多發(fā)傷的診斷與治療

多發(fā)傷的診斷與治療第1頁(yè)/共22頁(yè)明確幾個(gè)概念

多發(fā)傷：一種致傷因素，多個(gè)組織系統(tǒng)損傷。復(fù)合傷：二種致傷因素，單個(gè)或者多個(gè)組織系統(tǒng)的損傷。單部位傷：任何因素，單個(gè)組織系統(tǒng)的損傷。傳統(tǒng)創(chuàng)傷：?jiǎn)尾课粋?2345現(xiàn)代創(chuàng)傷：多發(fā)傷、復(fù)合傷。第2頁(yè)/共22頁(yè)致傷因素與受傷機(jī)理高能量傷現(xiàn)代傷以高能量損傷為主。如車禍，高樓墜落，火器，爆炸等，這些損傷能量高，威力大，常導(dǎo)致多個(gè)組織，部位嚴(yán)重的損傷。需要分析高能量損傷或低能量損傷。低能量傷傳統(tǒng)傷多為低能量損傷，如摔倒，切割，刺傷，棒擊等。由于這些傷能量不大，通常是造成單部位損傷。第3頁(yè)/共22頁(yè)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度

創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度主要與受傷因素和受傷機(jī)制有關(guān)。高能量創(chuàng)傷常常導(dǎo)致多發(fā)傷，損傷嚴(yán)重程度重，低能量創(chuàng)傷常以單發(fā)傷為主，損傷程度輕。在創(chuàng)傷救治中，當(dāng)病人發(fā)生高能量損傷，但臨床病情并不嚴(yán)重時(shí)，醫(yī)護(hù)人員更需要予以重視，可能潛在的傷情未查出或者未表現(xiàn)出來(lái)。沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生常常因此而發(fā)生醫(yī)療糾紛。第4頁(yè)/共22頁(yè)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度——高能量傷第5頁(yè)/共22頁(yè)

現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點(diǎn)傷因多，致傷機(jī)理：墮落，摔跌，撞擊，暴力，槍彈，爆炸，切割等。嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生率高，傷情重，死亡率高。創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)死亡原因：顱腦損傷，頸椎移位損傷，心臟和大血管破裂。并發(fā)癥多：常見的“死亡三角”為休克，低體溫和凝血功能障礙。診斷困難,易漏診。救治困難，救治順序存在矛盾多發(fā)傷涉及機(jī)體多個(gè)部位的損傷，且開放傷與閉合傷，明顯外傷與隱蔽外傷并存，在同一解剖部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時(shí)間急迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)受限，容易發(fā)生漏診。第6頁(yè)/共22頁(yè)漏診的主要原因（1）未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進(jìn)行；（2）?？漆t(yī)師滿足于本專科的診治，而未進(jìn)行進(jìn)一步系統(tǒng)檢查；（3）被一些表面創(chuàng)傷或易于察覺的傷情左右，而忽視了隱蔽和深在的甚至更嚴(yán)重的創(chuàng)傷；（4）未能正確運(yùn)用輔助檢查（5）某些癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯而未被重視；（6）特殊情況下：外傷昏迷，醉酒狀態(tài)第7頁(yè)/共22頁(yè)漏診的主要原因多發(fā)傷并顱腦損傷時(shí)，由于顱腦損傷外在癥狀較明顯，且臨床醫(yī)師多較重視，以及CT的普及，故漏診顱腦損傷的情況較少。反而是在患者有嚴(yán)重顱腦損傷且昏迷時(shí)，病情急，重，無(wú)法配合采集病史及體檢，此時(shí)極易漏診其他部位的損傷，如腹膜后臟器，如胰腺，或腹膜后血腫，還有空腔臟器的挫傷早期。第8頁(yè)/共22頁(yè)漏診的主要原因

胸部損傷時(shí)，血、氣胸及肋骨骨折較易發(fā)現(xiàn)，但易漏診胸腹聯(lián)合傷及心臟的損傷，如心肌挫傷或者心包積血等。脊柱，脊髓的損傷在患者昏迷狀態(tài)下，極易漏診。四肢骨關(guān)節(jié)傷并不危及生命，常被漏診。多發(fā)傷并顱腦損傷時(shí)，如漏診胸，腹，腹膜后三腔內(nèi)出血，往往失去搶救機(jī)會(huì)，應(yīng)引起臨床醫(yī)師注意。第9頁(yè)/共22頁(yè)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治思維模式的轉(zhuǎn)變思維模式轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的思維模式先診斷，后治療現(xiàn)代的思維模式優(yōu)先緊急評(píng)估病人的生命是否處于需要緊急處理的狀況？如有：先進(jìn)行緊急生命支持，然后診斷再救治。這是從事創(chuàng)傷救治工作或者急診醫(yī)生與其他科室醫(yī)生根本不同所在，這種思維模式尤其適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人。第10頁(yè)/共22頁(yè)緊急生命支持緊急生命評(píng)估現(xiàn)代思維模式氣通；呼吸；循環(huán)；神經(jīng)系統(tǒng)狀況；充分暴露暢通氣道；維持呼吸；穩(wěn)定循環(huán)；包扎固定。二、 嚴(yán)重創(chuàng)傷救治思維模式的轉(zhuǎn)變第11頁(yè)/共22頁(yè)緊急生命評(píng)估創(chuàng)傷救治人員接診傷員時(shí)應(yīng)首先迅速對(duì)傷員的生命狀況進(jìn)行評(píng)估緊急生命評(píng)估（院前、急診科）氣通判斷氣道是否通暢呼吸判斷呼吸是否正常循環(huán)觀測(cè)脈搏，血壓及外周循環(huán)神經(jīng)系統(tǒng)狀況迅速評(píng)估意識(shí)障礙程度，判斷有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)功能損害。充分暴露應(yīng)在不影響體溫過(guò)多的情況下，充分顯露身體各部，有助于搶救操作的實(shí)施以及傷情的判斷第12頁(yè)/共22頁(yè)緊急生命支持緊急生命支持暢通氣道維持呼吸穩(wěn)定循環(huán)包扎固定第13頁(yè)/共22頁(yè)緊急生命支持暢通氣道1迅速清除鼻、咽、口腔內(nèi)的血液或血凝塊，分泌物，嘔吐物、假牙以及其它異物等，對(duì)有活動(dòng)性出血或分泌物較多者應(yīng)連續(xù)吸氧。2氣道控制：解除舌后墜所致的阻塞，無(wú)呼吸道保護(hù)性反射者，可置口咽或鼻咽導(dǎo)管，必要時(shí)可行氣管插管。3氣道開放：通過(guò)上述處理仍不能有效改善通氣時(shí)，應(yīng)行環(huán)甲膜穿刺或行氣管切開等。第14頁(yè)/共22頁(yè)緊急生命支持解除呼吸功能障礙機(jī)械輔助或人工呼吸維持呼吸盡早給氧支持呼吸第15頁(yè)/共22頁(yè)緊急生命支持——維持呼吸封閉胸部開放性創(chuàng)口嚴(yán)重張力性氣胸時(shí)，穿刺排氣減壓固定軟化胸壁胸腔閉氣引流：嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷，應(yīng)及時(shí)行胸腔閉式引流。心包穿刺抽血：明確心包填塞后立即行心包穿刺解除呼吸功能障礙第16頁(yè)/共22頁(yè)穩(wěn)定循環(huán)

迅速建立有效靜脈輸液通道，通道部位最好是上肢靜脈或頸外靜脈，尤其是腹部以下的創(chuàng)傷應(yīng)避免用下肢靜脈部位。輸液種類和比例：輸液種類應(yīng)晶體液與膠體液互補(bǔ)兼顧；宜先膠體液后晶體液。

擴(kuò)容補(bǔ)液控制出血外出血：多采用局部填塞壓迫或加壓包扎，止血帶法往往用于四肢大血管破裂，能有效地制止出血。內(nèi)出血：多數(shù)需要確定手術(shù)止血，院前措施主要是輸液，擴(kuò)容等，同時(shí)避免過(guò)多檢查或轉(zhuǎn)運(yùn)，盡可能縮短傷后至手術(shù)止血時(shí)間。第17頁(yè)/共22頁(yè)包扎固定

凡疑有頸椎損傷，頸椎骨折或伴有高位截癱傷員，應(yīng)采用頸部固定器材或替代物限制其活動(dòng)。第18頁(yè)/共22頁(yè)小結(jié)

對(duì)于多發(fā)傷患者，在簡(jiǎn)明扼要了解名師基礎(chǔ)上，盡可能做到早期，全面，明確的系統(tǒng)檢查，但各項(xiàng)檢查均應(yīng)在不影響搶救生命的原則下進(jìn)行。1、應(yīng)認(rèn)識(shí)到創(chuàng)傷的多系統(tǒng)性，整體性，尤其是多發(fā)傷或復(fù)合傷。2、 深部或遲發(fā)型損傷，傷后初期表現(xiàn)可不明顯，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，或重新判斷與評(píng)估。3、 血壓下降、心率加快常提示有嚴(yán)重的出血；當(dāng)患者有血壓上升、心率減慢的趨勢(shì)時(shí)多顯示有顱內(nèi)壓增高存在。如兩者損傷并重時(shí)，卻為它們綜合性表現(xiàn)，甚至短期內(nèi)可惡明顯改變。4、 嚴(yán)重休克也能引起一定程度的意識(shí)障礙，合并有顱腦損傷時(shí)，傷員常缺乏正確主訴，GCS分值≤8，是嚴(yán)重顱腦損害的標(biāo)志。第19頁(yè)/共22頁(yè)小結(jié)5、 對(duì)意識(shí)尚清醒的顱腦傷患者，除注意瞳孔大小，對(duì)光反射頸項(xiàng)以及GCS評(píng)分等檢查外，尤其應(yīng)注意肢體運(yùn)動(dòng)及反射檢查，常能及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱蔽性的顱內(nèi)血腫。6、 傷員自訴或觸診頸椎疼痛，以及意識(shí)不清者有鎖骨以上區(qū)域損傷，均勻高度懷疑頸椎損傷，在未明顯排除骨折和脫位之前，應(yīng)限制其活動(dòng)或固定。7、 肺挫傷在傷后初期，x線平片常無(wú)明顯改變，重復(fù)胸片檢查時(shí)必要的，凡胸部（尤其是胸前區(qū)）鈍性傷后出現(xiàn)不可解釋的低血壓，均應(yīng)考慮心肌挫傷可能。8、 嚴(yán)重意識(shí)障礙或昏迷的傷員合并