婦產(chǎn)科常見疾病-張燕妊娠病理

婦產(chǎn)科常見疾病——張燕妊娠病理第1頁/共101頁妊娠晚期出血多胎妊娠羊水異常胎兒發(fā)育異常死胎胎兒窘迫胎膜早破第2頁/共101頁妊娠晚期出血胎盤早剝前置胎盤第3頁/共101頁胎盤早剝

妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離稱胎盤早剝第4頁/共101頁前言妊娠晚期嚴重并發(fā)癥起病急發(fā)展快處理不當(dāng)可危及母兒生命發(fā)病率：國外1%—2%，國內(nèi)0.46%—2.1%第5頁/共101頁一、病因1、孕婦血管病變:如重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變2、機械性因素：如外傷、臍帶過短(＜30cm)或因臍帶繞頸繞體等相對過短、羊膜腔穿刺3、宮腔內(nèi)壓力驟減：如雙胎、羊水過多4、子宮靜脈壓突然升高：仰臥位低血壓靜脈壓升高胎盤后血腫胎盤早剝高危因素：吸煙、可卡因濫用、孕婦代謝障礙、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤第6頁/共101頁二、病理主要病理變化：底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤從附著處分離。分為顯性、隱性及混合性第7頁/共101頁病理類型

顯性剝離

底蛻膜繼續(xù)出血，形成胎盤后血腫，胎盤剝離面隨之?dāng)U大，血液沖開胎盤邊緣沿胎膜與宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出。第8頁/共101頁病理類型

隱性剝離

胎盤邊緣仍附著于子宮壁或胎先露固定于骨盆入口，血液積聚于胎盤與子宮壁之間。第9頁/共101頁病理類型

混合性出血當(dāng)隱性出血達到一定程度時，血液終會沖開胎盤邊緣及胎膜而外流或偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成為血性羊水。

第10頁/共101頁子宮胎盤卒中

胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，隨著胎盤后血腫壓力的增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫藍色瘀斑，稱子宮胎盤卒中，又稱庫弗萊爾子宮。子宮肌層由于血液浸潤，收縮力減弱，造成產(chǎn)后出血。第11頁/共101頁胎盤早剝與DIC

剝離的胎盤絨毛和蛻膜釋放大量組織凝血活酶，進入母血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC，微血栓形成，造成臟器損害。繼續(xù)發(fā)展，促凝物不斷進入母血，激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP,引起繼發(fā)纖溶亢進。第12頁/共101頁三、臨床表現(xiàn)及分類：分3度

Ⅰ度：剝離面小，腹痛無或輕、貧血體征不明顯、子宮軟、胎位清、胎心好、胎盤母體面有凝血塊及壓跡。第13頁/共101頁三、臨床表現(xiàn)及分類：分3度

Ⅱ度：剝離面1/3左右，主要癥狀是突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰痛或腰背痛，腹痛程度與胎盤后積血成正比，陰道流血無或少，且貧血程度與流血量不符。子宮大、壓痛明顯、宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。第14頁/共101頁三、臨床表現(xiàn)及分類：分3度

Ⅲ度：剝離面超過1/2左右，臨床表現(xiàn)加重，可有休克癥狀（惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細數(shù)、血壓下降等）。子宮硬如板狀，宮縮間歇時子宮不能松馳，胎位不清，胎心消失。若患者無凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙者屬Ⅲb。第15頁/共101頁四、輔助檢查B超：胎盤與宮壁之間液性低回聲區(qū)，胎盤異常增厚或邊緣“圓形”裂開。胎兒宮內(nèi)狀況：胎心、胎動等?；灒?/p>

血常規(guī)、凝血系列、Ⅱ度及Ⅲ度患者檢測腎功能及二氧化碳結(jié)合力，必要時查DIC系列。第16頁/共101頁五、診斷與鑒別診斷根據(jù)病史、癥狀、體征、實驗室檢查診斷。Ⅰ度：與前置胎盤鑒別，B超可鑒別。Ⅱ度和Ⅲ度：與先兆子宮破裂鑒別。第17頁/共101頁六、并發(fā)癥1、DIC和凝血機制障礙：皮膚、粘膜及注射部位出血，子宮出血不凝或凝血塊較軟，甚至發(fā)生血、咯血及嘔血。伴死胎時更易發(fā)生。2、產(chǎn)后出血：子宮胎盤卒中和DIC時更易發(fā)生。3、急性腎功衰：胎盤早剝多伴發(fā)妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病，并發(fā)

DIC、產(chǎn)后出血時更易發(fā)生。4、羊水栓塞：胎盤早剝時羊水可經(jīng)剝離面開放的子宮血管進入母血循環(huán)。第18頁/共101頁七、對母兒影響母：剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均增高兒：胎兒急性缺氧新生兒窒息率、早產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒死亡率均增高。第19頁/共101頁八、治療1、糾正休克：開放靜脈通道、迅速補充血容量、改善血循環(huán)。最好輸新鮮血。應(yīng)使HCT提到0.3以上，尿量＞30ml/h。2、及時終止妊娠：根據(jù)孕婦病情、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進展及胎產(chǎn)式等決定分娩方式。一旦確診重型胎盤早剝應(yīng)及時終止妊娠。

第20頁/共101頁（1）陰道分娩以外出血為主，Ⅰ度患者一般情況良好，宮口已擴張，估計短時間內(nèi)能經(jīng)陰道分娩。注意觀察：心率、血壓、宮底高度、陰道流血量、胎兒狀況，病情加重或胎兒窘迫時剖宮產(chǎn)。一旦發(fā)現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，硬性剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。第21頁/共101頁（2）剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥：Ⅱ度：初產(chǎn)婦、不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者。Ⅰ度：胎兒窘迫者。

Ⅲ度：病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者。人工破膜后無進展者注意：剖宮產(chǎn)時積極促進子宮收縮，必要時行子宮次全切。第22頁/共101頁第23頁/共101頁前置胎盤

妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤第24頁/共101頁一、病因1、子宮內(nèi)膜病變或損傷：多次刮宮、分娩、子宮手術(shù)史等。2、胎盤面積過大：多胎3、胎盤異常：副胎盤位于子宮下段接近宮頸內(nèi)口；膜狀胎盤4、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩第25頁/共101頁二、分類根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系分為3類1、完全性：胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口，又稱中央性前置胎盤。2、部分性：胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。3、邊緣性：胎盤邊緣到達宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口。第26頁/共101頁三、臨床表現(xiàn)1、癥狀：妊晚期或臨產(chǎn)后無誘因、無痛性、反復(fù)的陰道流血。出血早晚、出血多少與類型有關(guān)中央型：出血早（28周左右）、出血多（嚴重時休克）。邊緣型：出血晚（妊娠晚期或臨產(chǎn)后）、出血少。部分型：界于二者之間。第27頁/共101頁三、臨床表現(xiàn)2、體征與出血量密切相關(guān)一般情況與出血量有關(guān)，出血多時可有休克表現(xiàn)（大出血時，面色蒼白、脈搏細數(shù)、血壓下降）。腹部檢查：子宮軟、無壓痛，大小與孕周相符，先露部高浮易發(fā)胎位異常；胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)。第28頁/共101頁四、診斷1、病史：宮腔操作史、吸煙、多胎及高齡孕婦。2、輔助檢查：B超查胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，如妊娠中期B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷前置胎盤，而應(yīng)稱胎盤前置狀態(tài)。3、產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜：陳舊血塊附著，或胎膜破口距胎盤邊緣距離＜7cm。第29頁/共101頁五、鑒別診斷

輕型胎盤早剝、臍帶帆狀附著、前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸病變

第30頁/共101頁六、對母兒影響

1、產(chǎn)后出血：下段薄、收縮差、胎盤不完全剝離。2、植入性胎盤：蛻膜發(fā)育不良、絨毛植入肌層，胎盤剝離不全，產(chǎn)時、后出血。3、產(chǎn)褥感染4、早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡第31頁/共101頁七、處理原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血、預(yù)防感染。根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等綜合作出決定。第32頁/共101頁1、期待療法適用于妊娠＜34w，胎兒體重＜2000g、胎兒存活、陰道流血不多、一般情況良好的孕婦。左側(cè)臥位、間斷吸氧、抑制宮縮、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、嚴密觀察、禁做肛查、監(jiān)測胎心、不足34w促胎肺成熟，至36w結(jié)束分娩。第33頁/共101頁2、終止妊娠指征：反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克者；孕36w以上者；胎肺成熟者；未達36w，出現(xiàn)胎兒窘迫者或胎心異常；方式：剖宮產(chǎn)經(jīng)陰道分娩第34頁/共101頁剖宮產(chǎn)指征：中央型前置胎盤：大量出血；

部分型和邊緣型前置胎盤：出血較多，先露高浮，短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩；胎心異常。前置胎盤第35頁/共101頁剖宮產(chǎn)注意事項：術(shù)前準(zhǔn)備：糾正貧血，預(yù)防感染，備血、防感染、作好處理產(chǎn)后出血及搶救新生兒準(zhǔn)備術(shù)中：切口避開胎盤、促進子宮收縮、必要時結(jié)扎子宮A、髂內(nèi)A、切除子宮。第36頁/共101頁陰道分娩適應(yīng)癥：出血不多、邊緣性前置胎盤、枕先露、估計短時間內(nèi)能經(jīng)陰道分娩者。有產(chǎn)科指征或出血增多時剖宮產(chǎn)。人工破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩進展不順利者，應(yīng)立即改為剖宮產(chǎn)。第37頁/共101頁3、緊急情況下的轉(zhuǎn)運

患者大量陰道流血而當(dāng)?shù)貨]有條件處理，先輸血輸液，在消毒條件下用無菌紗布進行陰道填塞、腹部加壓包扎以暫時壓迫止血，迅速護送到上級醫(yī)院治療。第38頁/共101頁多胎妊娠一次妊娠同時有兩個或兩個以上胎兒時成為多胎妊娠，屬高危妊娠，臨床上應(yīng)予重視。發(fā)生率升高的原因：促排卵藥的應(yīng)用，輔助生殖技術(shù)的開展主要討論雙胎妊娠第39頁/共101頁一、定義、分類一次妊娠同時有兩個胎兒時稱雙胎妊娠。雙卵雙胎單卵雙胎分為第40頁/共101頁雙卵雙胎由兩個卵子分別受精形成的雙胎妊娠稱雙卵雙胎，約占雙胎妊娠的2/3。雙卵雙胎的兩個胎兒基因不同，故胎兒性別、血型可以相同也可以不同。形成兩個獨立的胎盤和胎囊。兩個胎囊之間的中隔由兩層羊膜及兩層絨毛膜組成。第41頁/共101頁單卵雙胎由一個受精卵分裂而成的雙胎妊娠稱單卵雙胎，約占雙胎妊娠的1/3。其發(fā)生不受種族、遺傳、年齡或胎次影響，也與促排卵藥物的應(yīng)用無關(guān)。兩胎兒的基因相同，因此性別相同，容貌極相似。第42頁/共101頁二、診斷病史及臨床表現(xiàn)家族有雙胎妊娠史，妊娠前接受過促排卵藥物治療或接受體外受精多個胚胎移植早孕反應(yīng)重，孕中期體重增加過快及妊晚期出現(xiàn)壓迫癥狀病史。產(chǎn)前檢查輔助檢查第43頁/共101頁產(chǎn)前檢查子宮比相同周數(shù)的單胎妊娠明顯增大；妊娠晚期可觸及多個小肢體和兩個胎頭，或發(fā)現(xiàn)胎頭較小，與子宮大小不成比例；在不同部位聽到兩個頻率不同的胎心音，胎心率相差10次或以上，在兩個胎心音之間為無音區(qū)。第44頁/共101頁輔助檢查B型超聲檢查：最早在妊娠6見到兩個妊娠囊，孕9周時見兩個原始心血管搏動，孕13周后可顯示兩個胎頭光環(huán)及各自的脊柱、軀干及四肢，對中晚期雙胎診斷準(zhǔn)確率達100%；多普勒胎心儀：妊娠12周后可聽到兩個頻率同的胎心音。第45頁/共101頁三、鑒別診斷雙胎妊娠應(yīng)與下列疾病相鑒別：單胎合并羊水過多巨大胎兒妊娠合并子宮肌瘤卵巢腫瘤第46頁/共101頁四、并發(fā)癥1、孕婦并發(fā)癥：妊娠期高血壓疾病：雙胎妊娠最重要的并發(fā)癥，發(fā)生早，易發(fā)生子癇貧血：與鐵及葉酸缺乏有關(guān)胎膜早破：子宮膨大，壓力高胎盤早剝及前置胎盤：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥宮縮乏力胎位異常產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染第47頁/共101頁2、圍生兒并發(fā)癥早產(chǎn)：因胎膜早破、宮內(nèi)壓力過高及嚴重母兒并發(fā)癥胎兒生長受限：多胎妊娠最常見的并發(fā)癥胎位異常雙胎輸血綜合征：是雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎妊娠的嚴重并發(fā)癥。兩胎兒體重相差≥20﹪，血紅蛋白相差＞50g/L，提示雙胎輸血綜合征臍帶脫垂胎頭交鎖及胎頭碰撞：前者發(fā)生于第一胎兒為臀先露，第二胎兒為頭先露；后者發(fā)生于兩個胎兒均為頭先露，同時入盆胎兒畸形第48頁/共101頁五、處理妊娠期定期行產(chǎn)前檢查，爭取及早確診雙胎妊娠。增加營養(yǎng)，補充鐵劑、鈣劑，預(yù)防貧血和妊高征。妊娠30周后多臥床休息，減少早產(chǎn)發(fā)生率和圍生兒死亡率。若確診為聯(lián)體兒，妊娠26周前行引產(chǎn)術(shù)，26周后一般需剖宮取胎若發(fā)現(xiàn)雙胎輸血綜合征可在胎兒鏡引導(dǎo)下激光堵塞胎盤吻合血管接下頁第49頁/共101頁妊娠期雙胎中一個胎兒死亡的處理：早期死亡死亡能被吸收或變?yōu)榧垬犹嚎刹惶幚?；孕晚期死亡能釋放凝血活酶引起DIC，為保證另一活胎繼續(xù)妊娠必要時可用小劑量肝素產(chǎn)兆若發(fā)生在34周以前應(yīng)給予宮縮抑制劑引產(chǎn)指征：合并急性羊水過多，有壓迫癥狀；胎兒畸形；孕婦患嚴重并發(fā)癥；預(yù)產(chǎn)期已到尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退第50頁/共101頁分娩期多能經(jīng)陰道分娩。嚴密觀察產(chǎn)程進展及胎心率。發(fā)生宮縮乏力或產(chǎn)程延長，可用催產(chǎn)素靜脈滴注加強宮縮。第一胎兒娩出后，應(yīng)立即夾緊胎盤側(cè)臍帶，以防第二胎兒失血；立即行陰道檢查，查明第二胎兒先露部，保持縱產(chǎn)式。聽胎心無異常等待自然分娩，盡早發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂和胎盤早剝，20分鐘左右第二胎兒順利娩出。為預(yù)防產(chǎn)后出血，應(yīng)在第二胎兒前肩娩出時，靜注麥角新堿0.2mg及肌注催產(chǎn)素10U。第二個胎兒娩出后，腹部應(yīng)置沙袋以防腹壓驟降引起休克。剖宮產(chǎn)指征：異常胎先露；臍帶脫垂，前置胎盤，先兆子癇，子癇，胎膜早破，繼發(fā)宮縮乏力，經(jīng)處理無效；先兆子宮破裂或?qū)m頸痙攣；胎兒窘迫短時間不能經(jīng)陰道分娩者第51頁/共101頁羊水異常羊水過多羊水過少第52頁/共101頁

羊水過多一、定義：在妊娠期間羊水量＞2000ml二、可能病因三、急性及慢性的臨床特點四、輔助檢查五、處理第53頁/共101頁二、可能病因孕婦患?。喝缣悄虿?、ABO或Rh血型不合、妊娠高血壓疾病、急性肝炎、孕婦嚴重貧血胎兒畸形：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)畸形最常見；多胎妊娠及巨大兒：以單卵雙胎居多；胎盤、臍帶病變：如巨大胎盤、胎盤絨毛血管瘤、臍帶帆狀附著；特發(fā)性羊水過多：其原因不明。第54頁/共101頁三、臨床特點急性羊水過多慢性羊水過多第55頁/共101頁急性羊水過多

較少見，多發(fā)生在妊娠20—24周，數(shù)日內(nèi)子宮迅速增大，似妊娠足月或雙胎妊娠大小，橫膈上抬，出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，甚至出現(xiàn)紫紺，孕婦表情痛苦，腹部張力過大感到疼痛，出現(xiàn)下肢及外陰部浮腫及靜脈曲張。第56頁/共101頁慢性羊水過多較多見，多發(fā)生在妊娠晚期，羊水逐漸增多，孕婦能適應(yīng)，見腹部膨隆大于妊娠月份，腹壁皮膚發(fā)亮、變薄，觸診皮膚張力大，胎位不清，胎心遙遠或聽不到。易并發(fā)：妊高征、胎位異常、早產(chǎn)，破膜后可引起胎盤早剝。第57頁/共101頁四、輔助檢查B型超聲檢查：是羊水過多的重要檢查方法最大羊水暗區(qū)垂直深度＞7cm或羊水指數(shù)法＞18cm為羊水過多。羊膜囊造影：了解胎兒有無消化道畸形AFP測定：神經(jīng)管缺損胎兒畸形易合并羊水過多，羊水AFP值超過同期正常妊娠平均值3個標(biāo)準(zhǔn)差以上；母血AFP值超過同期正常妊娠平均值2個標(biāo)準(zhǔn)差以上，有助于臨床診斷。第58頁/共101頁五、處理處理主要取決于胎兒有無畸形和孕婦癥狀的嚴重程度。孕婦自覺癥狀嚴重且無法忍受時應(yīng)當(dāng)治療羊水過多合并胎兒畸形，處理原則為及時終止妊娠。羊水過多合并正常胎兒，應(yīng)根據(jù)羊水過多的程度與胎齡決定處理方法。第59頁/共101頁羊水過多合并正常胎兒的處理癥狀輕時注意臥床休息、低鹽飲食，酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。癥狀嚴重孕婦無法忍受（胎齡不足37周）者應(yīng)穿刺放羊水一次放羊水量不超過1500ml，以孕婦癥狀緩解為度。應(yīng)在B型超聲監(jiān)測下進行，防止損傷胎盤及胎兒。放羊水時應(yīng)從腹部固定胎兒為縱產(chǎn)式前列腺素抑制劑消炎痛治療2.0—2.2mg/(kg·d)，用藥1—4周，羊水再次增加可重復(fù)應(yīng)用。妊娠已近37周，胎兒已成熟，行人工破膜終止妊娠。第60頁/共101頁羊水過少一、定義：羊水過少可發(fā)生于妊娠各期，以妊娠晚期多見，妊娠晚期羊水量＜300ml二、可能病因三、診斷要點四、處理原則第61頁/共101頁二、可能病因胎兒畸形：以泌尿系畸形為主如胎兒先天腎缺如、腎發(fā)育不全、輸尿管或尿道狹窄或梗阻致尿少或無尿胎盤功能異常過期妊娠、胎兒生長受限、妊娠期高血壓疾病及胎盤退行性變等羊膜病變母親因素：孕婦脫水、服用某些藥物，如利尿藥、布洛芬及卡托普利等第62頁/共101頁三、診斷要點臨床表現(xiàn)B型超聲檢查羊水直接測量破膜時羊水＜300ml為羊水過少，其性質(zhì)粘稠、混濁、暗綠色胎心監(jiān)測：宮縮時出現(xiàn)胎心的晚期減速第63頁/共101頁臨床表現(xiàn)胎動時感腹痛，檢查腹圍、宮高較同期妊娠小，輕微刺激易引起宮縮。臨產(chǎn)后陣痛劇烈，宮縮多不協(xié)調(diào)，宮口擴張緩慢，產(chǎn)程延長。胎兒臀先露多見易發(fā)生胎兒窘迫與新生兒窒息，增加圍生兒死亡率。第64頁/共101頁B型超聲檢查最大羊水平面：≤2cm為羊水過少；≤1cm為嚴重羊水過少。羊水指數(shù)法：≤8.0cm為羊水過少臨界值；≤5.0cm為羊水過少絕對值。第65頁/共101頁四、處理原則妊娠足月，應(yīng)盡快行人工破膜觀察羊水的情況，若羊水少且粘稠，有嚴重的胎糞污染，同時出現(xiàn)其他胎兒窘迫的表現(xiàn)，估計短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩，在除外胎兒畸形后，應(yīng)剖宮產(chǎn)，比陰道分娩明顯降低圍生兒死亡率。羊膜腔輸液治療妊娠中晚期羊水過少有效。羊膜腔輸液可解除臍帶受壓，使胎心率變異減速率、胎糞排出率以及剖宮產(chǎn)率降低，提高新生兒成活率。第66頁/共101頁胎兒發(fā)育異常胎兒生長受限(FGR)胎兒先天畸形第67頁/共101頁胎兒生長受限胎兒生長受限（FGR）是指孕37周后，胎兒出生體重小于2500g；或低于同孕齡平均體重的兩個標(biāo)準(zhǔn)差；或低于同孕齡正常體重的第10百份位數(shù)；是圍生期重要并發(fā)癥。第68頁/共101頁一、病因孕婦因素：最常見胎兒因素：生長激素、胰島素樣生長因子、瘦素等在臍帶血中水平下降；胎兒基因或染色體異常。胎盤因素：胎盤的各種病變。臍帶因素：臍帶過長，臍帶過細，臍帶扭轉(zhuǎn)、打結(jié)等。第69頁/共101頁二、分類及臨床表現(xiàn)內(nèi)因性均稱型FGR屬于原發(fā)性胎兒生長受限其病因包括基因或染色體異常、病毒感染、接觸放射性物質(zhì)及其它有毒物質(zhì)特點：體重、身長、頭徑相稱，但均小于改孕齡正常值胎兒無缺氧表現(xiàn)胎兒出生缺陷發(fā)生率高，圍生兒病死率高，預(yù)后不良產(chǎn)后新生兒多有腦神經(jīng)發(fā)育障礙，伴小兒智力障礙第70頁/共101頁外因性不均稱型FGR屬于繼發(fā)性生長發(fā)育不良孕晚期才受到有害因素的影響特點：新生兒發(fā)育不均稱，身長、頭徑與孕齡相符，而體重偏低胎兒常有宮內(nèi)慢性缺氧及代謝障礙，以肝臟為著；新生兒腦神經(jīng)受損新生兒在出生以后軀體發(fā)育正常，易發(fā)生低血糖外因性均稱型FGR為上述兩型的混合型多系缺乏重要生長因素或受有害藥物的影響所致特點：新生兒身長體重頭徑均小于該孕齡正常值，外表有營養(yǎng)不良的表現(xiàn)器官體積均縮小，肝脾嚴重受累，腦細胞數(shù)也明顯減少新生兒的生長于智力發(fā)育常常也受到影響第71頁/共101頁三、診斷病史：有引起FGR的高危因素，診斷FGR是確定胎齡必須準(zhǔn)確臨床指標(biāo)：宮高、腹圍連續(xù)三周測量均在第10百分位數(shù)以下胎兒發(fā)育指數(shù)=宮高－3×（月份+1），指數(shù)小于–3孕晚期孕婦體重增長停滯或增長緩慢第72頁/共101頁輔助檢查B超測量:(1)測頭圍與腹圍的比值（HC/AC）小于正常同孕周平均值的第10個百分位數(shù)(2)BPD于妊娠晚期每周增長小于1.7mm(3)出現(xiàn)羊水過少、胎盤老化的聲像圖(4)臍帶血S/D比值升高(5)BPS可協(xié)助診斷化驗檢查胎心監(jiān)護

第73頁/共101頁四、治療原則：治療越早效果越好，早于孕32周開始療效佳，孕36周后療效差終止妊娠指征：治療后FGR毫無改善，電子胎心監(jiān)護反應(yīng)差，胎兒生物物理評分4-6分，應(yīng)盡快終止妊娠；有胎兒宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)，胎盤提前老化，胎兒停止生長3周以上；在治療中妊娠和病癥，并發(fā)癥病情加重，妊娠繼續(xù)將危害母嬰健康或生命者，應(yīng)盡快終止妊娠；胎兒未足月，應(yīng)當(dāng)積極促胎肺成熟后在終止妊娠。第74頁/共101頁繼續(xù)妊娠指征：宮內(nèi)監(jiān)護情況良好；胎盤功能正常；妊娠未足月，孕婦無合并癥及并發(fā)癥分娩方式選擇：FGR的胎兒對缺氧的耐受力差，胎兒胎盤儲備不足，難以耐受分娩過程中子宮收縮時的缺氧狀態(tài)，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征第75頁/共101頁胎兒先天畸形胎兒先天畸形是出生缺陷的一種，指胎兒在宮內(nèi)發(fā)生的結(jié)構(gòu)異常發(fā)生原因主要為：遺傳、環(huán)境、食品、藥物及母兒血型不和等其缺陷的發(fā)生順序為：無腦兒、腦積水、開放性脊柱裂、腦脊膜膨出、腭裂、先天性心臟病、21三體綜合征、腹裂、腦膨出。第76頁/共101頁死胎死胎：妊娠20周后的胎兒在子宮內(nèi)死亡。死產(chǎn)：胎兒在分娩過程中死亡，是死胎的一種。第77頁/共101頁一、常見原因胎盤及臍帶因素如前置胎盤、胎盤早剝、臍帶脫垂。胎兒因素如畸胎、多胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。孕婦因素如妊娠高血壓疾病、過期妊娠、糖尿病、慢性腎炎、子宮破裂等。多為胎兒缺氧：第78頁/共101頁二、臨床表現(xiàn)死胎在宮腔內(nèi)停留過久，能引起母體凝血功能障礙。胎兒死亡后約80%在2-3周內(nèi)自然娩出，若死亡后3周胎兒仍未排出可引起DIC，胎死宮內(nèi)4周以上DIC發(fā)生機會明顯增多，可引起分娩時的嚴重出血。第79頁/共101頁三、診斷依據(jù)根據(jù)自覺胎動停止，檢查胎心消失，子宮大小與停經(jīng)月份不符，考慮為死胎。B型超聲見胎心胎動消失是診斷死胎的可靠證據(jù)。第80頁/共101頁四、處理原則一經(jīng)確診，應(yīng)盡早引產(chǎn)：向羊膜腔內(nèi)注入利凡諾引產(chǎn)或前列腺素E2引產(chǎn)。宮頸成熟也可用催產(chǎn)素靜滴法引產(chǎn)。胎兒死亡4周未排出者：應(yīng)檢查凝血功能。使纖維蛋白原和血小板恢復(fù)到有效止血水平再引產(chǎn)，備新鮮血，注意預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。第81頁/共101頁胎兒窘迫胎兒在宮內(nèi)缺氧和酸中毒危及健康和生命的綜合癥狀稱胎兒窘迫。急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期；慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期，慢性胎兒窘迫在臨產(chǎn)后往往表現(xiàn)為急性胎兒窘迫。第82頁/共101頁二、病因1、母體血氧含量不足：妊娠合并各種嚴重的心肺疾患；急性失血及重度貧血；各種原因引起的休克與急性感染發(fā)熱；子宮胎盤血管硬化、狹窄、梗死；孕婦應(yīng)用麻醉藥及鎮(zhèn)靜劑過量；縮宮素使用不當(dāng)；產(chǎn)程延長；胎膜早破；產(chǎn)婦精神過度緊張；長時間仰臥位低血壓2、母胎間血氧運輸及交換障礙：胎盤功能低下；臍帶異常3、胎兒自身因素：胎兒嚴重的心血管疾??；呼吸系統(tǒng)疾病；胎兒畸形；母兒血型不合；胎兒功能感染；顱內(nèi)出血；顱腦損傷第83頁/共101頁三、臨床表現(xiàn)及診斷慢性胎兒窘迫急性胎兒窘迫第84頁/共101頁慢性胎兒窘迫的診斷主要發(fā)生在妊娠末期，母體合并癥和并發(fā)癥引起胎盤功能減退是主要原因。臨床多無明顯體征。胎兒長時間慢性缺氧可致宮內(nèi)發(fā)育遲緩。輔助檢查協(xié)助確診。第85頁/共101頁胎盤功能低下24h尿E3在10mg以下；尿E/C比值小于10；胎盤催乳素小于4mg/L胎心監(jiān)護異常NST無反應(yīng)型；在無胎動與宮縮時，胎心率大于180bmp或小于120bmp，持續(xù)10分鐘以上；基線變異頻率小于5bmp；OCT可見頻繁重度變異減速或晚期減速胎動計數(shù)胎動小于10次/12小時為胎動減少，臨床上常見胎動減少24小時后胎動消失，應(yīng)予警惕。胎動過頻或胎動減少均為胎兒缺氧征象第86頁/共101頁急性胎兒窘迫的診斷主要發(fā)生在分娩期，多因臍帶因素、前置胎盤、胎盤早剝、宮縮強且持續(xù)時間長及產(chǎn)婦低血壓、休克引起。胎心率變化羊水胎糞污染胎動：胎動過頻轉(zhuǎn)弱及次數(shù)減少消失酸中毒第87頁/共101頁胎心率變化胎心率是了解急性胎兒的重要標(biāo)志：胎心率>160次/分，尤其是>180次/分，為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)。胎心率<120次/分，尤其是<100次/分，為胎兒危險征。出現(xiàn)胎心晚期減速，重度變異減速或基線變異小于5bmp，均表示胎兒窘迫。第88頁/共101頁羊水胎糞污染羊水污染程度與糞便排出時間及量有關(guān)羊水污染根據(jù)程度不同，可分為三度：Ⅰ度：淺綠色，常見胎兒慢性缺氧。Ⅱ度：深綠色或黃綠色，提示胎兒急性缺氧

Ⅲ度：棕黃色，稠厚，提示胎兒缺氧嚴重第89頁/共101頁酸中毒破膜后，進行胎兒頭皮血血