第七篇 第九章課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥

1.掌握甲狀腺激素過(guò)多時(shí)的病理生理改變，甲亢的病因分類(lèi)和發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)（包括特殊臨床表現(xiàn)）、診斷和鑒別診斷、藥物治療原則掌握甲狀腺危象的診斷和處理原則2.熟悉浸潤(rùn)性突眼的治療3.了解本病放射碘治療和外科手術(shù)治療的適應(yīng)證、并發(fā)癥講授目的和要求當(dāng)前1頁(yè)，總共104頁(yè)。概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容當(dāng)前2頁(yè)，總共104頁(yè)。概述

甲亢(hyperthyroidism)

廣義上是指多種原因引起甲狀腺合成和/或釋放過(guò)多的甲狀腺激素（thyroidhormone,TH）,而導(dǎo)致的以高代謝為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，其中以自身免疫紊亂所導(dǎo)致的彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)、即Graves?。℅D)最為常見(jiàn)我國(guó)報(bào)告的患病率1.2%，女性顯著高發(fā)，女：男=4~6：1當(dāng)前3頁(yè)，總共104頁(yè)。正常甲狀腺解剖示意圖甲狀腺氣管

甲狀腺的位置,甲狀旁腺附著在甲狀腺的背面甲狀軟骨當(dāng)前4頁(yè)，總共104頁(yè)。當(dāng)前5頁(yè)，總共104頁(yè)。當(dāng)前6頁(yè)，總共104頁(yè)。

甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis):組織暴露于過(guò)多的甲狀腺激素條件下產(chǎn)生的高代謝綜合征

機(jī)制：甲狀腺合成、分泌的甲狀腺激素過(guò)多(甲亢),或甲狀腺因破壞而單純釋放甲狀腺激素過(guò)多(甲狀腺炎)或其他原因(如異位甲狀腺組織的功能亢進(jìn)或外源性甲狀腺素的使用等)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism):狹義上指甲狀腺本身合成并分泌過(guò)多的甲狀腺激素,釋放到血液,產(chǎn)生甲狀腺毒癥當(dāng)前7頁(yè)，總共104頁(yè)。甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。其中由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥稱(chēng)為甲狀腺功能亢進(jìn)（hyperthyroidism）；由于甲狀腺腺泡被炎癥（例如亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）破壞，泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素過(guò)量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥稱(chēng)為破壞性甲狀腺毒癥（destructivethyrotoxicosis）。當(dāng)前8頁(yè)，總共104頁(yè)。甲狀腺毒癥病因一、甲狀腺性甲亢

1.彌漫性毒性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter,Gravesdisease,Basedowdisease）

2.橋本甲狀腺毒癥(Hashitoxicosis)3.新生兒甲亢(neonatalhyperthyroidism)4.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫(toxicmultinodulargoiter)5.甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease,toxicadenoma）

6.濾泡狀甲狀腺癌(Follicularthyroidcancer)7.碘甲亢（IIH）

8.HCG相關(guān)甲亢(絨毛膜癌、葡萄胎)9.垂體性甲亢(腺瘤或TSH細(xì)胞增生,甲狀腺吸碘131率升高）當(dāng)前9頁(yè)，總共104頁(yè)。二、非甲狀腺功能亢進(jìn)型

1.亞急性肉芽腫性甲狀腺炎

2.亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

3.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎癥

4.產(chǎn)后甲狀腺炎

5.外源甲狀腺激素替代

6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生(如卵巢畸胎瘤含異位甲狀腺組織,

吸碘率降低）在各種原因引起的甲亢中以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（Gravesdisease）最常見(jiàn)。占甲亢的80%～95%當(dāng)前10頁(yè)，總共104頁(yè)。Graves病—古老的疾病年代出處摘要1786年P(guān)arry,C.H.,Vol.II,Page111.London,1825.CollectionsfromtheUnpublishedMedicalWritingsofthelateCalebHillierParry.該引用文獻(xiàn)是Parry的兒子于1825年整理父親的病例記錄。Parry首次描述突眼性甲狀腺腫1824-1825年GravesRJ:

ClinicallecturesdeliveredattheMeathHospitalduringthesession1834–1835.LectureXII.Newlyobservedaffectionofthethyroid.LondonMedSurg1835;7:515–523.首次詳細(xì)描述三例女性甲狀腺腫和心悸.1835年發(fā)表于Meath醫(yī)院1834-1835年會(huì)的匯編資料。正式發(fā)表，并以Graves命名1840年VereckeiI.KarlAdolfvonBasedow(1799-1854).OrvHetil.1980Apr20;121(16):964-6..MengW.CarlAdolphvonBasedow--onthe200thanniversaryofhisbirth.ZArztlFortbildQualitatssich.1999Apr;93Suppl1:5-10..KarlvonBasedow命名梅爾澤堡三聯(lián)征（Merseburgtriad）:即甲狀腺腫、眼球突出、心動(dòng)過(guò)速；KarlvonBasedow采用含碘和溴化物的礦泉水進(jìn)行治療。當(dāng)前11頁(yè)，總共104頁(yè)。Graves病(GD)的發(fā)病機(jī)制

Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病

臨床表現(xiàn)有：

1.甲狀腺毒癥

2.彌漫性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter）

3.Graves眼病(Gravesophthalmopathy)4.脛前黏液性水腫（localisedmyxedema）和指端粗厚(aropachy)

當(dāng)前12頁(yè)，總共104頁(yè)。（一）自身免疫甲狀腺內(nèi)有TSH受體(TSHR)特異性的T細(xì)胞浸潤(rùn)，活化后釋放細(xì)胞因子,其中IL-10刺激B細(xì)胞分泌TSH受體抗體（TRAb，IgG1型），也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）

TRAb有3種(classificationbybiologiceffects)

1)TSAb:thyroid-stimulatingantibody2)TSBAb:TSH-stimulatingblockingantibody3)TGI:thyroidgrowthimmunoglobulinGraves病(GD)的發(fā)病機(jī)制當(dāng)前13頁(yè)，總共104頁(yè)。TSH受體抗體產(chǎn)生不同的結(jié)果當(dāng)前14頁(yè)，總共104頁(yè)。濾泡上皮細(xì)胞TSH受體TRAbTSH當(dāng)前15頁(yè)，總共104頁(yè)。導(dǎo)致機(jī)體對(duì)TSH受體抗體敏感的可能因素TerryF.Davies,etc.Thyrotropinreceptor–associateddiseases:fromadenomatatoGravesdisease.TheJournalofClinicalInvestigationVolume115Number8August2005當(dāng)前16頁(yè)，總共104頁(yè)。GD免疫異常發(fā)生機(jī)制：1.免疫耐受異常:自身反應(yīng)的T細(xì)胞攻擊甲狀腺組織2.甲狀腺細(xì)胞表面的免疫相關(guān)蛋白（HLA-DR,B7,ICAM-1)異常表達(dá)，使其成為抗原呈遞細(xì)胞(APC)，誘發(fā)加重針對(duì)甲狀腺的自身免疫反應(yīng)3.遺傳決定的抑制性T細(xì)胞功能缺陷，輔助性T細(xì)胞和B細(xì)胞功能增強(qiáng)。GD是Th2細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫反應(yīng)當(dāng)前17頁(yè)，總共104頁(yè)。Graves眼病(GO)的發(fā)病機(jī)制眼眶后脂肪細(xì)胞表達(dá)TSHRT淋巴細(xì)胞識(shí)別浸潤(rùn)眼眶細(xì)胞因子球后軟組織炎癥成纖維細(xì)胞糖胺聚糖球后眼外肌水腫脂肪細(xì)胞球后脂肪浸潤(rùn)分泌釋放刺激轉(zhuǎn)化當(dāng)前18頁(yè)，總共104頁(yè)。GO的發(fā)病機(jī)制:甲狀腺和眼的共同抗原學(xué)說(shuō)當(dāng)前19頁(yè)，總共104頁(yè)?？舨考?xì)胞免疫和體液免疫相互作用當(dāng)前20頁(yè)，總共104頁(yè)。Graves眼病內(nèi)源性因素外源性因素基因性別年齡吸煙甲亢/甲減放射線(xiàn)碘GO發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素當(dāng)前21頁(yè)，總共104頁(yè)。（二）環(huán)境因素（1）感染：Yersiniaenterocolitica

（2）應(yīng)急:誘發(fā)自身免疫反應(yīng)（3）性激素:女性多見(jiàn)當(dāng)前22頁(yè)，總共104頁(yè)。（三）遺傳傾向是一種多基因的復(fù)雜遺傳病，與HLA相關(guān)單卵雙生子的共顯率30%～76%當(dāng)前23頁(yè)，總共104頁(yè)。病理1.甲狀腺:甲狀腺?gòu)浡阅[大,淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)2.GO:淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),眼外肌肉腫脹,脂肪細(xì)胞浸潤(rùn),纖維組織增生,糖胺聚糖沉積3.脛前黏液性水腫:纖維組織增生,糖胺聚糖沉積當(dāng)前24頁(yè)，總共104頁(yè)。甲狀腺濾泡模式圖Presentationtitleinfooter|00Month000025甲狀腺濾泡旁細(xì)胞甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞甲狀腺濾泡膠質(zhì)當(dāng)前25頁(yè)，總共104頁(yè)。臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過(guò)多)1.高代謝癥狀群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分解加速2.神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病4.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)增快；肝功能異常5.肌肉骨骼系統(tǒng):周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨質(zhì)疏松6.其他(生殖、血液）（二）甲狀腺腫：彌漫性、質(zhì)軟、無(wú)壓痛；動(dòng)脈雜音當(dāng)前26頁(yè)，總共104頁(yè)。當(dāng)前27頁(yè)，總共104頁(yè)。彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大當(dāng)前28頁(yè)，總共104頁(yè)。當(dāng)前29頁(yè)，總共104頁(yè)。（三）突眼（25%～50%）包括：

1.非浸潤(rùn)性（單純性、良性突眼）（1）上瞼攣縮（2）上瞼遲滯（vonGraefer征）（3）瞬目減少（Stellwag征）（4）雙眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）（5）輻輳不良（Mobius征）（6）一般突眼度≤18mm當(dāng)前30頁(yè)，總共104頁(yè)。單純性突眼（1）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ(chēng)性突出，上瞼攣縮當(dāng)前31頁(yè)，總共104頁(yè)。甲亢患者單純性突眼，同時(shí)可見(jiàn)雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大單純性突眼（2）當(dāng)前32頁(yè)，總共104頁(yè)。

2.浸潤(rùn)性(惡性突眼):*是Graves病的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn)*可單側(cè)突眼*和甲亢的發(fā)生不同步,也可見(jiàn)于其他自身免疫性甲狀腺疾病*眼局部癥狀和體征明顯*需要免疫抑制治療

當(dāng)前33頁(yè)，總共104頁(yè)。浸潤(rùn)性突眼（1）眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹當(dāng)前34頁(yè)，總共104頁(yè)。球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤(rùn)性突眼（2）當(dāng)前35頁(yè)，總共104頁(yè)。眼球運(yùn)動(dòng)障礙角膜外露軟組織炎癥視神經(jīng)損傷突眼眼瞼攣縮CourtesyofDr.PetrosPerros當(dāng)前36頁(yè)，總共104頁(yè)。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)Graves眼病的分級(jí)

(ATA,NOSPECS)分級(jí)眼部癥狀和體征0(N)無(wú)癥狀和體征(Nosignsorsymptoms)1(O)僅有體征,無(wú)癥狀(Onlysigns,nosymptoms)2(S)軟組織受累(Softtissueinvolvement)(既有體征又有癥狀,signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis,＞18mm)4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement

5(C）角膜受累(Cornealinvolvement)6(S)視力喪失Sightloss(opticnerveinvolvement）當(dāng)前37頁(yè)，總共104頁(yè)。

（四）其他表現(xiàn)

1.局限性黏液性水腫（脛前黏液性水腫）見(jiàn)于Graves病，病因不明好發(fā)于脛前區(qū)，亦可見(jiàn)于足背、趾、踝局部皮膚增厚，突出表面無(wú)壓痛，淡紅色或淡紫色毛孔粗，內(nèi)陷明顯，壓之無(wú)凹陷切跡

2.指端粗厚

當(dāng)前38頁(yè)，總共104頁(yè)。脛前黏液性水腫(1)當(dāng)前39頁(yè)，總共104頁(yè)。脛前黏液性水腫(2)當(dāng)前40頁(yè)，總共104頁(yè)。脛前黏液性水腫(3)當(dāng)前41頁(yè)，總共104頁(yè)。杵狀指Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生當(dāng)前42頁(yè)，總共104頁(yè)。特殊的臨床表現(xiàn)和類(lèi)型1.甲狀腺危象(thyroidcrisis)

是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征

[機(jī)制]

（1）血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高（2）應(yīng)急因素使機(jī)體各系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性急劇增高[誘因]

感染,手術(shù),創(chuàng)傷,放射性碘治療等

當(dāng)前43頁(yè)，總共104頁(yè)。[臨床表現(xiàn)]（1）高熱，體溫超過(guò)39℃，大汗（2）心動(dòng)過(guò)速，心率超過(guò)140次/分，房顫，房撲（3）神志障礙，躁動(dòng)，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)衰竭休克（6）心衰，肺水腫當(dāng)前44頁(yè)，總共104頁(yè)。

2.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病

由于甲亢長(zhǎng)時(shí)間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥,特點(diǎn)為:

（1）心律失常：房顫最常見(jiàn)。10%甲亢發(fā)生房顫（2）心臟擴(kuò)大：心房和心室均可擴(kuò)大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn)當(dāng)前45頁(yè)，總共104頁(yè)。3.淡漠型甲亢

（（1）多見(jiàn)于老年患者2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯（3）消瘦,腹瀉（4）房顫,易患甲亢心臟?。?）表情淡漠當(dāng)前46頁(yè)，總共104頁(yè)。4.T3和T4型甲亢

T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。見(jiàn)于缺碘地區(qū)和老年患者（病因可為GD,毒性結(jié)節(jié)和腺瘤）

T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。見(jiàn)于碘甲亢和伴全身嚴(yán)重疾病患者5.亞臨床型甲亢多見(jiàn)于疾病的早期和恢復(fù)期間，T4正常，T3正常,TSH降低當(dāng)前47頁(yè)，總共104頁(yè)。6.妊娠期甲亢

（1）一過(guò)性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(jìn)(transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum,THHG),僅發(fā)生于妊娠期間（2）甲亢合并妊娠（3）產(chǎn)后GD（4）產(chǎn)后甲狀腺炎癥（PPT）

因?yàn)榧谞钕偌に亟Y(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出

病因當(dāng)前48頁(yè)，總共104頁(yè)。7.脛前黏液性水腫(pretibialmyxedema)（1）為GD相關(guān)自身免疫性病變?cè)谄つw部位的表現(xiàn)（2）皮膚增厚、粗，結(jié)節(jié)。汗毛增生，皮損融合，似橡皮腿（參見(jiàn)臨床表現(xiàn)（四）其他表現(xiàn)）當(dāng)前49頁(yè)，總共104頁(yè)。8.Graves

眼病（GO,TAO)分級(jí)眼部癥狀和體征0(N)Nosignsorsymptoms1(O)Onlysigns,nosymptoms2(S)Softtissueinvolvement(signsandsymptoms）3(P)Proptosis(＞18mm)4(E)Extaocularmuscleinvolvement5(C)Cornealinvolvement6(S)Sightloss(opticnerveinvolvement）（參見(jiàn)臨床表現(xiàn)（三）突眼）

當(dāng)前50頁(yè)，總共104頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、甲狀腺激素二、自身抗體三、影像學(xué)當(dāng)前51頁(yè)，總共104頁(yè)。T4,T3和rT3的分子結(jié)構(gòu)

一、甲狀腺激素當(dāng)前52頁(yè)，總共104頁(yè)。直接反映甲狀腺毒癥的指標(biāo)1.TT4、FT4

2.TT3、FT3

綜合反映甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素的指標(biāo)1.131I攝取率2.甲狀腺SPECT當(dāng)前53頁(yè)，總共104頁(yè)。反映垂體-甲狀腺軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)的指標(biāo)

1.TSH測(cè)定2.TRH興奮試驗(yàn)3.T3抑制試驗(yàn)

當(dāng)前54頁(yè)，總共104頁(yè)。下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲狀腺素＋:刺激－:抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素當(dāng)前55頁(yè)，總共104頁(yè)。當(dāng)前56頁(yè)，總共104頁(yè)。甲狀腺功能的調(diào)節(jié)

下丘腦TRHTSH垂體甲狀腺無(wú)機(jī)碘循環(huán)甲狀腺激素甲狀腺刺激性抗體cAMP興奮甲狀腺口服甲狀腺激素下丘腦T3,T4當(dāng)前57頁(yè)，總共104頁(yè)。1.TRH興奮實(shí)驗(yàn)：鑒別甲亢

TSH(mU/L)時(shí)間306090120min正常甲亢

靜脈推注人工合成的TRH500μg前、后15、30、60、90和120分鐘分別測(cè)定TSH，血中TSH在30min可達(dá)高峰，常比基礎(chǔ)值升高2倍（較注射前約增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小時(shí)后，血清TSH水平恢復(fù)至基礎(chǔ)水平

當(dāng)前58頁(yè)，總共104頁(yè)。2.131I攝取率24小時(shí)3小時(shí)吸碘率(%)正常甲亢當(dāng)前59頁(yè)，總共104頁(yè)。測(cè)定甲狀腺基礎(chǔ)吸碘率：試驗(yàn)當(dāng)日空腹以及口服131I－Nal74～185kBq（2～5uCi）后3、24小時(shí)用同位素計(jì)數(shù)器測(cè)定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù)，與標(biāo)準(zhǔn)源比較，求出相對(duì)百分比（吸碘率）甲狀腺吸131I率：正常值為3小時(shí)5%～25%，24小時(shí)為15％～45％，高峰在24小時(shí)出現(xiàn)甲亢患者各時(shí)相值均大于正常上限，攝131Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至3小時(shí)。此方法診斷甲亢的符合率可達(dá)90％，但沒(méi)有觀察療效的意義

當(dāng)前60頁(yè)，總共104頁(yè)。3.T3抑制試驗(yàn)

口服甲狀腺素片60mg，tid×14d或T320μg,tid×6d，前后分別測(cè)定一次甲狀腺吸碘率，計(jì)算抑制率抑制率（％）=（第一次24h攝131I率-第二次24h攝131I率）/第一次24h攝131I率）×100%當(dāng)前61頁(yè)，總共104頁(yè)。

也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）陽(yáng)性率75%～96%,平均30%～40%檢測(cè)原理:抗原-抗體反應(yīng),不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulatingantibody)和TSBAb(TSH-stimulatingblockingantibody)1.TRAb二、自身抗體當(dāng)前62頁(yè)，總共104頁(yè)。TSAb

采用轉(zhuǎn)染了人類(lèi)TSH受體的中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞,測(cè)定cAMP水平陽(yáng)性率85%～100%當(dāng)前63頁(yè)，總共104頁(yè)。三、影像學(xué)核素掃描（SPECT）甲狀腺超聲甲狀腺CT眼部CT/MRI當(dāng)前64頁(yè)，總共104頁(yè)。

圖1：正常甲狀腺顯像甲狀腺雙葉呈蝴蝶狀，雙葉內(nèi)放射性分布均勻當(dāng)前65頁(yè)，總共104頁(yè)。甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像甲狀腺核素掃描當(dāng)前66頁(yè)，總共104頁(yè)。

圖2：熱結(jié)節(jié)(右葉）

甲狀腺失去正常形態(tài)，甲狀腺右葉可見(jiàn)一個(gè)類(lèi)圓形放射性分布濃集區(qū)，左葉輪廓欠清晰，放射性分布稀疏。當(dāng)前67頁(yè)，總共104頁(yè)。二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺

甲狀腺超聲（1）當(dāng)前68頁(yè)，總共104頁(yè)。甲狀腺超聲（2）CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流

當(dāng)前69頁(yè)，總共104頁(yè)。甲狀腺CT氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺當(dāng)前70頁(yè)，總共104頁(yè)。Graves眼病眼外肌增粗

雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹當(dāng)前71頁(yè)，總共104頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）功能診斷

1.確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)

（1）高代謝臨床表現(xiàn)（2）甲狀腺激素水平增高的依據(jù)

TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必須測(cè)定）

2.確定甲狀腺毒癥的原因（1）病史，體征（2）輔助檢查，功能試驗(yàn)當(dāng)前72頁(yè)，總共104頁(yè)。(二)病因診斷

GD的診斷１.甲狀腺?gòu)浡阅[大２.浸潤(rùn)性突眼/脛前黏液性水腫/指端粗厚３.TRAb/TSAb當(dāng)前73頁(yè)，總共104頁(yè)。鑒別診斷

1.是否為甲亢（單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥、肌?。?/p>

2.甲亢病因的鑒別診斷

1)甲狀腺炎癥和hyperthyroidism的鑒別:病史,體檢和I131攝取率和甲狀腺SPECT

2)hyperthyroidism病因的鑒別

GD/結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫/甲狀腺自主高功能腺瘤

當(dāng)前74頁(yè)，總共104頁(yè)。當(dāng)前75頁(yè)，總共104頁(yè)?！璆D毒結(jié)節(jié)腺瘤……………………….1生率80%10%5%2PECT均勻性增強(qiáng)灶狀分布僅腫瘤部位增強(qiáng)3超聲波彌漫性腫大多個(gè)結(jié)節(jié)單個(gè)腫瘤,有包膜4GD的其他表現(xiàn)有無(wú)無(wú)

GD與結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、腺瘤的鑒別要點(diǎn)當(dāng)前76頁(yè)，總共104頁(yè)。治療

治療的理論基礎(chǔ)

Graves病是一種自身免疫性疾病，有發(fā)作與自發(fā)緩解的傾向（規(guī)律）在疾病發(fā)作期間將甲狀腺功能維持在正常范圍等待自身免疫反應(yīng)消退除非存在嚴(yán)重的有可能威脅到視力的Graves眼病，一般不用免疫抑制劑

Graves病的治療主要牽涉到甲亢和Graves眼病兩方面的治療

當(dāng)前77頁(yè)，總共104頁(yè)。當(dāng)前78頁(yè)，總共104頁(yè)。（一）一般治療：飲食、營(yíng)養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物（二）甲亢的治療:藥物,放射性碘和手術(shù)治療

1.抗甲狀腺藥物治療

[1]硫脲類(lèi)和咪唑類(lèi)藥理：通過(guò)抑制過(guò)氧化物酶抑制甲狀腺素合成用途：主要治療/輔助治療主要藥物:甲硫咪唑(methimazole,MM)

丙基硫氧嘧啶(PTU)

療程：1～2年當(dāng)前79頁(yè)，總共104頁(yè)。NCNSOCH2CH2CH36-丙基,2-硫脲嘧啶(PTU)1甲基,2巰基咪唑(MMI)抗甲狀腺藥物-OCH2CH3(CBZ)llONCNH2SH2CHNCNSNCNSOCH2CH2CH3硫脲當(dāng)前80頁(yè)，總共104頁(yè)。T3T4的合成I_活性碘碘化酪氨酸（1碘酪氨酸和2碘酪氨酸）TPO催化縮合耦聯(lián)3碘甲狀腺原氨酸(T3)4碘甲狀腺原氨酸(T4)脫碘(脫碘酶)代謝產(chǎn)物（經(jīng)腸、胃、膽道排除）NISTPOATD(—)TSH+（+）ATD(—）TSH(+)當(dāng)前81頁(yè)，總共104頁(yè)。甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞攝入碘并活化I-

NIS轉(zhuǎn)運(yùn)活性碘NIS鈉碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體（碘泵）TPO甲狀腺過(guò)氧化物酶TSH(+)ⅠTPO催化ATD(—）TSH(+)當(dāng)前82頁(yè)，總共104頁(yè)。甲狀腺濾泡內(nèi)酪氨酸碘化甲狀腺球蛋白濾泡上皮細(xì)胞碘化酪氨酸三碘甲狀腺酪氨酸四碘甲狀腺酪氨酸酪氨酸殘基綠色碘化酪氨酸紅色T3、T4藍(lán)色ⅠⅠⅠ酪氨酸殘基甲狀腺濾泡當(dāng)前83頁(yè)，總共104頁(yè)。甲狀腺激素的釋放溶酶體濾泡細(xì)胞水解T3T4釋放入血甲狀腺濾泡當(dāng)前84頁(yè)，總共104頁(yè)。抗甲狀腺藥物的作用機(jī)制抑制甲狀腺素合成（碘化過(guò)程）抑制T4向T3轉(zhuǎn)化（PTU>600mg/d）免疫調(diào)節(jié)作用降低TRAb、細(xì)胞間黏附分子-1、IL-2和IL-6受體誘導(dǎo)甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞凋亡，減少活化的T淋巴細(xì)胞增加抑制性T淋巴細(xì)胞，減少輔助性T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞減少HLAII類(lèi)抗原表達(dá)當(dāng)前85頁(yè)，總共104頁(yè)。甲狀腺內(nèi)抗甲狀腺藥物的作用機(jī)制抑制TPO催化的酪氨酸殘基碘化

細(xì)胞免疫減弱？緩解?

降低RAI治療后的TSI升高程度?對(duì)甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞和免疫系統(tǒng)的作用當(dāng)前86頁(yè)，總共104頁(yè)。ATD分子中含硫基或巰基,逆濃度梯度主動(dòng)在甲狀腺中濃聚.藥物通過(guò)阻止甲狀腺球蛋白中的酪氨酸殘基被甲狀腺氧化酶介導(dǎo)的碘化,而抑制甲狀腺素的合成.藥物的其他作用:PTU阻斷T4-T3轉(zhuǎn)換。免疫抑制作用,如抗體\免疫分子等隨甲亢控制而降低。誘導(dǎo)甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞凋亡,HLAⅡ分子表達(dá)下降。增加血抑制性T,降低輔助T，NK。當(dāng)前87頁(yè)，總共104頁(yè)。

適應(yīng)證：病情輕、甲狀腺輕中度腫大年齡在20歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備，或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療作為放射性131I治療前后的輔助治療

評(píng)價(jià)：應(yīng)用最廣，療效肯定，一般不會(huì)引起永久性的甲狀腺功能減退。但僅能獲得40%～60%治愈率，且療程較長(zhǎng)，需1～2年或更長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率較高。藥物的副作用時(shí)有發(fā)生當(dāng)前88頁(yè)，總共104頁(yè)。給藥方式：逐漸減量方式（back-titrationregimen）控制期減量期維持期不良反應(yīng)(前3月多見(jiàn))：嚴(yán)重的(必須停藥）——粒細(xì)胞缺乏癥剝脫性皮炎中毒性肝炎（黃疸）一般的（對(duì)癥處理）——皮疹白細(xì)胞減少轉(zhuǎn)氨酶輕度升高當(dāng)前89頁(yè)，總共104頁(yè)。

停藥與復(fù)發(fā)問(wèn)題

復(fù)發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年以后再度發(fā)生甲亢者。主要在第1年。3年后則明顯減少停藥前除臨床表現(xiàn)及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制試驗(yàn)和TRH興奮試驗(yàn)正常，血TSAb濃度明顯下降或陰轉(zhuǎn)者復(fù)發(fā)的可能性較小當(dāng)前90頁(yè)，總共104頁(yè)。

[2]碘

作用機(jī)制抑制T4的釋放抑制T4的合成（Wolff-Chaikoffeffect)

抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化適應(yīng)證甲狀腺危象手術(shù)前準(zhǔn)備

甲亢患者應(yīng)低碘飲食,否則甲亢不易控制

當(dāng)前91頁(yè)，總共104頁(yè)。

[3]β受體阻滯劑

改善交感神經(jīng)興奮性增高的癥狀與碘劑等合用于術(shù)前準(zhǔn)備131I治療前后及甲狀腺危象哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用心衰患者慎用

當(dāng)前92頁(yè)，總共104頁(yè)。

2.放射性131I治療

原理適應(yīng)證

(1)中度甲亢、年齡在25歲以上的患者

(2)對(duì)抗甲狀腺藥有過(guò)敏等反應(yīng)而不能繼續(xù)使用，或長(zhǎng)期治療無(wú)效，或治療后復(fù)發(fā)者

(3)不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者

當(dāng)前93頁(yè)，總共104頁(yè)。

禁忌證

（1）妊娠、哺乳期婦女(131I可進(jìn)入胎盤(pán)和乳汁)

（2）年齡在25歲以下者（3）有嚴(yán)重心、肝、腎等功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者（4）白細(xì)胞在3×109/L以下或中性粒細(xì)胞低于1.5×109／L者（5）重癥浸潤(rùn)性突眼癥（6）甲狀腺危象

當(dāng)前94頁(yè)，總共104頁(yè)。

131I口服2h～3h后幾乎全部吸收入血,迅速被甲狀腺濾泡細(xì)胞濃聚、氧化和有機(jī)化。131I衰變產(chǎn)生的β粒子通過(guò)電離作用破壞甲狀腺細(xì)胞。β粒子在甲狀腺內(nèi)的平均射程只有1mm～2mm,所以它的電離作用只限于甲狀腺組織本身，一般不會(huì)對(duì)其周?chē)M織造成輻射損傷。2～3個(gè)月內(nèi)可使甲狀腺濾泡細(xì)胞發(fā)生壞死和血管閉塞，增生的甲狀腺組織如同做了一次“不流血的手術(shù)”，90%左右的病人在3～6個(gè)月內(nèi)甲亢治愈。131I治療甲亢的原理當(dāng)前95頁(yè)，總共104頁(yè)。劑量及療效劑量根據(jù)甲狀腺估計(jì)重量及最高攝131I率推算病情較重者特別是合并甲亢性心臟病伴心衰者