影像學(xué)消化系統(tǒng)

消化系統(tǒng)-------重點肝、胰腺復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科

曾蒙蘇教授、博導(dǎo)

消化系統(tǒng)組成

消化道----食管、胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸

消化腺----肝、膽、胰消化道檢查方法：1、普通檢查a腹部透視b腹部平片2、鋇劑造影檢查

a口服法：食道、胃、十二指腸、小腸

b

灌腸法：結(jié)腸

c

插管法：小腸3、碘水造影檢查特殊情況----疑腸道穿孔4、血管造影檢查(DSA)5、CT和MRI檢查6、胃鏡和腸鏡檢查7、超聲檢查（包括腔內(nèi)超聲）Bariummeal

Advantages:1初步篩查2價格相對便宜3簡單方便4整體觀強5老少基本均可6動態(tài)觀察Disadvantages1準確性較差2腸梗阻禁忌3不能獲取病理4不能治療5逐步被CT和纖維鏡替代

肝、膽、胰影像學(xué)診斷無傷性檢查：常規(guī)平片

胃腸鋇餐造影經(jīng)“T”管膽道造影

CT檢查----平掃和增強（螺旋CT）

MRI檢查--平掃（T1WI/T2WI)和增強

US檢查----常規(guī)US、多普勒US和造影US

核素檢查--SPECT和PET肝、膽、胰影像學(xué)診斷有傷性檢查：重在治療。經(jīng)皮穿肝膽道造影

PercutaneousTranshepaticCholangiography,PTC

內(nèi)窺鏡下逆行胰膽管造影

EndoscopicRetrogradeCholangio-Pancreatography,ERCP

選擇性血管造影

SelectiveAngiography,SCA

腔內(nèi)超聲和術(shù)中超聲,

Endo-UltrosonographyandIntraoperativeUltrasonographyEUSorIOUS

腹腔鏡

Laparoscope

主要臨床應(yīng)用價值一、腹部平片：腸梗阻、腸道穿孔二、胃腸鋇餐檢查：初步篩查胃、十二指腸、小腸和結(jié)腸病變?nèi)?、?jīng)“T”管膽道造影：了解術(shù)后膽道殘余結(jié)石和膽道情況?；铙w肝移植。四、PTC：梗阻性黃疸(不可切除腫瘤）姑息性減壓引流。五、ERCP：壺腹、胰腺和膽道病變的診斷，且可獲得組織病理學(xué)資料；減黃六、選擇性血管造影：肝臟、不明原因消化道出血診斷和治療七、腔內(nèi)超聲和術(shù)中超聲：肝臟和胰腺微小腫瘤（<1.0cm)的檢出和定性八、CT和MRI：廣泛和最有發(fā)展前景，特別Multi-spiralCT\higherfieldMRI。Liver,Gallbladder,PancreasandKidney肝胰膽臟器CT檢查的原則禁食4h以上，最好8h以上檢查前30m口服1000ml開水，1500ml更好常規(guī)平掃，thickness=space=5mmor10mm增強掃描必須包括動脈、門脈期，有時須延遲期thickness=space=5mm更佳，胰腺必須造影劑須90ml或以上，速率3ml/s碘過敏試驗離子型造影劑，非離子型可免去HCCMostHCCoccursincirrhoticlivers75-80%AFPincreasedAssessmentofnumber,size,location,vascularinvasionandspreadisessentialforallmodesofmanagementType:Nodule/Mass/Infiltration/Diffuse肝八段功能解剖原發(fā)性肝癌CT表現(xiàn)小肝癌（<3cm）1、平掃大部分為低密度，偶爾為等或高密度邊緣清楚或不清楚。2、有時可見假包膜（20%）。3、動脈期強化明顯呈高密度，門脈或延遲期為低或等密度?！八偕俳怠碧卣髟\斷要點。不符不能否定HCC。大肝癌（>3cm）

常為混合密度，腫瘤中間見更低密度的壞死組織，偶見瘤內(nèi)出血，增強掃描（動脈或門脈）不均勻強化或動脈期腫瘤邊緣強化。NormalliverSHCCtHu30s70s140sTime-DensityCurvespecialforSHCC20s

EarlyAPLaterAP

PortalVPParenchymaP大肝癌常侵犯門靜脈或引起門靜脈癌栓少見肝靜脈和下腔靜脈侵犯和癌栓肝門與后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(20%)中晚期肝癌常引起血行的肺/腦/骨/腎上腺轉(zhuǎn)移肝癌很少壓迫肝門引起肝內(nèi)膽管擴張肉眼膽管癌栓罕見（0.7%)偶見肝癌破列出血（急腹診）

HCC并發(fā)癥微小肝癌<1cm（螺旋CT)小肝癌

SHCC動脈供血，門脈幾乎不供血HCCwithinPre-contrastPhaseHCCinHepaticArterialPhaseHCCinHepaticPortalPhase門靜脈和下腔靜脈癌栓碘油CT:診斷與治療肝臟MRI檢查技術(shù)AxialSET1WIorSET1WI+FSAxialSET2WI+FS，DWIAxialGRE平掃AxialGRE增強(動脈、門脈和實質(zhì)期）CoronalGRE增強ifnecessary原發(fā)性肝癌的MRI表現(xiàn)SET1WI低信號或混合信號，偶高信號SET2WI稍高信號SPGR平掃常低信號SPGR增強動脈期強化明顯門脈期強化減低呈低信號或呈等信號實質(zhì)期常呈低信號假包膜顯示機會高HCConMRT1WIandT2WISET1W

FSET2WSPGR-PRECSPGR-APSPGR-PVPSPGR-DPFatComponentwithinHCCPhaseInPhaseOutArterialPhaseHBP

WithoutMVI

DCERI+MRAsHCCwithEOB-DTPAPre-contrastArterialPhasePortalPhaseT2WIDWIHBP硬化結(jié)節(jié)性病變肝硬化主要有三種結(jié)節(jié)性病變再生性結(jié)節(jié)（regenerationnodule,RN)

變性結(jié)節(jié)（dysplasticnodule,DN)

有稱腺瘤樣增生（adenomatoushyperplasia)

小肝細胞肝癌（SHCC)根據(jù)再生結(jié)節(jié)大小，肝硬化可分為

小結(jié)節(jié)型大結(jié)節(jié)型大小結(jié)節(jié)混合型Simplified

representationofthestepwisedevelopmentofHCCfromaregenerativenoduleinacirrhoticlivertonodularhepatocellularcarcinoma

FromRadiology1996;201:207-214

RN-->DN-->HCC;AP;T1Whigh-->low;T2Wlow-->highKeyPathologicFeaturesofHNS:VascularSupplyNormalPVArterialsupplyPortalsupplyRNlow-DNhigh-DNEHCCwd-HCCmd/pd-HCCClassicNormalHAAbnormalHALossofvisualizationofportaltractsanddevelopmentofnewarterialvesselsSignificantoverlap

肝硬化結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)平掃低或略高密度動脈期無強化或強化不明顯門脈期常常呈等密度或低密度肝形態(tài)縮小，肝裂增寬，各葉比例失調(diào)門脈增寬和側(cè)支循環(huán)形成脾增大肝硬化結(jié)節(jié)變性結(jié)節(jié)動脈期稍強化或強化不明顯門脈期強化較明顯或稍減低T1WI等或稍高信號T2WI等或稍高信號EOB-MR肝膽特異期1、LG-DN等信號

2、HG-DN高信號

DNwithinRN

2005-12

2001-7

2003-5Algorithmex.ofsHCC

ImagingModalitiesUS+AFPMDCT

MRSpecificContrast（普美顯）

Followup

DSA+IodizedCT

DSA+IodizedCTHighriskpatients1\HepatitisB/C2\HBsAg(+)carrier3\Cirrhosis4\FamilyHCC5\Alcoholaddict

MRIDopplerandCO2USPET/CT

PET/MR（future）>200ng/ml

BCLCstagingandtreatmentstrategy,2014-----------------------------------------------------------Veryearlystage(0)Single≦2cmChild-PughAPS0

Earlystage(A)Singleor3nodules≦3cmChild-PughA-B,PS0Intermediatestage(B)MultinodulesChild-PughA-B*,PS0

Advancedstage(C)PortalInvasionExtrahepaticspreadChild-PughA-B,PS1-2

Terminalstage(D)Child-PughC**,PS3-4PotentialcandidateforlivertransplantationNoablationSingle3nodules≦3cmPortalpressure/bilirubinYesNormalincreasedAssociateddiseaseResectionNoYestransplantAblationCurativeTreatmentTACESorafenibPalliativeTreatmentBSC

PrognosisTreatment*Note:Child-Pughclassificationnotsensitivetoaccuratelyidentifythosepatientswithadvancedliverfailurethatwoulddeservelivertransplantconsideration.**Patientswithendstagecirrhosisduetoheavilyimpairedliverfunction(C-PCorearlierstageswithpredictionofpoorprogress,highMELDscore)shouldbeconsideredforlivertransplantation,IntheHCCmaybeeacontradictionifexceedingtheenlistmentcriteria.RegetalSemLivDis2014:34;444-55HCCPS0~2PS3~4Child-PughA/BChild-PughC全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移無有血管侵犯腫瘤數(shù)目腫瘤大小無有≤3cm＞3cm≥4個2~3個腫瘤分期I期IIa期IIb期IIIa期IIIb期IVb期IVa期支持治療肝移植(UCSF)支持治療TACE放療+索拉非尼TACE手術(shù)切除+消融手術(shù)切除TACE肝移植(UCSF)消融≤3cm肝移植(UCSF)手術(shù)切除治療選擇TACE手術(shù)切除放療+索拉非尼1個中國肝癌分期及治療指南小肝癌HCC結(jié)節(jié)小于2cm各種組織類型標準逐漸改變TabprE.DigLiverDis2001;33:115-117ZhongshanHospital<5cm(forsurgery)<3cm(forradiologist)<1cmMHCC<4.5cm(Okuda,1977)<3cm(TangandChen,1982)<2cm(JLCSG1987)Conclusion

強化預(yù)防、提高認識、定期隨訪

理解肝細胞癌發(fā)生發(fā)展變化過程

早期診斷、早期治療影像診斷（MRI）+腫瘤標志物

AFP/AFP-L3/PIVKA-II

提高生存率、改善生活質(zhì)量高危人群6m非常高危人群3m胰腺癌螺旋CT表現(xiàn)直接征象：占位表現(xiàn)（強化不明顯）間接征象：1、胰腺管擴張，胰腺萎縮，2、膽道擴張（胰頭、頸），3、侵犯周圍血管及臟器，4、臟器和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移重要生物學(xué)特性圍管性浸潤、嗜神經(jīng)生長、少血供腫瘤小胰頭癌胰腺期鉤突癌（平掃）鉤突癌伴肝轉(zhuǎn)移（動脈期）雙期法掃描胰腺體尾部癌胰腺體部小癌伴肝臟轉(zhuǎn)移胰腺癌術(shù)前診斷“金標準”MDCT（>=16）

Accuracy>95%

Accuracy>99%+CA199、CEAandsymptom中山156pats(98headsand58body-tail）疑難病例，MRI作為補充LAVAPPLAVAPVP結(jié)果MinIPCPR3TMRMinIPCPRMDCT

不可切除性的判斷準確率

MSCT98.3%(57/58）SSCT95%

可切除性的判斷準確率

MSCT85.5%（65/76)SSCT70.3%術(shù)前胰腺癌手術(shù)切除性判斷國外文獻：不可切除>95%；可切除75-80%byCTsourcefrom