胸痛咳嗽咳痰咯血

胸痛咳嗽咳痰咯血第一頁，共四十三頁，2022年，8月28日1胸痛第二頁，共四十三頁，2022年，8月28日2概述

胸痛(chestpain)主要由胸部疾病引起，少數(shù)由其他部位病變所致。痛閾因個(gè)體差異性大胸痛的程度與原發(fā)疾病的病情輕重并不完全一致第三頁，共四十三頁，2022年，8月28日3病因

胸壁疾病

急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折等心血管疾病

心絞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、主動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、肺梗塞、肺動(dòng)脈高壓和心臟神經(jīng)官能癥等。

呼吸系統(tǒng)疾病

胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管-支氣管炎、肺癌等。

縱隔疾病

縱隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤，返流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。其他

膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等第四頁，共四十三頁，2022年，8月28日4發(fā)生機(jī)制

各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、癌腫浸潤(rùn)、組織壞死以及物理、化學(xué)因子都可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)，傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞引起胸痛非胸部?jī)?nèi)臟疾病也可引起胸痛，這是因?yàn)椴∽儍?nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感，稱放射痛(radiatingpain)或牽涉痛如：心絞痛時(shí)除出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后疼痛外尚可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰部。

膽囊炎時(shí)---第五頁，共四十三頁，2022年，8月28日5胸部的感覺神經(jīng)纖維肋間神經(jīng)感覺纖維；支配心臟和主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維；支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維；膈神經(jīng)的感覺纖維。第六頁，共四十三頁，2022年，8月28日6臨床表現(xiàn)第七頁，共四十三頁，2022年，8月28日7

1.發(fā)病年齡

青壯年胸痛，應(yīng)注意結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病在40歲以上還應(yīng)注意心絞痛、心肌梗塞與肺癌。

第八頁，共四十三頁，2022年，8月28日8胸痛部位—包括疼痛部位及放射部位胸壁疾病特點(diǎn):疼痛部位局限，局部有壓痛；炎癥性疾病，尚伴有局部紅、腫、熱表現(xiàn)。帶狀皰疹:成簇水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛，皰疹不越過體表中線。食管及縱隔病變:胸痛多位于胸骨后，進(jìn)食或吞咽時(shí)加重。心絞痛和心肌梗塞:疼痛多在心前區(qū)與胸骨后或劍突下，疼痛常放散至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，達(dá)無名指與小指，亦可放散于左頸與面頰部，誤認(rèn)為牙痛

肺尖部肺癌(肺上溝癌、Pancoast癌):以肩部、腋下痛為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。第九頁，共四十三頁，2022年，8月28日93.胸痛性質(zhì)和強(qiáng)度

帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛，劇烈難忍。食管炎則為燒灼痛。心絞痛呈絞窄性并有重壓窒息感；心肌梗塞則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感。干性(纖維素性)胸膜炎常呈尖銳刺痛或撕裂痛。

肺癌常為胸部悶痛，而Pancoast癌疼痛則呈火灼樣，夜間尤甚。夾層動(dòng)脈瘤為突然發(fā)生胸背部難忍撕裂樣劇痛。肺梗塞亦為突然劇烈刺痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺。

第十頁，共四十三頁，2022年，8月28日104.持續(xù)時(shí)間

平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致疼痛為陣發(fā)性。炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞所致疼痛呈持續(xù)性。

如心絞痛發(fā)作時(shí)間短暫，而心肌梗塞疼痛持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)且不易緩解。

第十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日115.影響疼痛因素

勞累、體力活動(dòng)、精神緊張，可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，休息、含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯，可使心絞痛緩解，而對(duì)心肌梗塞的疼痛則無效。

胸膜炎和心包炎的胸痛則可因深呼吸與咳嗽而加劇。

反流性食管炎的胸骨后灼痛，飽餐后出現(xiàn)，仰臥或俯臥位加重，服用抗酸劑和促動(dòng)力藥多潘立酮或西沙必利后可減輕或消失。第十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日12伴隨癥狀

伴吞咽困難或咽下痛者，提示食管疾病，如反流性食管炎伴呼吸困難者，提示較大范圍病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等伴蒼白、大汗、血壓下降或休克表現(xiàn)時(shí)，多考慮心肌梗塞、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞等第十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日13問診要點(diǎn)

發(fā)病年齡、起病緩急、胸痛部位、范圍大小及其放射部位，胸痛性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，誘因，加重與緩解方式伴隨癥狀:是否伴有吞咽困難、咽下痛與反酸、咳嗽、咳痰、呼吸困難等第十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日14咳

嗽

與

咳

痰

第十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日15概述

咳嗽（cough）是一種保護(hù)性反射動(dòng)作。通過咳嗽反射能有效清除呼吸道內(nèi)的分泌物或進(jìn)入氣道的異物。長(zhǎng)期、頻繁、劇烈咳嗽影響工作、學(xué)習(xí)、休息，引起呼吸肌疼痛，則屬病理現(xiàn)象。第十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日16病因第十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日17

從大腦皮質(zhì)發(fā)出沖動(dòng)傳至延髓咳嗽中樞，人可隨意引致咳嗽或抑制咳嗽反射。腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)病變也可刺激咳嗽中樞招致咳嗽。中樞神經(jīng)因素第十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日18外周病變

呼吸道疾病如咽、喉、氣管、支氣管和肺受刺激性氣體（如冷熱空氣、氯、溴、酸、氨等）、粉塵、異物、炎癥、出血與腫瘤等的刺激，均可引起咳嗽。整個(gè)呼吸道黏膜受到刺激時(shí)，均可引起咳嗽。刺激效應(yīng)以喉部和氣管分叉處黏膜最敏感。

第十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日19外周病變胸膜疾病胸膜炎、胸膜間皮瘤或胸膜受刺激如自發(fā)性或外傷性氣胸、胸腔穿刺等，引起咳嗽。心血管疾病左心衰竭引起肺淤血、肺水腫，或因右心及體循環(huán)靜脈栓子脫落或羊水、氣栓、瘤栓引起肺栓塞時(shí)，肺泡與支氣管內(nèi)漏出物或滲出物，刺激肺泡壁及支氣管粘膜而引起咳嗽。第二十頁，共四十三頁，2022年，8月28日20

咳嗽的發(fā)生機(jī)制

咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受刺激引起。刺激經(jīng)迷走神經(jīng)（分布于外耳道、胸腹腔內(nèi)臟）、舌咽神經(jīng)（舌、咽部、扁桃）和三叉神經(jīng)與皮膚的感覺神經(jīng)纖維傳入。沖動(dòng)經(jīng)喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)與脊神經(jīng)分別傳到咽肌、聲門、膈與其他呼吸肌，引起咳嗽動(dòng)作?？人詣?dòng)作首先是快速、短促吸氣，膈下降，聲門迅速關(guān)閉，隨即呼氣肌、膈肌與腹肌快速收縮，使肺內(nèi)壓迅速升高；然后聲門突然開放，肺內(nèi)高壓氣流噴射而出，沖擊聲門，發(fā)出咳嗽動(dòng)作與音響，呼吸道內(nèi)分泌物及異物隨之排出。第二十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日21咳痰（expectoration)是通過咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的病態(tài)現(xiàn)象。正常支氣管粘膜腺體和杯狀細(xì)胞只分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持濕潤(rùn)。當(dāng)各種原因使呼吸道粘膜或肺泡充血、水腫，毛細(xì)血管通透性增高、腺體和杯狀細(xì)胞分泌增加，漏出物、滲出物（含白細(xì)胞、紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、纖維蛋白等）及粘液、漿液、吸入的塵埃與組織破壞產(chǎn)物，一起混合成痰。痰的檢查(痰涂片、痰培養(yǎng)、痰查脫落細(xì)胞)）在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷、鑒別診斷中至關(guān)重要如肺部感染、肺結(jié)核、肺癌第二十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日22臨床表現(xiàn)第二十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日231咳嗽的性質(zhì)

咳嗽無痰或痰量甚少，稱干性咳嗽，見于急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、喉及肺結(jié)核、二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等?？人园橛刑狄悍Q濕性咳嗽，見于慢性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、空洞型肺結(jié)核、支氣管胸膜瘺等。炎癥性咳嗽多為濕性咳嗽；典型的肺癌為刺激性干咳第二十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日242咳嗽的時(shí)間與節(jié)律突然出現(xiàn)的發(fā)作性咳嗽，常見于吸入刺激性氣體所致急性咽喉炎、氣管與支氣管異物、咳嗽變異性哮喘。長(zhǎng)期慢性咳嗽，多見于慢性呼吸道疾病，如慢支炎、支擴(kuò)、肺囊腫、肺膿腫、肺結(jié)核。此外，慢支炎、支擴(kuò)和肺膿腫等，咳嗽往往于清晨或夜間變動(dòng)體位時(shí)加劇，并伴咳痰，前者于每年寒冷季節(jié)時(shí)加重，氣候轉(zhuǎn)暖時(shí)緩解。左心衰竭、肺結(jié)核夜間咳嗽明顯，可能與夜間肺淤血加重及迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。第二十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日253咳嗽的音色指咳嗽聲音的色彩和特點(diǎn)咳嗽聲音嘶啞，多見于聲帶炎、聲帶息肉、喉炎、喉結(jié)核、喉癌和喉返神經(jīng)麻痹等金屬音調(diào)咳嗽，見于縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、支氣管癌、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病壓迫氣管等；咳嗽聲音低微或無聲，見于極度衰弱或聲帶麻痹患者。第二十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日264痰的性狀和量痰的性質(zhì)可分為粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性等。排痰與體位有關(guān)，倒痰----

痰量多時(shí)靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死組織碎屑急性呼吸道炎癥時(shí)痰量較少，而支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管胸膜瘺時(shí)痰量較多膿痰有惡臭，提示厭氧菌感染；黃綠色或翠綠色痰，提示綠膿桿菌感染；痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出，提示白色念珠菌感染；大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物，提示棘球蚴?。òx?。?。日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰，還應(yīng)考慮彌漫性肺泡癌的可能。第二十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日27伴隨癥狀發(fā)熱，多見于呼吸系統(tǒng)感染（細(xì)菌、結(jié)核）；胸痛，多見于呼吸道和胸膜病變（炎癥、腫瘤合并感染、肺梗塞和自發(fā)性氣胸等）呼吸困難，見于喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、大量胸水、氣胸、氣管與支氣管異物等；咯血，見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌杵狀指（趾），主要見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫（尤其是慢性）、支氣管肺癌和膿胸等；哮鳴音，見于哮喘、慢喘支、心源性哮喘、氣管與支氣管異物；也可見于支氣管肺癌（局限性分布呈吸氣性）。第二十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日28問診要點(diǎn)發(fā)病年齡咳嗽的性質(zhì)咳嗽時(shí)間長(zhǎng)短和節(jié)律（急性還是慢性，突發(fā)還是漸進(jìn)的，如果是長(zhǎng)期慢性咳嗽與季節(jié)氣候有何關(guān)系、嗅到某種異味時(shí)咳嗽是否加重）咳嗽音色與程度，咳嗽程度是重是輕，是一聲聲咳還是連續(xù)性、發(fā)作性劇咳，咳嗽的音調(diào)高低及其音色伴隨癥狀：氣喘、胸痛、發(fā)熱、咯血----

痰的顏色、性狀、量，有何特殊氣味，痰量多時(shí)，取各種不同體位對(duì)咳痰有何影響，將痰收集靜置后是否有分層現(xiàn)象等。第二十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日29咯血

第三十頁，共四十三頁，2022年，8月28日30咯血的定義及鑒別咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者?？┭毰c口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血鑒別。鑒別時(shí)必須先查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，黎氏區(qū)出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，患者感到咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查，即可確定。第三十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日31咯血與嘔血的鑒別

見表第三十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日32病因與機(jī)制

引起咯血的原因很多，以呼吸系統(tǒng)和心血管疾病為常見第三十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日331呼吸系統(tǒng)疾病支氣管疾病常見的有支氣管擴(kuò)張癥、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和慢性支氣管炎等；較少見的有支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管粘膜非特異性潰瘍等。出血機(jī)制：主要由于炎癥、腫瘤或結(jié)石損傷支氣管粘膜或病灶處毛細(xì)血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致。第三十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日34肺部疾病常見的有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等；較少見的有肺淤血、肺梗塞、肺真菌病、肺吸蟲病、肺泡微結(jié)石癥、肺泡炎等。在我國(guó)，咯血最常見于肺結(jié)核。出血機(jī)制：

結(jié)核早期為結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出，表現(xiàn)為痰中帶血絲、血點(diǎn)或小血塊；如病變侵蝕小血管使其破裂，則引起中等量咯血；晚期形成小動(dòng)脈瘤或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張，破裂可引起大咯血，甚至危及生命?？┭坏扔诮Y(jié)核活躍。肺炎咯血主要是毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出，量多較小。第三十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日352心血管疾病較常見的是二尖瓣狹窄。小量咯血或痰中帶血絲系由于肺淤血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂所致；支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂，常致大咯血；當(dāng)出現(xiàn)急性肺水腫和急性左心衰竭時(shí)，咯漿液粉紅色泡沫樣血痰。原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和某些先天性心臟病如房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等引起肺動(dòng)脈高壓以及肺血管炎，均可發(fā)生咯血。第三十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日36

3血液?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、血友病、再生障礙性貧血等，可致全身出血

4急性傳染?。毫餍行猿鲅獰帷⒎纬鲅豌^端螺旋體病等

5風(fēng)濕性疾?。篧egener肉芽腫、白塞病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、炎統(tǒng)性紅斑狼瘡等

6其他：氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等均可引起咯血。第三十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日37臨床表現(xiàn)性別、年齡、吸煙史青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄等。

40歲以上有長(zhǎng)期吸咽史（紙煙20支/日×20年以上）者，要高度警惕支氣管肺癌。第三十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日38

2．咯血量

每日咯血量在100ml以內(nèi)為小量，100～500ml為中等量，500ml以上（或一次咯血300～500ml)）為大量（有人認(rèn)為一次咯血>100ml即為大咯血）。大量咯血主要見于肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張癥和慢性肺膿腫，支氣管肺癌的咯血主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷痰中帶血，少有大咯血。慢性支