危重患者的血糖控制與護(hù)理

危重患者血糖控制與護(hù)理

危重患者的血糖控制與護(hù)理第1頁主要內(nèi)容1.2.3.危重患者高、低血糖原因及危害4.危重患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)危重患者血糖管理辦法

血糖調(diào)整危重患者的血糖控制與護(hù)理第2頁來源CO2+H2O+能量食物中糖類消化、吸收肝糖元非糖物質(zhì)分解轉(zhuǎn)化氧化分解合成轉(zhuǎn)變肝糖元、肌糖元脂肪、某些氨基酸等主要起源：主要去路：血糖(80~120mg/dL)正常去路食物中糖類氧化分解血糖平衡危重患者的血糖控制與護(hù)理第3頁血糖水平調(diào)整升血糖激素：

胰高血糖素

腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺髓質(zhì)激素生長(zhǎng)激素甲狀腺素性激素ＨＣＧ降血糖激素：

胰島素(體內(nèi)唯一降低血糖激素)

危重患者的血糖控制與護(hù)理第4頁危重患者的血糖控制與護(hù)理第5頁主要內(nèi)容1.2.3.危重患者高、低血糖原因及危害4.危重患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)危重患者血糖管理辦法血糖調(diào)整危重患者的血糖控制與護(hù)理第6頁危重患者高血糖常見于三類人群合并DM危重患者應(yīng)激性高血糖患者，常見于危重患者早期外傷、創(chuàng)傷、燒傷、整形外科、結(jié)腸直腸、生殖、泌尿、腫瘤和外周血管手術(shù)、心胸手術(shù)等休克狀態(tài)，尤其敗血癥引發(fā)休克等急性心肌梗死、急性中風(fēng)或顱腦損傷等胃腸外營(yíng)養(yǎng)患者因手術(shù)需胃腸外營(yíng)養(yǎng)患者危重病人高血糖危重患者的血糖控制與護(hù)理第7頁危重病人高血糖有糖尿病病史患者出現(xiàn)高血糖狀態(tài)

世界衛(wèi)生組織將空腹血糖濃度范圍定在6.1～7.0mmol/L和餐后為8.1～11.1mmol/L，超越此上限者為糖尿病性高血糖。無糖尿病患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)高血糖

入院后隨機(jī)2次以上測(cè)量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，即可診療為應(yīng)激性高血糖二者可經(jīng)過糖化血紅蛋白判別非糖尿病造成高血糖比糖尿病預(yù)后更差危重患者的血糖控制與護(hù)理第8頁應(yīng)激性高血糖患者體質(zhì)疾病原因治療原因胰腺貯備胰島素抵抗外源性糖皮質(zhì)激素升壓藥全胃腸外營(yíng)養(yǎng)腸道營(yíng)養(yǎng)兒茶酚胺類下丘腦-垂體-腎上腺軸激活作用炎性細(xì)胞因子脂毒性多重原因造成應(yīng)激性高血糖危重患者的血糖控制與護(hù)理第9頁細(xì)胞因子大量釋放抗調(diào)整激素外周組織胰島素抵抗應(yīng)激性高血糖發(fā)生機(jī)制應(yīng)激性高血糖發(fā)生機(jī)制危重患者的血糖控制與護(hù)理第10頁應(yīng)激性高血糖臨床特征

嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等危重病人突出表現(xiàn)：病理性高血糖、糖耐量下降分解代謝增加：負(fù)氮平衡創(chuàng)口愈合不良及感染率升高嚴(yán)重影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定危重患者的血糖控制與護(hù)理第11頁危重患者低血糖低血糖：靜脈血漿葡萄糖濃度＜2.8mmol/L，嚴(yán)重低血糖為血糖＜2.2mmol/L。危重患者的血糖控制與護(hù)理第12頁危重患者低血糖原因本身胃腸功效失調(diào)肝腎功效低下治療過程中禁食胰島素應(yīng)用不妥病情極為危重危重患者的血糖控制與護(hù)理第13頁臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度低血糖濃度<2.2mmol/L可造成神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害低血糖發(fā)生速度和連續(xù)時(shí)間機(jī)體對(duì)低血糖反應(yīng)性年紀(jì)無知覺性低血糖：老年人，慢性低血糖病人危重患者的血糖控制與護(hù)理第14頁危重患者低血糖危害危重患者低血糖常較隱匿，愈加難以區(qū)分，輕易掩蓋病情研究報(bào)道：血糖＜3.3mmol/L是住院病死率獨(dú)立危險(xiǎn)原因危重患者需要護(hù)士愈加嚴(yán)密觀察病情和監(jiān)測(cè)血糖危重患者的血糖控制與護(hù)理第15頁主要內(nèi)容1.2.3.危重患者高、低血糖原因及危害4.危重患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)危重患者血糖管理辦法血糖調(diào)整危重患者的血糖控制與護(hù)理第16頁血糖控制史上里程碑胰島素強(qiáng)化血糖控制

SuevivingsepsiscampaignNICESugar研究ADA糖尿病指南危重患者的血糖控制與護(hù)理第17頁NICESUGAR研究：Twotargetrangesgroups強(qiáng)化胰島素治療組theintensive(i.e.,tight)control目標(biāo)血糖水平81~108mg/dL(4.5~6.0mmol/L)傳統(tǒng)治療組theconventionalcontrol目標(biāo)血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下危重患者的血糖控制與護(hù)理第18頁90天存活率Theprobabilityofsurvival,whichat90dayswasgreaterintheconventional-controlgroupthanintheintensive-controlgroup(hazardratio,1.11;95%confidenceinterval,1.01to1.23;P=0.03).90天存活率強(qiáng)化胰島素組高于傳統(tǒng)治療組危重患者的血糖控制與護(hù)理第19頁血糖控制水平對(duì)指南接收應(yīng)該是辨證血糖控制能夠總結(jié)為過去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）下”，現(xiàn)在是“八九不離十（mmol/L）低血糖危害更大，防止低血糖發(fā)生危重患者的血糖控制與護(hù)理第20頁血糖變異性血糖波動(dòng)也稱血糖變異性，指是血糖水平在峰值和谷值之間改變震蕩一個(gè)非穩(wěn)定狀態(tài)去除全部幅度未超出一定閾值（＞１倍血糖標(biāo)準(zhǔn)差）血糖波動(dòng)后，依據(jù)第一個(gè)有效波動(dòng)方向計(jì)算血糖波動(dòng)幅度而得到平均值

危重患者的血糖控制與護(hù)理第21頁血糖波動(dòng)影響原因影響原因包含：胰島素分泌反應(yīng)性、敏感性糖負(fù)荷吸收率應(yīng)激和情緒波動(dòng)危重患者的血糖控制與護(hù)理第22頁血糖波動(dòng)影響大血管、微血管病變動(dòng)脈硬化加速發(fā)展血小板出現(xiàn)活化，凝血機(jī)制異常激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，促使內(nèi)皮細(xì)胞凋亡血管舒張功效障礙，血管內(nèi)皮損害及血管炎性反應(yīng)循環(huán)中炎癥因子水平升高(腫瘤壞死因子白細(xì)胞介素和Ｃ－反應(yīng)蛋白)危重患者的血糖控制與護(hù)理第23頁血糖波動(dòng)評(píng)定血糖變動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)差（ＧｌｕＳＤ）血糖變異系數(shù)（ＧｌｕＣＶ）血糖不穩(wěn)定指數(shù)（ＧＬＩ）

危重患者的血糖控制與護(hù)理第24頁中國(guó)人血糖波動(dòng)參數(shù)正常參考值

２０１１年有一項(xiàng)在全國(guó)范圍內(nèi)做關(guān)于血糖變異度正常范圍研究推薦ＧｌｕＳＤ＜１．４ｍｍｏｌ／ＬＭＡＧＥ＜３．９ｍｍｏｌ／Ｌ危重患者的血糖控制與護(hù)理第25頁徐坡，聞應(yīng)時(shí).血糖波動(dòng)對(duì)危重顱腦疾病患者預(yù)后影響研究進(jìn)展.中國(guó)搶救醫(yī)學(xué)２０１３危重患者的血糖控制與護(hù)理第26頁徐坡，聞應(yīng)時(shí).血糖波動(dòng)對(duì)危重顱腦疾病患者預(yù)后影響研究進(jìn)展.中國(guó)搶救醫(yī)學(xué)２０１３危重患者的血糖控制與護(hù)理第27頁血糖波動(dòng)性與ICU住院時(shí)間相關(guān)性在排除腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及激素用量影響前提下，血糖波動(dòng)性較小(血糖標(biāo)準(zhǔn)差<血糖平值)危重癥患者病死率顯著降低(4。0％vs13．0％，P<0．05)，存活患者ICU住院時(shí)間亦顯著縮[(5．9±2．0)dvs(15．2±7．7)d，P<0．05]

與血糖波動(dòng)性相比，不一樣絕對(duì)血糖值對(duì)危重癥患者病死率(6．2％vs7．3％，P>0．05)及Icu住院[(9．3±3．0)dvs(11．3±5．9)d，P>O．05]影響差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究提醒，相對(duì)于絕對(duì)血糖值，血糖波動(dòng)性與危重癥患者及其ICu住院時(shí)間相關(guān)性更強(qiáng)危重患者的血糖控制與護(hù)理第28頁ICU及住院病死率國(guó)外學(xué)者Egi對(duì)7049例危重癥患者168337個(gè)血糖值進(jìn)行多中心回顧性觀察研究，用血糖標(biāo)準(zhǔn)差(standa耐deviationofb100dglucose，SDBG)監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)，結(jié)果發(fā)覺，SDBG與ICU及住院病死率呈正相關(guān)，認(rèn)為SDBG是ICU及住院病死率一個(gè)顯著、獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且與平均血糖濃度相比，其相關(guān)性更強(qiáng)EgiM，BeuomoR，stachowskiE，eta1．VariabilityofbloodducoseconcentItionandshort—temortalityincriticallyillpa—tients[J]．Anestllesiology，，105：244—252．

危重患者的血糖控制與護(hù)理第29頁主要內(nèi)容1.2.3.危重患者高、低血糖原因及危害4.危重患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)危重患者血糖管理辦法血糖調(diào)整危重患者的血糖控制與護(hù)理第30頁胰島素治療應(yīng)在血糖濃度連續(xù)超過10mmol/L后開始ICU危重癥患者應(yīng)親密監(jiān)測(cè)血糖濃度年ADA糖尿病指南危重患者的血糖控制與護(hù)理第31頁危重患者血糖管理辦法

胰島素治療正確監(jiān)測(cè)血糖

解除應(yīng)激原，預(yù)防和控制感染營(yíng)養(yǎng)支持清醒患者心理干預(yù)危重患者的血糖控制與護(hù)理第32頁初始胰島素劑量——理想胰島素給藥方案血糖檢測(cè)頻率監(jiān)測(cè)與調(diào)整胰島素劑量——血糖指導(dǎo)胰島素調(diào)整方案胰島素治療方案危重患者的血糖控制與護(hù)理第33頁ICU患者血糖控制共識(shí)胰島素是控制血糖首選藥品胰島素在改進(jìn)預(yù)后方面發(fā)揮獨(dú)有益處胰島素除了降糖以外，還有抗炎作用對(duì)免疫功效有直接益處危重患者的血糖控制與護(hù)理第34頁ICU患者血糖控制共識(shí)胰島素是住院病人使用5類最危險(xiǎn)藥品之一錯(cuò)誤使用胰島素結(jié)果往往是災(zāi)難性增加血糖監(jiān)測(cè)是安全降糖確保JCAHO=JointCommissiononAccreditationofHospitalsOrganization.危重患者的血糖控制與護(hù)理第35頁胰島素保留：開瓶后胰島素置于2～8oC冰箱內(nèi)可保留1個(gè)月胰島素使用前認(rèn)真查對(duì)胰島素型號(hào)、性狀和使用期，確保劑量準(zhǔn)確配置藥液用0.9％生理鹽水50ml＋胰島素50u，配制成1u/ml濃度，每二十四小時(shí)更換一次胰島素配制液使用胰島素必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑，按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，有病情改變時(shí)立刻匯報(bào)醫(yī)生正確使用胰島素危重患者的血糖控制與護(hù)理第36頁靜脈注射胰島素劑量與速率患者對(duì)胰島素靈敏度胰島素抵抗情況患者血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L時(shí)，不改變速度血糖下降速度小于1.2mmol/L，或比以前更高時(shí)，應(yīng)該提升胰島素輸注速度（0.5～4u/h）血糖下降速度大于6.5mmol/L時(shí)，重新調(diào)整胰島素泵入速度，用量是先前二分之一到達(dá)目標(biāo)血糖范圍低限時(shí)，以0.5～1u/h維持若此過程中有含葡萄糖液體利用，可按3～6g增加1u胰島素來控制危重患者的血糖控制與護(hù)理第37頁危重患者的血糖控制與護(hù)理第38頁胰島素治療中護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)①實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)該親密監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，預(yù)防低血糖發(fā)生。專家認(rèn)為：血糖寧高勿低標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為血糖短時(shí)間內(nèi)超出11.2mmol/l(200mg/dl)以上是允許，但絕不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)以下

危重患者的血糖控制與護(hù)理第39頁②重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量主要組成部分,葡萄糖攝入量與速度，直接影響血糖水平。普通情況下，葡萄糖輸入量應(yīng)該控制在≤200g/d。③營(yíng)養(yǎng)液輸入應(yīng)該注意連續(xù)、勻速輸注，防止血糖波動(dòng)。

胰島素治療中護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)危重患者的血糖控制與護(hù)理第40頁④當(dāng)感染引發(fā)患者體溫升高時(shí),血糖應(yīng)更加快地降至目標(biāo)值,要增加血糖監(jiān)測(cè)次數(shù),采取連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)更好。⑤當(dāng)飲食中止或降低時(shí),胰島素用量也要成百分比地降低,不論是靜脈輸注、管飼還是口服補(bǔ)充葡萄糖,都應(yīng)依據(jù)糖攝入量及時(shí)調(diào)整胰島素用量。⑥當(dāng)給予大劑量皮質(zhì)激素(超出90mg/氫化考松或等量其它藥品)時(shí),胰島素用量應(yīng)增加。

胰島素治療中護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)危重患者的血糖控制與護(hù)理第41頁

正確監(jiān)測(cè)血糖危重患者的血糖控制與護(hù)理第42頁危重患者血糖監(jiān)測(cè)方法動(dòng)脈血糖靜脈血糖指端末梢血糖皮下組織間液葡萄糖危重患者的血糖控制與護(hù)理第43頁ICU血糖監(jiān)測(cè)屢次頻繁末稍血糖監(jiān)測(cè)值動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（ＣＧＭＳ）危重患者的血糖控制與護(hù)理第44頁Werecommendthatlowglucoselevelsobtainedwithpoint-of-caretestingofcapillarybloodbeinterpretedwithcaution,assuchmeasurementsmayoverestimatearterialbloodorplasmaglucosevalues(Grade1B)由手指血糖測(cè)得低血糖水平應(yīng)持慎重態(tài)度，因?yàn)檫@種測(cè)量取得數(shù)值可能高于動(dòng)脈血或血清值(Grade1B)---SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines

formanagementofseveresepsisandsepticshock

末稍血糖監(jiān)測(cè)危重患者的血糖控制與護(hù)理第45頁常見手指溫度血量太少，用力擠血血糖試紙保管不妥血糖儀和血糖試紙不配套取血部位殘留酒精特殊血糖儀或監(jiān)測(cè)窗不清潔電池不足環(huán)境溫度、濕度影響末稍血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果原因危重患者的血糖控制與護(hù)理第46頁正確使用血糖儀科學(xué)應(yīng)用檢測(cè)器材：血糖儀測(cè)定血糖濃度范圍最高只能到達(dá)33mmol/L，血糖值過高時(shí)應(yīng)抽靜脈血化驗(yàn)，以免診療失誤采血部位準(zhǔn)確：未輸液指端，左手無名指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處為佳消毒辦法正確：酒精能擴(kuò)張毛細(xì)血管，使血流加速，從而使局部血糖降低，使用75%酒精消毒皮膚時(shí)需待手指末端皮膚干燥后再采血采血方法合理：采血時(shí)進(jìn)針深度以針尖刺到皮膚乳頭層毛細(xì)血管為宜，普通進(jìn)針深2-3mm，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，防止用力擠壓和過分按摩，使組織液混入，采血不足可造成血糖值偏低，采血過多也會(huì)造成血糖值有偏差正確保留：血糖儀和試紙干燥保留、定時(shí)校對(duì)，取試紙后應(yīng)及時(shí)閉合瓶蓋，試紙開啟后使用期為3個(gè)月危重患者的血糖控制與護(hù)理第47頁測(cè)試前按摩采血部位清潔采血部位（用肥皂和溫水洗手）切勿擠壓采血測(cè)試中一次性吸收足量血樣測(cè)試中不要移動(dòng)試紙和血糖儀測(cè)試后統(tǒng)計(jì)測(cè)試結(jié)果試紙與針頭丟棄至f封閉容器測(cè)試用具存放在干燥清潔處插入試紙血滴輕觸試紙頂端正確測(cè)血糖關(guān)鍵