血液凈化病歷書寫

血液凈化病歷書寫第一頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日書寫病歷重要性是病情觀察的真實(shí)記錄；真實(shí)反映患者病情，是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平、管理水平的體現(xiàn)；通過護(hù)理記錄判斷護(hù)士觀察病情、治療、護(hù)理工作中職業(yè)行為；涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)；在醫(yī)療保險(xiǎn)中，是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的依據(jù)。第二頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日病歷書寫的原則客觀——尊重事實(shí)真實(shí)——實(shí)事求是準(zhǔn)確——準(zhǔn)確無誤及時(shí)——及時(shí)到位完整——完整無缺第三頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日病歷書寫要求病歷應(yīng)由具備資質(zhì)人員書寫并簽名。實(shí)習(xí)人員、試用期人員、進(jìn)修人員應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)理人員審閱、修改并簽名按照規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫，不得擅自更改項(xiàng)目或顛倒順序使用中文和醫(yī)學(xué)用語，數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫表格書寫文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明扼要、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、不可涂改要求使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆項(xiàng)目填寫齊全，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成第四頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日病歷保管具有法律依據(jù)文件，嚴(yán)格妥善保管，不得隨意處理。避免潮濕處存放，防止文件毀壞。文書不慎沾染血跡、碘酒、墨水等，重新轉(zhuǎn)抄。不得外借復(fù)印，尤其出現(xiàn)醫(yī)療糾紛病歷。第五頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日血液透析病歷內(nèi)容首次病歷透析記錄化驗(yàn)記錄用藥記錄健康教育實(shí)施單第六頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日血液透析文書內(nèi)容血液透析治療（溶栓、置管、造瘺）知情同意書一般資料病情摘要初步診斷處理建議預(yù)后及后果本人或親屬意見第七頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日血液透析文書內(nèi)容血液透析治療記錄單一般資料主要診斷血液凈化類型：時(shí)間、治療模式血管通路：臨時(shí)、長(zhǎng)期透析機(jī)型、透析器選擇醫(yī)囑抗凝劑參數(shù)設(shè)定治療、護(hù)理記錄透析小結(jié)第八頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日血液凈化醫(yī)生記錄內(nèi)容病人一般資料透析模式、時(shí)間、脫水量透析器類型抗凝劑透析液濃度、溫度透前血壓、脈搏藥物醫(yī)囑

第九頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日血液透析護(hù)理記錄內(nèi)容肝素余量透析液溫度電導(dǎo)度生命體征臨床表現(xiàn)處理簽名時(shí)間血流量動(dòng)脈壓靜脈壓跨膜壓超濾率已脫水量?jī)?nèi)瘺穿刺沖洗管路查對(duì)組長(zhǎng)下機(jī)拔針透析小結(jié)第十頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日血液凈化治療記錄單第十一頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日血液透析文書內(nèi)容床旁血濾醫(yī)生治療醫(yī)囑單一般資料主要診斷血液凈化類型：時(shí)間、治療模式血管通路：臨時(shí)、長(zhǎng)期濾器選擇置換液配方抗凝劑參數(shù)設(shè)定補(bǔ)充說明第十二頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日血液透析文書內(nèi)容床旁血濾護(hù)理治療記錄時(shí)間生命體征治療參數(shù)（血流量、透析液、置換液量、單位超濾量）壓力監(jiān)測(cè)出入量臨床表現(xiàn)醫(yī)囑調(diào)整第十三頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日床旁血濾治療記錄單第十四頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日血液透析文書內(nèi)容健康教育評(píng)價(jià)表一般資料健康教育內(nèi)容健康指導(dǎo)日期指導(dǎo)對(duì)象健康護(hù)士簽名效果評(píng)價(jià)第十五頁(yè)，共十七頁(yè)，2022年，8月28日血液透析交班內(nèi)容透析病情變化：低血壓、高血壓、肌肉痙攣等首次透析病人：臨時(shí)透析、誘導(dǎo)期透析等病人新瘺使用病人：首次使用內(nèi)瘺病人大靜脈置管病人：觀察滲血、感染、通暢情況精神異常病人：交代注意事項(xiàng)床旁血濾病人：床號(hào)、姓名、診斷、病情、時(shí)間、置換量、濾出液量等第十六頁(yè)，共十七頁(yè)，2