護(hù)理文件持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)專家講座

護(hù)理文件連續(xù)質(zhì)量改進(jìn)五病區(qū)護(hù)理文件持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)專家講座第1頁護(hù)理文書書寫常見問題1、新入院患者未無陽性體征2、吸氧患者未統(tǒng)計(jì)吸氧方式及流量3、護(hù)理統(tǒng)計(jì)泛化，無?？铺攸c(diǎn)，統(tǒng)計(jì)不能反應(yīng)個性化病情，未表達(dá)觀察關(guān)鍵點(diǎn)4、發(fā)生病情改變后只統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑辦法，無專科護(hù)理且未及時評定護(hù)理記錄單護(hù)理文件持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)專家講座第2頁護(hù)理文書書寫常見問題5、有導(dǎo)管患者未進(jìn)行導(dǎo)管滑脫風(fēng)險原因評定，無防范辦法6、統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確，缺乏真實(shí)性。如患者胸腔閉式引流接引流袋引流中而統(tǒng)計(jì)卻是夾閉中。護(hù)理記錄單護(hù)理文件持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)專家講座第3頁

護(hù)理文書書寫常見問題1、二十四小時出入量填寫不準(zhǔn)確，實(shí)際不符2、仍統(tǒng)計(jì)呼吸3、繪制失真或遺漏如部分病人體溫、脈搏與實(shí)際不符；高熱病人給予物理降溫后，沒有繪制30分鐘后體溫；bid/qd血壓體溫單有漏記體溫單護(hù)理文件持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)專家講座第4頁護(hù)理文書書寫常見問題

1、暫時醫(yī)囑有護(hù)士漏署名現(xiàn)象。主要存在以下兩種情況：缺藥或拒絕治療等原因未執(zhí)行醫(yī)囑未署名;執(zhí)行醫(yī)囑后漏署名2、暫時醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時間簽時不規(guī)范。如青霉素皮試11：00開醫(yī)囑，結(jié)果簽字時間統(tǒng)計(jì)是11：30。3、執(zhí)行暫時醫(yī)囑時，不能做到誰執(zhí)行誰署名，仍出當(dāng)代簽現(xiàn)象。醫(yī)囑單護(hù)理文件持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)專家講座第5頁護(hù)理文書書寫常見問題原因分析1、病情觀察不嚴(yán)密部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對患者病情觀察不嚴(yán)密2、責(zé)任心不強(qiáng)，個別護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，對工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，抱有僥幸心理，出現(xiàn)漏記、錯記現(xiàn)象。護(hù)理文件持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)專家講座第6頁護(hù)理文書書寫常見問題原因分析

3、部分護(hù)理人員素質(zhì)低下護(hù)士觀察病人能力及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全方面、準(zhǔn)確地觀察和統(tǒng)計(jì)對病人實(shí)施護(hù)理情況。4、法律意識淡薄，缺乏自我保護(hù)意識。5、改版后護(hù)理文件書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)未掌握護(hù)理文件持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)專家講座第7頁護(hù)理文書書寫常見問題改進(jìn)措施1、加強(qiáng)對護(hù)士?？浦R培訓(xùn)，提升觀察病情能力。2、加強(qiáng)對護(hù)理人員書寫能力培訓(xùn)，對護(hù)理文件書寫中存在問題及時進(jìn)行討論，分析原因，采取整改辦法。3、加強(qiáng)檢驗(yàn)