膽汁反流相關(guān)性疾病研究現(xiàn)狀演示文稿

膽汁反流相關(guān)性疾病研究現(xiàn)狀演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共123頁(yè)。優(yōu)選膽汁反流相關(guān)性疾病研究現(xiàn)狀當(dāng)前2頁(yè)，總共123頁(yè)。膽汁反流定義膽汁反流是指十二指腸內(nèi)膽汁逆向流動(dòng)，從腸道反流到胃或食管。膽汁反流的形成是上胃腸動(dòng)力功能紊亂，尤其是抗膽汁反流的生理屏障減弱或喪失的結(jié)果。根據(jù)膽汁反流的部位，可分為十二指腸胃反流(DGR)和十二指腸胃食管反流(DGER)。后者是在DGR基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展而成。當(dāng)前3頁(yè)，總共123頁(yè)。膽汁反流相關(guān)性疾病定義指由于多種病因?qū)е率改c內(nèi)膽汁逆向流動(dòng)，從腸道反流到胃、食管，或消化道以外的器官如肺等所引起的一系列癥狀和體征的疾病。當(dāng)前4頁(yè)，總共123頁(yè)。膽汁反流相關(guān)性疾病分類原發(fā)性反流(primarvduodenogatricreflux)病人未進(jìn)行過(guò)外科手術(shù)，幽門(mén)完好，由于胃排空延遲．或胃竇松門(mén)—十二指腸運(yùn)動(dòng)障礙所致；繼發(fā)性膽汁反流(secondaryduodenogatricreflux)后者行外科手術(shù)切除或曠置幽門(mén)，幽門(mén)功能喪失，十二指腸內(nèi)容物反流至胃，這類病人占膽汁反流性胃炎的大多數(shù)。當(dāng)前5頁(yè)，總共123頁(yè)。

膽汁反流相關(guān)性疾病的基礎(chǔ)

膽汁反流的診斷

膽汁反流相關(guān)性疾病的藥物治療

膽汁反流與消化系疾病當(dāng)前6頁(yè)，總共123頁(yè)。膽汁反流相關(guān)性疾病的基礎(chǔ)當(dāng)前7頁(yè)，總共123頁(yè)。膽汁的形成

肝膽汁是由肝細(xì)胞持續(xù)分泌的，每口分泌量力0.5—0.6L。消化間期，分泌的膽汁主要經(jīng)肝管轉(zhuǎn)入膽囊管進(jìn)入膽囊進(jìn)行濃縮、儲(chǔ)存；消化期，在神經(jīng)—激素的調(diào)節(jié)下，膽囊收縮，把膽汁排入十二指腸。當(dāng)前8頁(yè)，總共123頁(yè)。膽汁輸送管道肝內(nèi)膽管系統(tǒng)肝外膽管系統(tǒng)當(dāng)前9頁(yè)，總共123頁(yè)。腸肝循環(huán)膽汁中的膽鹽或膽汁酸排入小腸后，絕大部分(約90％以上)被小腸（主要為回腸末端)黏膜有效地重吸收入腸、通過(guò)門(mén)靜脈系統(tǒng)回到肝臟，再組成膽汁分泌入腸，這一過(guò)程稱為膽鹽或膽汁酸的腸肝循環(huán)。腸肝循環(huán)的結(jié)果是大量的膽汁酸和膽鹽保留于體內(nèi)未被排出體外，稱為膽汁酸池。當(dāng)前10頁(yè)，總共123頁(yè)。膽汁分泌的調(diào)節(jié)膽汁從形成到排入十二指腸的整個(gè)過(guò)程是由肝臟的分泌、膽道系統(tǒng)以及小腸的活動(dòng)組成。在消化期，膽汁量和排出方式受多種因素影響。變化很大，主要的兩個(gè)因素是食物的組成和胃的排空。消化道內(nèi)食物是引起膽汁分泌和排出的自然刺激物；高蛋白食物(蛋黃、肉和肝)引起膽汁流出最多，高脂肪或混合食物的作用次之，而糖類食物的作用最小。胃的排空是刺激膽汁分泌的判一重要因素。由進(jìn)食開(kāi)始，到食物進(jìn)入小腸內(nèi)，引起神經(jīng)和體液因素的變化，都可強(qiáng)烈地促進(jìn)膽汁的分泌和排出活動(dòng)，尤以食物內(nèi)胃排空進(jìn)人十二指腸后的作用最為明顯。在這一時(shí)期中，不僅肝膽汁的分泌明顯增加，而且由于膽囊的強(qiáng)烈收縮，使儲(chǔ)存在膽囊中的膽汁也大量排山。盡管空腹時(shí)的膽汁流速低于近食時(shí)，消化間期仍然十分明顯的膽汁輸出。因?yàn)橄瘑?wèn)期膽汁的分泌具有周期性的特點(diǎn)．其周期與胃和小腸的消化間期肌電復(fù)合波(IMC)的周期同步。當(dāng)前11頁(yè)，總共123頁(yè)。胃動(dòng)素膽囊收縮素（CCK）促胰液素激素調(diào)節(jié)當(dāng)前12頁(yè)，總共123頁(yè)。長(zhǎng)期大量的研究結(jié)果表明，胃動(dòng)素對(duì)于消化間期膽囊收縮與胃和小腸的IMC之間的協(xié)調(diào)性具有極其重要的作用。血漿胃動(dòng)素水平隨IMC周期性波動(dòng)，在IMCⅢ相時(shí)明顯升高，靜脈注射外源性胃動(dòng)素能同時(shí)引起胃小腸及膽囊的明顯收縮。消化間期肝胰壺腹括約肌的收縮活動(dòng)的調(diào)控因素與膽囊運(yùn)動(dòng)相同，目前認(rèn)為主要的調(diào)控因素為胃素。胃動(dòng)素對(duì)膽囊和肝胰壺腹括約肌的作用主要是通過(guò)內(nèi)源性膽堿能神經(jīng)實(shí)現(xiàn)的。激素調(diào)節(jié)當(dāng)前13頁(yè)，總共123頁(yè)。調(diào)節(jié)膽汁分泌的最重要的激素是CCK。CCK廣泛存在于胃腸道粘膜的內(nèi)分泌細(xì)胞、中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)中。血循環(huán)中注射CCK可增加膽汁分泌和膽囊收縮；肝胰壺腹括約肌的阻力降低、泵功能增強(qiáng)。食物引起CCK釋放的因素(內(nèi)強(qiáng)到弱)依次為：蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物、脂酸鈉、鹽酸、脂肪，糖類沒(méi)有作用，此順序與引起膽汁分泌的食物種類基本相同，說(shuō)明CCK的釋放與膽汁的分泌呈正相關(guān)。激素調(diào)節(jié)當(dāng)前14頁(yè)，總共123頁(yè)。

生長(zhǎng)抑素抑制肝細(xì)胞分泌膽汁，抑制膽囊收縮，降低膽汁流率。激素調(diào)節(jié)當(dāng)前15頁(yè)，總共123頁(yè)。

促胰液素的主要作用是刺激胰液分泌，但它還有一定的刺激肝膽汁分泌的作用。促胰液素主要作用于膽管系統(tǒng)(特別是直徑＞15μm的肝內(nèi)膽管的上皮細(xì)胞)，而非作用于肝細(xì)胞，它引起的膽汁分泌主要是量和HCO3含量的增加，膽鹽的分泌并不增加。其效應(yīng)是提高十二指腸的PH，為胰酶消化食物提供合適的環(huán)境；激素調(diào)節(jié)當(dāng)前16頁(yè)，總共123頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)的整合功能由三個(gè)水平的調(diào)節(jié)相互協(xié)調(diào)統(tǒng)一完成。第一級(jí)水平是分布于消化管壁內(nèi)和消化腺體內(nèi)的內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)成一個(gè)完整的自主神經(jīng)系統(tǒng)。執(zhí)行任何外在神經(jīng)所不具備的一種精細(xì)調(diào)節(jié)。第二級(jí)水平是交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)，接受和處理來(lái)自ENS和中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)的信息。第三級(jí)水平是CNS。CNS通過(guò)自主神經(jīng)系統(tǒng)的交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)將調(diào)節(jié)信息傳送至壁內(nèi)ENS神經(jīng)叢。膽汁分泌的神經(jīng)調(diào)節(jié)當(dāng)前17頁(yè)，總共123頁(yè)。膽汁的生理作用中和胃酸促進(jìn)脂肪的消化和吸收促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)脂溶性維生素的吸收參與膽固酵代謝的調(diào)節(jié)促進(jìn)肝分配膽汁（膽汁酸可刺激肝膽汁分泌，稱為利膽作用。）排泄功能（機(jī)體的代謝產(chǎn)物如膽紅素，肝臟解毒作用產(chǎn)生的有機(jī)物如乙醛、谷甾醇等以及某些脂溶性藥物或其代謝產(chǎn)物都可隨膽汁排出。）當(dāng)前18頁(yè)，總共123頁(yè)。膽汁的成分

無(wú)機(jī)成分有水和無(wú)機(jī)鹽如鈉、鉀、鈣、鎂、氯和碳酸氫鹽等；有機(jī)成分包括膽汁酸及膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽堿(卵磷脂)、膽汁色素和酞蛋白等。正常人膽汁中有機(jī)物的組成比例為膽汁酸及膽鹽67％，膽固醇4％，脂酰膽堿22％，膽色素0．3％．蛋白質(zhì)4．5％。當(dāng)前19頁(yè)，總共123頁(yè)。當(dāng)前20頁(yè)，總共123頁(yè)。膽汁酸和膽鹽是膽汁中最主要的有機(jī)成分，膽汁酸是膽固醇的水溶性衍生物，膽鹽則是膽汁酸和甘氨酸或?；撬峤Y(jié)合形成的鈉鹽或鉀鹽，是膽汁參與消化吸收購(gòu)主要成分。膽汁酸包括兩部分，初級(jí)膽汁酸和次級(jí)膽汁酸。前者在肝內(nèi)由膽固醇合成，后者由腸道內(nèi)細(xì)菌對(duì)初級(jí)膽酸的分解和合成作用后形成。膽酸的生理作用有兩點(diǎn)，一是保持膽汁的生理穩(wěn)態(tài)作用，二是促進(jìn)膽汁的消化和吸收。膽汁的成分當(dāng)前21頁(yè)，總共123頁(yè)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)疏水性膽汁酸對(duì)肝臟有細(xì)胞毒性作用。疏水性膽汁酸可以通過(guò)誘導(dǎo)凋亡作用影響肝腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。疏水性膽汁酸在結(jié)腸內(nèi)的大量吸收可以誘發(fā)膽囊結(jié)石形成，而膽固醇結(jié)石的產(chǎn)生和膽固醇的過(guò)飽和、膽固醇晶體的成核作用及膽囊運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)，尤其是后者目前被認(rèn)為在膽結(jié)石的形成中只有決定性的作用；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)巳證實(shí)膽石癥者都同時(shí)存在膽囊的充盈和排泄障礙。膽汁的成分當(dāng)前22頁(yè)，總共123頁(yè)。膽汁反流形成的機(jī)制膽汁反流是指十二指腸內(nèi)膽汁逆向流動(dòng)，從腸道反流到胃或食管。膽汁反流首先應(yīng)有足夠的膽汁分泌和膽汁從膽道排出，同時(shí)存在膽汁反流，后者?；谏舷绖?dòng)力紊亂的基礎(chǔ)。反復(fù)或長(zhǎng)期的膽汁反流可引起胃和食管黏膜的損傷。因而，膽汁反流涉及胃腸道功能紊亂和黏膜損傷兩方面問(wèn)題，臨床癥狀也不僅是反流及與反流相關(guān)的癥狀，還有黏膜損傷的癥狀。為了說(shuō)明膽汁反流形成的機(jī)制，必須了解和膽汁反流形成有關(guān)的內(nèi)容，包括①正常上消化道的運(yùn)動(dòng)生理②膽汁排泌和運(yùn)動(dòng)生理。⑦抗膽汁反流的生理機(jī)制。④膽汁反流形成的機(jī)制。當(dāng)前23頁(yè)，總共123頁(yè)。抗膽汁反流的生理機(jī)制當(dāng)前24頁(yè)，總共123頁(yè)。膽汁反流形成的機(jī)制與后果當(dāng)前25頁(yè)，總共123頁(yè)。小結(jié)膽汁反流的發(fā)生可能源于神經(jīng)病變(腸神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng))．或源于內(nèi)臟肌病。其病因可能是功能性胃腸疾病或是胃腸動(dòng)力疾病所致；也可能是系于系統(tǒng)疾病，例如糖尿病胃輕癱、結(jié)締組織病、假性腸梗阻等累及胃腸道神經(jīng)或肌肉引起；手術(shù)病史，如胃大部切除術(shù)、幽門(mén)成形術(shù)等可位胃腸道相互之間的屏障缺失，形成共腔，促進(jìn)反流；此外，神經(jīng)心理在有些病例的發(fā)病中可能起重要作用。當(dāng)前26頁(yè)，總共123頁(yè)。膽汁反流損傷黏膜的機(jī)制膽酸有膜表面去垢性。膽酸可溶解細(xì)胞脂類膜引起胃黏膜損傷．并和磷脂、膽固醇釋放入胃腔內(nèi)的量相關(guān)聯(lián)。膽酸有親脂性能夠近人細(xì)胞內(nèi)：可溶性膽酸以非離子形式存在時(shí)可進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)離子化而捕獲。非離子形式的膽酸更具有親脂性，允許通過(guò)食管黏膜屏障到細(xì)胞內(nèi)；這也解釋了為何結(jié)合膽酸在PH2和非結(jié)合膽酸在PH7時(shí)會(huì)引起黏膜損傷增加。當(dāng)前27頁(yè)，總共123頁(yè)。膽汁反流損傷黏膜的機(jī)制結(jié)合膽酸或胃蛋白酶在無(wú)酸環(huán)境時(shí)對(duì)食管相對(duì)無(wú)害，但在酸性環(huán)境下短時(shí)間內(nèi)可產(chǎn)生比單獨(dú)酸暴露更大的損傷。提示膽汁的黏膜損傷作用主要在于破壞黏膜屏障，增高跨細(xì)胞膜的H+通路，從而繼發(fā)增加H+的滲透力，引起酸對(duì)黏膜的損傷。胃蛋白酶和胰蛋白酶對(duì)食管黏膜損傷機(jī)制是它的水解蛋白作用，在合適PH時(shí)(胃蛋白酶為PH2-3，胰蛋白酶為PH5-8)可消化食管上皮細(xì)胞間維持結(jié)合的細(xì)胞間物質(zhì)，增加H+通過(guò)細(xì)胞旁通路的進(jìn)入，促進(jìn)去面細(xì)胞從上皮分開(kāi)。一般認(rèn)為胰蛋白酶引起的損傷，形態(tài)學(xué)變化明顯，而黏膜屏障破壞輕；而膽鹽引起的損傷，黏膜屏障功能破壞明顯，而形態(tài)學(xué)上的變化較小。當(dāng)前28頁(yè)，總共123頁(yè)。十二指腸-胃-食管反流病的病理反流性食管炎：食管上皮反應(yīng)性增生表現(xiàn)為基底細(xì)胞和旁基底細(xì)胞增生，也是以前診斷反流性食管炎的指標(biāo)。胃黏膜的組織學(xué)變化：膽汁是化學(xué)物質(zhì)，刺激胃黏膜后所引起的胃病稱為反應(yīng)性胃?。ɑ蚍Q反應(yīng)性胃炎)，它和其他化學(xué)物質(zhì)(例如非甾體類消炎藥)刺激引起的組織學(xué)變化相同，無(wú)特異性。典型的織織學(xué)變化見(jiàn)于胃部分切除術(shù)后殘胃。Barrett上皮和賁門(mén)炎：Barrett上皮是指食管下段黏膜的鱗狀上皮被柱狀上皮所替代并延接于胃。Barrett上皮起源有四種學(xué)說(shuō)；胃柱狀上皮向食管遷移說(shuō)；賁門(mén)腺腸上皮化生說(shuō)；來(lái)自黏膜下層食管腺說(shuō)；起源于食管上皮的基底層細(xì)胞說(shuō)。現(xiàn)在后一種學(xué)說(shuō)得到較多的認(rèn)同，這也提爾Barrett上皮發(fā)生是由于反流液直接對(duì)食管上皮的刺激。當(dāng)前29頁(yè)，總共123頁(yè)。膽汁反流的診斷當(dāng)前30頁(yè)，總共123頁(yè)。臨床表現(xiàn)當(dāng)前31頁(yè)，總共123頁(yè)。反流癥狀如反酸、反食、暖氣?；颊呖捎蟹此岷汀胺纯嗨钡陌Y狀，膽汁反流常肅伴有酸反流。暖氣頻繁時(shí)可伴有反胃、反酸、反流物帶苦味。飽餐后平臥容易出現(xiàn)上述反流癥狀。食管刺激癥狀指燒心、胸痛、吞咽疼痛等。燒心是指胸骨后燒灼感，常在餐唇1小時(shí)出現(xiàn)，尤其是在飽餐后，可向頸肩部放射。反流物刺激食管教膜深層上皮感覺(jué)神經(jīng)未梢，常引起燒心、胸骨后病c嚴(yán)重時(shí)食管教膜損傷，可引起喬咽疼痛。少數(shù)患者還有吞咽時(shí)發(fā)噎感。食管外刺激和損傷癥狀如咳嗽、氣喘、咽喉炎、口腔潰瘍、鼻竇炎等。臨床表現(xiàn)當(dāng)前32頁(yè)，總共123頁(yè)。并發(fā)癥

嚴(yán)重的反流性食管炎常在反胃時(shí)常帶有咖啡樣物或血性物，有的患者則僅表現(xiàn)為慢性貧血。長(zhǎng)期重度反流或反復(fù)發(fā)作的食管炎可發(fā)展成食管狹窄，患者吞咽發(fā)噎、困難，尤其進(jìn)干食時(shí)更為明顯。在出現(xiàn)食管狹窄后，反酸、反胃、燒心等反流癥狀反而減輕或不明顯。嚴(yán)重者并發(fā)食管穿孔。少數(shù)可發(fā)展至Barrett食管。其中部分患者可發(fā)展成食管腺癌。當(dāng)前33頁(yè)，總共123頁(yè)。影象學(xué)診斷內(nèi)鏡檢查：胃鏡下可直接觀察到膽汁反流，胃黏液被染成黃色，并可見(jiàn)胃黏膜有充血、水腫、顆粒狀改變，組織脆弱或有糜爛、壞死、腸化生、不典型增生等變化。反流程度的分級(jí)：

0級(jí)：黏液湖清亮、透明，無(wú)黃染。Ⅰ級(jí)：黏液湖清亮，淡黃色。Ⅱ級(jí)；黏液湖呈黃色清矣。Ⅲ級(jí)：黏液湖呈淡黃色或深綠色。當(dāng)前34頁(yè)，總共123頁(yè)。當(dāng)前35頁(yè)，總共123頁(yè)。內(nèi)鏡診斷膽汁反流的評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、易行。缺點(diǎn)：內(nèi)鏡檢查結(jié)果對(duì)膽汁反流不能定量，檢查過(guò)程中插鏡等機(jī)械性刺激也可引起目十二指腸反流的發(fā)生，造成假陽(yáng)性結(jié)果；另外膽汁反流通常是間斷發(fā)生的，而內(nèi)鏡觀察時(shí)間較短、亦可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。當(dāng)前36頁(yè)，總共123頁(yè)。放射學(xué)檢查采用x線攝片或x線電影照相術(shù)，通過(guò)觀察鋇劑反流入胃和十二指腸運(yùn)動(dòng)情況判斷是否有DGR發(fā)生，是一種較早期使用的方法。本法術(shù)前插管入十二指腸，再注入硫酸鋇，插管本身可引起受檢者的惡心、嘔吐和幽門(mén)關(guān)閉不全，造成假假陽(yáng)性結(jié)果。并且該方法是短時(shí)間的檢測(cè)，其陽(yáng)性檢出率低，與其他影像學(xué)方法比較，無(wú)明顯優(yōu)點(diǎn)，晚近已被其他方法取代。當(dāng)前37頁(yè)，總共123頁(yè)。核素檢查閃爍掃描：采用通過(guò)肝膽排泄放射性活性標(biāo)記物經(jīng)閃爍掃描測(cè)定DGR。原理向靜脈內(nèi)注射肝膽顯像劑99mTc-亞氨二乙酸(99mTc-IDA)，5-10min即可被肝星狀細(xì)胞吸收，并迅速經(jīng)膽道系統(tǒng)排至十二指腸，如有DGR，顯像劑將隨十二指腸液進(jìn)入胃內(nèi)，通過(guò)Y閃爍照相可見(jiàn)到胃區(qū)出現(xiàn)放射性。當(dāng)前38頁(yè)，總共123頁(yè)。當(dāng)前39頁(yè)，總共123頁(yè)。當(dāng)前40頁(yè)，總共123頁(yè)。核素閃爍掃描評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)：系非侵入性，近乎在生理狀態(tài)下進(jìn)行，無(wú)需插管在近乎生理?xiàng)l件下進(jìn)行，并義可用測(cè)定禁食或進(jìn)餐后的情階，能較準(zhǔn)確地測(cè)定DGR及其反流量的多少，并可定量分析，曾被認(rèn)為是診斷DGR的“金指標(biāo)”。缺點(diǎn)：DGR檢測(cè)受患者體位，消化期或消化間期不同時(shí)相以及計(jì)算方法等影響。當(dāng)前41頁(yè)，總共123頁(yè)。彩色多普勒超聲檢查原理：彩色多普勒超聲檢查具有灰階影像和動(dòng)態(tài)的彩色成像，從而能測(cè)定體液的實(shí)時(shí)流動(dòng)。體液中的微粒反射波，當(dāng)其運(yùn)動(dòng)時(shí)，可導(dǎo)致散射超聲頻率的改變。對(duì)于運(yùn)動(dòng)的物質(zhì)根據(jù)其靠近或遠(yuǎn)離超聲探頭而經(jīng)特殊的彩色信號(hào)而成像。液體流向遠(yuǎn)離探頭(胃十二指腸流向)顯示為藍(lán)色，而流向靠近探頭(十二指腸胃反流)則顯示為紅色(見(jiàn)彩圖)。液體中的油性微粘有助于DGR的測(cè)定。當(dāng)前42頁(yè)，總共123頁(yè)。當(dāng)前43頁(yè)，總共123頁(yè)。超聲檢查評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)：安全、簡(jiǎn)單、易行，可重復(fù)性好，無(wú)創(chuàng)傷，受試者易于接受。主要的優(yōu)點(diǎn)是能對(duì)DGR進(jìn)行很好地量化。缺點(diǎn)：目前僅能使用液體餐來(lái)測(cè)定DGR和胃十二指腸流動(dòng)，還需對(duì)禁食和進(jìn)固體餐后的情況做進(jìn)一步的研究。此外解剖學(xué)上的變異也會(huì)造成難以在同一平面上對(duì)幽門(mén)管和十二指腸近端進(jìn)行滿意的觀察。當(dāng)前44頁(yè)，總共123頁(yè)。胃液成分檢測(cè)

胃液膽汁酸測(cè)定3-α羥基類固醇脫氫酶法甘露醇法當(dāng)前45頁(yè)，總共123頁(yè)。胃液膽汁酸測(cè)定評(píng)價(jià)該方法簡(jiǎn)單、易行，相對(duì)較為準(zhǔn)確。但插管屬非生理性，且抽吸產(chǎn)生一定的壓力梯度可造成反流，出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。膽汁反流為間斷發(fā)生，一次抽吸可產(chǎn)生較高的假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果，24h中每小時(shí)抽取胃液檢查，可部分避免這一缺點(diǎn)。當(dāng)前46頁(yè)，總共123頁(yè)。胃液Na+濃度測(cè)定十二指腸液中Na+濃度較高，并且相對(duì)穩(wěn)定，由于膽囊收縮，膽汁從膽道排入十二指腸過(guò)程是別、腸消化間期運(yùn)動(dòng)復(fù)合波(MMC)時(shí)相會(huì)關(guān)，因此，十二指腸液反流人胃也是間斷性，Na+被胃酸破壞，所以檢測(cè)胃液中Na+濃度對(duì)DGR評(píng)估是切實(shí)對(duì)行的。當(dāng)前47頁(yè)，總共123頁(yè)。胃液中Na+濃度與胃分泌率有關(guān)，范圍5-50mmol／L，而膽汁、十二指腸液和胰液中Na+濃度保持在150mmol／L。因此，Na+濃度大于50mmol／L則提示有DGR發(fā)生。但不能確切判斷這種DGR是生理性抑或是病理性的。當(dāng)前48頁(yè)，總共123頁(yè)。胃液Na+濃度測(cè)定評(píng)價(jià)簡(jiǎn)單、易行由于膽汁反流的間斷性發(fā)生和無(wú)規(guī)律性，因一次檢查容易發(fā)生假陰性結(jié)果。因此主張連續(xù)抽吸胃液時(shí)間至少90min以上。但由于該法是侵入性的，而且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，受檢者不耐受，同時(shí)抽吸胃液過(guò)程中，由于胃-十二指腸人為的壓力梯度變化，可造成DGR假陽(yáng)性結(jié)果。Na+微電極法可連續(xù)監(jiān)測(cè)Na+濃度，降低了假陰性和假陽(yáng)性DGR。但是陽(yáng)離子電極對(duì)H+亦敏感，測(cè)試前需給予抑酸藥，控制胃液pH在4以上，并且當(dāng)胃液內(nèi)膽鹽濃度低時(shí)該電極不敏感。當(dāng)前49頁(yè)，總共123頁(yè)。24小時(shí)膽紅素檢測(cè)原理：24h膽紅素監(jiān)測(cè)儀Bilitec2000實(shí)質(zhì)是一種單片機(jī)控制下可連續(xù)采樣的新型分光光度計(jì)，其工作原理與傳統(tǒng)的分光光度計(jì)一樣，即通過(guò)測(cè)定樣品在特定波長(zhǎng)光照下的光吸收率，確定樣品中某種物質(zhì)的濃度。膽紅素為膽汁中含量最多的色素，可作為天然的膽汁標(biāo)記物，從膽紅素的濃度即可推算出標(biāo)品中膽汁含量。膽紅素在453nm處存在特異吸收峰(見(jiàn)圖6)，樣品在該波長(zhǎng)光照下，不同的吸收值對(duì)應(yīng)了不同的膽紅素濃度。Bilitec2000采用先進(jìn)的光纖技術(shù)和計(jì)算技術(shù)，構(gòu)造精巧，可隨身攜帶，其通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)食管或殘胃內(nèi)膽紅素濃度而反應(yīng)有無(wú)膽汁反流及其程度。體外研究證實(shí)，用Bilitec2000測(cè)定溶液中膽紅素濃度，在膽紅素為2.5-100μmol/L范圍內(nèi)，光吸收值與濃度有很好的相關(guān)性。當(dāng)前50頁(yè)，總共123頁(yè)。當(dāng)前51頁(yè)，總共123頁(yè)。當(dāng)前52頁(yè)，總共123頁(yè)。檢查前準(zhǔn)備檢查前至少禁食6h，以防插管時(shí)嘔吐、誤吸。術(shù)前24h停服抗酸劑，質(zhì)子泵阻滯劑停服7d以上，術(shù)前48h停服所有影響胃腸動(dòng)力及胃泌酸功能的藥物。檢查前詳細(xì)了解受試者病史、癥狀、用藥史及過(guò)敏史。向患者說(shuō)明檢查全過(guò)程，以便取得合作，減輕插管不適，必要時(shí)還需簽署知情同意書(shū)。當(dāng)前53頁(yè)，總共123頁(yè)。檢查步驟檢測(cè)探頭首先在裝有清水的避光小瓶中定標(biāo)，鼻腔局部用利多卡因噴霧麻醉，探頭前擦少許潤(rùn)滑劑以便插管?；颊呷∽?，經(jīng)鼻腔插入檢測(cè)導(dǎo)管。檢測(cè)食管內(nèi)膽汁反流時(shí)，檢測(cè)探頭置于下食管括約肌上緣上方5CM處，檢查胃內(nèi)膽汁反流時(shí)，檢測(cè)探頭置于下食管括約肌下緣下方5CM處。下食管括約肌定位可通過(guò)食管測(cè)壓、PH梯度法、x線透視法及內(nèi)鏡法確定。其中以食管測(cè)壓法最準(zhǔn)確，PH梯度法臨床最常用。當(dāng)前54頁(yè)，總共123頁(yè)。檢查中注意事項(xiàng)受試過(guò)程中，患者可保持正常日常活動(dòng)，以使檢查更符合生理情況。為使檢查結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化，檢查過(guò)程中應(yīng)限定受試者飲食，日常活動(dòng)及睡眠時(shí)間。下列食物如番茄、香蕉、胡蘿卜、含色素碳酸飲料、橙汁．因其中某些成分在波長(zhǎng)為470nm光照附近存在吸收峰而影響檢查結(jié)果，檢查過(guò)程中應(yīng)禁止食用。此外，固體食物顆粒，可堵塞檢測(cè)探頭小扎，造成儀器失靈，故檢測(cè)過(guò)程中食物顆粒必需細(xì)小。檢多過(guò)程中要求受試者白天保持直立位(坐位、站立或行走)，夜晚采取臥位，睡眠時(shí)盡量保持面朝上平臥。檢查當(dāng)日要求患者利用監(jiān)視儀顯示的時(shí)間，記錄就餐、睡眠及癥狀起始時(shí)間。注意小心保護(hù)機(jī)器，以防恢交電極與記錄儀脫落。當(dāng)前55頁(yè)，總共123頁(yè)。結(jié)果分析確定膽紅素存在的吸收闌值目前確定膽紅素存在的吸收闡值有兩種標(biāo)準(zhǔn)。一種是認(rèn)為吸收位超過(guò)0.14即為檢測(cè)樣品中存在膽紅素。Bechi等認(rèn)為這一標(biāo)推足排除胃內(nèi)就液影響、說(shuō)明胃液內(nèi)存在膽紅素的最小檢測(cè)閾值。另一種標(biāo)準(zhǔn)則認(rèn)為應(yīng)將吸收值超過(guò)0.25定為檢查樣本中存在膽紅素的吸收閾值，這一標(biāo)準(zhǔn)為食物及胃液產(chǎn)生的最大吸收閾值，F(xiàn)ein等認(rèn)為采用這一標(biāo)推就可完全排除食物對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響。上述兩種標(biāo)準(zhǔn)各有利弊，前一種標(biāo)準(zhǔn)更敏感,而后一標(biāo)準(zhǔn)更準(zhǔn)確。因膽紅素反流量較小，特別是反流到食管內(nèi)的膽紅素會(huì)更少，因此，目前常用吸收值≥0.14作為存在膽紅素的吸收閾值。當(dāng)前56頁(yè)，總共123頁(yè)。檢測(cè)指標(biāo)24h膽紅素監(jiān)測(cè)，檢測(cè)的指標(biāo)與24hPH監(jiān)測(cè)指標(biāo)相似。主要包括：

(1)24h膽紅素暴露時(shí)間，包括24h檢測(cè)樣本吸收值≥0.14總時(shí)間百分比(膽汁反流總時(shí)間百分比)，立位時(shí)檢測(cè)樣本吸收值≥0.14總時(shí)間百分比(立位膽汁反流總時(shí)間百分比)及臥位時(shí)檢測(cè)樣本吸收值≥0.14總時(shí)間百分比(臥位膽汁反流總時(shí)間百分比)。

(2)膽紅素暴露的頻率，即24h檢測(cè)樣本吸收值≥0.14的總次數(shù)(膽汁反流次數(shù))。

(3)連續(xù)膽紅素暴露的持續(xù)時(shí)間，即膽汁反流持續(xù)時(shí)間＞5min的次數(shù)和最長(zhǎng)反流持續(xù)時(shí)間。當(dāng)前57頁(yè)，總共123頁(yè)。診斷要點(diǎn)特征性臨床表現(xiàn):上腹痛、惡心、嘔苦水；經(jīng)證明存在胃內(nèi)過(guò)量膽汁反流證據(jù)(24h胃內(nèi)膽汁濃度監(jiān)測(cè)和(或)核素檢查,胃鏡檢查及活檢等)；排除其他原因引起者(如十二指腸雍滯癥或腸梗阻引起的繼發(fā)性膽汁反流、NSAID引起的化學(xué)性胃病)無(wú)/有胃手術(shù)史；當(dāng)前58頁(yè)，總共123頁(yè)。膽汁反流相關(guān)性疾病的治療一般治療戒煙酒，清淡飲食,合理作息及飲食習(xí)慣。當(dāng)前59頁(yè)，總共123頁(yè)。膽汁反流相關(guān)性疾病的藥物治療達(dá)喜抑酸劑黏膜保護(hù)劑胃腸動(dòng)力藥當(dāng)前60頁(yè)，總共123頁(yè)。達(dá)喜達(dá)喜(Talcid，原名胃達(dá)喜)，化學(xué)名稱鋁碳酸鎂，其活性成分是水化碳酸氫氧化鎂鋁，即含氫氧化鋁、碳酸鹽和水的化合物。具有迅速中和胃酸，可逆性失活胃蛋白酶，持續(xù)結(jié)合膽酸，從而減輕膽汁對(duì)胃的損傷，增強(qiáng)胃新膜的保護(hù)等作用。當(dāng)前61頁(yè)，總共123頁(yè)。達(dá)喜

藥物歷史達(dá)喜是首先作為抗酸藥應(yīng)用于臨床的。第一代的抗酸劑以碳酸鈣鹽為代表，當(dāng)碳酸鹽進(jìn)入酸性環(huán)境中，化學(xué)反應(yīng)白發(fā)而猛烈，并產(chǎn)生大量氣體(CO2)，進(jìn)而引起腹脹或暖氣；碳酸鹽具有強(qiáng)烈的中和能力，其緩沖作用十分短暫，且其產(chǎn)生的碳酸鈉及碳酸鈣均可被吸收入血液引起全身作用，如堿中毒，水潴留及導(dǎo)致腎結(jié)石。此外，胃液的堿性化，胃泌素水平的增加，必然會(huì)間接刺激酸的分泌反跳。第二代抗酸劑大多由鋁、鎂化合物組成，通常為氫氧化鎂，碳酸鎂和氫氧化鋁，有時(shí)也加碳酸鈣，大多數(shù)為無(wú)定型的混合物，這些抗酸混合物與胃酸進(jìn)行迅速和完全的反應(yīng)，緩沖活性僅限于30min左右或更短些。少數(shù)幾種抗酸刑具有特殊的“層狀網(wǎng)絡(luò)”樣結(jié)構(gòu)，這些有層狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的抗酸劑，如達(dá)喜構(gòu)成了現(xiàn)代抗酸劑，即第三代抗酸劑。當(dāng)前62頁(yè)，總共123頁(yè)。藥物結(jié)構(gòu)、劑型及性狀達(dá)喜具有層狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)(見(jiàn)圖)，在網(wǎng)格的每一層，第四個(gè)氫氧化鎂Mg(OH)2被氫氧化鋁A1(OH)2+所取代(氫氧化鎂與氫氧化鋁的比例為3：1)，由于鋁原子的存在，網(wǎng)格獲得正電荷。常用劑型為片劑．每片0.5g無(wú)臭、無(wú)味；性狀為白色、可白由流動(dòng)的結(jié)晶性粉末，幾乎不溶于水，4％水懸浮液的pH為8.0—10.0。達(dá)喜當(dāng)前63頁(yè)，總共123頁(yè)。達(dá)喜當(dāng)前64頁(yè)，總共123頁(yè)。達(dá)喜藥理作用1、抗酸作用

在胃內(nèi)PH低于3時(shí)，潰瘍和消化不良的癥狀，特別是疼痛，會(huì)持續(xù)存在；一些損傷性因素(包括胃蛋出酶、鹽酸及十二指腸反流物中的膽酸和溶血磷脂酰膽堿等)能夠持續(xù)侵襲胃黏膜。在PH高于6時(shí)，會(huì)導(dǎo)致胃蛋出酶不可逆的失活，干擾正常的蛋白質(zhì)消化過(guò)程，并可能尋致細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)。而達(dá)喜的層狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)構(gòu)成了胃內(nèi)最適PH。當(dāng)與胃酸接觸時(shí)，僅其外面的氫氧化鋁／氫氧化鎂層被激活．服藥后1—2min內(nèi)，胃酸被緩沖，胃內(nèi)PH值可維持在3—5之間。一但PH≥5時(shí)，上述反應(yīng)會(huì)停止。網(wǎng)絡(luò)的其他層得到保存，直至酸分泌再輕度增加時(shí)才被重新激活發(fā)揮緩沖作用。達(dá)喜作用溫和持久，可避免PH過(guò)高引起的胃酸分泌加劇，作用持續(xù)的時(shí)間為碳酸氫鈉的6倍。氫氣化鋁的酸反應(yīng)率僅為72％，而達(dá)喜可與胃酸充分反應(yīng)，其酸反應(yīng)率可達(dá)98％—100％。當(dāng)前65頁(yè)，總共123頁(yè)。2、防止胃蛋白酶的損傷胃蛋白酶的激活過(guò)程只能發(fā)生在酸性環(huán)境中，達(dá)喜提高胃內(nèi)PH就足以減少胃蛋白酶的活性；此外，胃蛋白酶與鋁離子結(jié)合形成沉淀、從而抑制其活性，減輕了對(duì)上皮細(xì)胞的損傷作用。達(dá)喜是可逆性與胃蛋白酶結(jié)合，因而不影響它的消化功能。達(dá)喜藥理作用當(dāng)前66頁(yè)，總共123頁(yè)。3、結(jié)合膽酸達(dá)喜與膽酸結(jié)合特點(diǎn)之一是與毒性較大約非極性膽酸結(jié)合率高，這樣能對(duì)胃黏膜有更大的保護(hù)作用；另外達(dá)喜與膽酸結(jié)合是可逆的，在酸性環(huán)境下與膽酸結(jié)合，當(dāng)PH到達(dá)7便與膽酸離解，釋放膽酸繼續(xù)參加腸肝循環(huán)。達(dá)喜藥理作用當(dāng)前67頁(yè)，總共123頁(yè)。當(dāng)前68頁(yè)，總共123頁(yè)。當(dāng)前69頁(yè)，總共123頁(yè)。4、黏膜保護(hù)作用胃黏液層中的碳酸氫根離子提供了黏膜生理性保護(hù)作用，達(dá)喜在其網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中吸收和貯存了大量碳酸氫根離子，提供了胃黏膜最需要的碳酸氫根的局部保護(hù)作用，達(dá)喜可覆蓋于潰瘍底部創(chuàng)面，代替黏液層，為潰瘍的愈合創(chuàng)造了有利的環(huán)境。達(dá)喜含有的鋁離子，可以結(jié)合大量?jī)?nèi)源性表皮生慶因子，轉(zhuǎn)運(yùn)給潰瘍及其附近區(qū)域，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)。在胃酸存在時(shí)，達(dá)喜與胃黏膜表皮血管接觸后，可引起上皮細(xì)胞釋放一氧化氮，改善黏膜處的微循環(huán)，加強(qiáng)黏膜修復(fù)所需物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)。達(dá)喜藥理作用當(dāng)前70頁(yè)，總共123頁(yè)。當(dāng)前71頁(yè)，總共123頁(yè)。達(dá)喜毒副作用達(dá)喜毒性低微，口服幾乎不被吸收。長(zhǎng)期攝入(服藥28d)和高劑量(每天6g)時(shí)，病員血消中的鋁、鎂、鈣和其他礦物質(zhì)仍在正常范圍內(nèi)，表明用達(dá)喜治療的病員，體內(nèi)并無(wú)其各種成分的蓄積。達(dá)喜釋放的鋁離子和鎂離子可以影響胃腸道的排空。鋁離子使排空減慢，鎂離子使排空加速，從而可以在一定程度上抵消了便秘和腹瀉的不良反應(yīng)。當(dāng)前72頁(yè)，總共123頁(yè)。臨床應(yīng)用功能性消化不良(FD)膽汁反流性胃炎胃潰瘍胃癌的預(yù)防胃食管反流病預(yù)防食管癌當(dāng)前73頁(yè)，總共123頁(yè)。常用治療方案達(dá)喜0.15~1.0g/次,餐后1小時(shí)口服,一般一療程4周,也可在有癥狀時(shí)口服。當(dāng)前74頁(yè)，總共123頁(yè)。抑酸劑動(dòng)物模型研究表明，非離子親脂型可溶性膽酸在酸性條件下，侵入到細(xì)胞內(nèi)，損傷黏膜細(xì)胞膜和細(xì)胞之間的緊密連接，使黏膜屏障功能下降。因此在治療上除了應(yīng)用結(jié)合膽汁的藥物外，還應(yīng)聯(lián)合抑酸劑，方能有效地降低膽酸的損害作用。當(dāng)前75頁(yè)，總共123頁(yè)。膽汁反流性疾病應(yīng)用抑酸劑的原則(1)以酸反流為主的疾病，即使有膽汁反流存在，也需用抑酸藥物，如反流性食管炎等。(2)食管內(nèi)酸堿混合反流，此時(shí)應(yīng)用抑酸劑不但可降低胃內(nèi)酸度，同時(shí)大幅度減少胃液量，因而也相應(yīng)降低了十二指腸液向食管內(nèi)反流的數(shù)量。(3)通過(guò)胃腸激素的參與，增強(qiáng)防反流機(jī)制。如應(yīng)用抑酸藥后，胃內(nèi)強(qiáng)度降低，刺激胃竇G細(xì)胞分泌胃泌素，高胃泌素血癥可增加LES張力，從而增強(qiáng)了食管抗反流的能力。(4)改善癥狀，一些反流性疾病有明顯的胃酸分泌增癥狀，應(yīng)用抑酸劑后，可改善癥狀，提高生活質(zhì)量。（5)治療參與反流形成的原發(fā)病，如十二指腸球部潰瘍時(shí)的十二指腸胃反流。當(dāng)前76頁(yè)，總共123頁(yè)。H2受體拮抗劑常用抑酸劑當(dāng)前77頁(yè)，總共123頁(yè)。常用抑酸劑PPI奧美拉唑20mgqd~bid蘭索拉唑30mgqd潘妥拉唑40mgqd雷貝拉唑10~20mgqd當(dāng)前78頁(yè)，總共123頁(yè)。黏膜保護(hù)劑多年來(lái)，人們對(duì)胃黏膜具有保護(hù)作用的藥物進(jìn)行了大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究，一般認(rèn)為，凡具備下列五大作用的藥物稱為胃黏膜保護(hù)劑。這五大作用是：①輕度的抑酸或抑制胃蛋白酶的活力。⑦促進(jìn)胃黏膜上皮黏液細(xì)胞的分泌和碳酸氫鹽的含量增加。⑦促進(jìn)上皮細(xì)胞RNA和DNA及蛋白質(zhì)的合成使細(xì)胞更新，修復(fù)加快。④穩(wěn)定上皮細(xì)胞膜和溶酶體，減輕細(xì)胞水腫和減少細(xì)胞自溶。⑦促進(jìn)黏膜層血液供應(yīng)。當(dāng)前79頁(yè)，總共123頁(yè)。激素類1、前列腺素機(jī)制：①增加胃黏膜的血流．防止血栓形成和疏通血液循環(huán)。②促進(jìn)胃黏液細(xì)胞、幽門(mén)腺和幽門(mén)腺分泌黏液和碳酸氫鹽。③促進(jìn)上皮細(xì)胞DNA和RNA合成，促進(jìn)上皮細(xì)胞增殖、修復(fù)。④具有抑制胃酸和胃蛋白酶分泌的作用。⑤有學(xué)各認(rèn)為，前列腺素可使血管形成一道“組織稀釋屏障”，能稀釋有害物質(zhì)，減輕其對(duì)組織的損害作用。⑥近年研究發(fā)現(xiàn)，前列腺素具有“適應(yīng)性細(xì)胞保護(hù)作用”。⑦動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，前列腺素對(duì)非甾體類消炎藥、膽汁酸、強(qiáng)酸或強(qiáng)堿、沸水、乙醇等引起的急性胃黏膜損害具有預(yù)防和治療作用。米索前列醇0.2mgqid副作用:腹痛、腹瀉當(dāng)前80頁(yè)，總共123頁(yè)。2、表皮生長(zhǎng)因子——hEGF(依濟(jì)復(fù))EGF粗制品系從孕馬尿中提取或從動(dòng)物(豬)頜下腺提取，目前國(guó)內(nèi)已研制成功重組hEGF(依濟(jì)復(fù))．臨床已用于潰瘍病的治療。尚未發(fā)現(xiàn)該藥有明顯的毒副反應(yīng)，有人認(rèn)為該藥可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖、浸潤(rùn)，在選擇使用病例時(shí)需排除胃癌。激素類當(dāng)前81頁(yè)，總共123頁(yè)。鋁制劑含鋁的制劑如達(dá)喜、硫糖鋁、氫氧化鋁等均有黏膜保護(hù)作用，其機(jī)制可能與下述因素有關(guān)：覆蓋于潰瘍或糜爛面形成保護(hù)性屏障吸附胃蛋白酶和膽汁酸促進(jìn)胃黏液和重碳酸鹽的分泌增加胃黏膜血流量促進(jìn)前列腺素的合成對(duì)生長(zhǎng)因子的影響當(dāng)前82頁(yè)，總共123頁(yè)。鉍劑類

膠體次枸櫞酸鉍除了具有琉糖鋁類似的作用機(jī)制外，尚有較強(qiáng)的抗幽門(mén)螺桿菌作用。其保護(hù)胃黏膜的藥理作用機(jī)制：①膠體鉍在PH＜5的酸性環(huán)境中對(duì)潰瘍面的蛋白質(zhì)起螯合作用，以覆蓋潰瘍面，從而保護(hù)潰瘍免受胃酸和胃蛋白酶的侵蝕，促進(jìn)潰瘍愈合。②鉍劑無(wú)抗酸作用，不能抑制胃蛋白酶的分泌，但能抑制胃蛋白酶活性。⑦肢體次枸櫞酸鉍能促進(jìn)黏膜前列腺素合成，減少動(dòng)液中表皮生長(zhǎng)因子降解，刺激黏液和碳酸氫鹽分泌，增加強(qiáng)膜血流。④促使巨噬細(xì)胞再聚集于受損黏膜周圍．促進(jìn)潰瘍愈合。⑦刺激EGF分泌，并使EGF和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子聚集于潰瘍?cè)睿偈節(jié)冇?。⑥鉍劑具有殺滅幽門(mén)螺桿前的作用，而幽門(mén)螺桿菌、與消化性潰瘍的發(fā)病關(guān)系密切，此點(diǎn)也是鉍劑促進(jìn)潰瘍愈合的原因之—。當(dāng)前83頁(yè)，總共123頁(yè)。臨床應(yīng)用主要臨床適應(yīng)證：①胃潰瘍和十二指腸潰瘍。②慢性胃炎和十二指腸炎。③功能性消化不良。④非甾體消炎藥引起的胃黏膜損傷。⑤抗幽門(mén)螺桿菌感染。常用劑量為的次220mg，每口4次，于三餐前半小時(shí)和晚餐后2h口服，不可嚼碎。亦可于早晚餐前半小時(shí)各服240mg，每口總量不變，效果相近。連續(xù)服用4用為一療程。當(dāng)前84頁(yè)，總共123頁(yè)。本藥雖然吸收很少，但經(jīng)腎臟的排泄速度也較慢，因此不可長(zhǎng)期大量服用，用膠體次枸櫞酸鉍治療期間也不要同時(shí)服用其他含鉍的藥物，以避免鉍中毒。目前不主張應(yīng)用膠體次枸櫞酸鉍進(jìn)行預(yù)防性或維持治療；另外，根據(jù)鉍在體內(nèi)代謝特點(diǎn)，療程結(jié)束后至少應(yīng)有兩個(gè)月的間隔期，期間不用任何含鉍藥物，以后可根據(jù)需要開(kāi)始新的療程。臨床應(yīng)用當(dāng)前85頁(yè)，總共123頁(yè)。思密達(dá)思密達(dá)是從天然蒙脫石中加工提取的直徑僅為1—3微米呈層墳狀結(jié)構(gòu)的顆粒，每層厚度為1nm，層間距為1.4nm。由礦化的網(wǎng)格狀雙四面體氯化硅和單八面體氧化鋁織成，具有以下三個(gè)特點(diǎn)：①表面積巨大。②不均勻帶電性。③連續(xù)覆蓋性。其藥理作用主要是它能提高消化道黏液的質(zhì)和量、加強(qiáng)黏液屏障，同時(shí)能抑制胃蛋白酶、螯合膽鹽，固定、清除多種攻擊因子。此外，思密達(dá)還能固定清除其他多種致病件攻擊因子，使之失去致病作用并排出體外。特別是對(duì)幽門(mén)螺桿菌具有很強(qiáng)的固定、抑制作用，進(jìn)而使之清除。當(dāng)前86頁(yè)，總共123頁(yè)。思密達(dá)可應(yīng)用于反流性食管炎、慢性胃炎和消化性潰瘍。劑量和用法：常用量每次3g，每日3次，將本品倒人50mI溫水中餐前服用。治療消化性潰瘍時(shí)4~6周為一療程。由于思密達(dá)不進(jìn)入血液循環(huán)，所以尤任何毒性作用，不影響肝、腎、中樞神經(jīng)及心血管的功能，對(duì)嬰幼兒、老年人、孕婦及肝腎功能不全各同樣適用。思密達(dá)思密達(dá)當(dāng)前87頁(yè)，總共123頁(yè)。呋喃唑酮(FZ)FZ是硝基呋喃類藥物，商品名痢待靈。研究顯示，F(xiàn)Z具有良好的潰瘍愈合作用，且具行良好的遠(yuǎn)期療效;該藥治療消化性潰瘍的主要機(jī)制為抑制體內(nèi)尤其是中樞單胺氧化酶活性，提高體內(nèi)單胺類物質(zhì)，尤其是多巴胺的活性。多巴胺能抑制胃酸、胃蛋白酶分泌，舒張胃十二指腸黏膜血管、增加黏膜血流量，從而維持胃黏膜的完整性，對(duì)胃黏膜起保護(hù)作用。當(dāng)前88頁(yè)，總共123頁(yè)。呋喃唑酮有促進(jìn)黏膜上皮增生，加速潰瘍愈合的作用；呋喃唑酮能抑制幽門(mén)螺桿菌，可能也是其促進(jìn)潰瘍愈合的作用機(jī)制之一。不良反應(yīng)較多，主要有頭暈、頭痛、乏力、心悸、惡心、嘔吐等，—般不影響治療的進(jìn)行，并隨劑量的減少而減輕或消失；皮疹亦較常見(jiàn)，可能為過(guò)敏反應(yīng)；末梢神經(jīng)炎與用藥劑量有關(guān)，但不多見(jiàn)．多數(shù)發(fā)生末稍神經(jīng)炎的病例總劑量超過(guò)10g，有人報(bào)道，用FZ

０.３g／d，服用一個(gè)月總劑量9g發(fā)生末梢神經(jīng)炎者達(dá)5％以上,用藥不宜長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用。劑量和用法：每次o．1—o．2每天3次，PO．總劑量以不超過(guò)10g為宜。呋喃唑酮(FZ)當(dāng)前89頁(yè)，總共123頁(yè)。胃腸動(dòng)力藥根據(jù)胃腸動(dòng)力藥物作用的機(jī)制可以分為多巴胺受體拮抗劑、5-HT受體制劑、胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑等(見(jiàn)表3—4—1)。當(dāng)前90頁(yè)，總共123頁(yè)。膽汁反流與消化系疾病胃食管反流病Barrett食管與食管癌膽汁反流性胃炎消化性潰瘍手術(shù)與膽汁反流胃癌當(dāng)前91頁(yè)，總共123頁(yè)。胃食管反流病機(jī)制當(dāng)前92頁(yè)，總共123頁(yè)。治療藥物治療:H2受體拮抗劑、PPI、結(jié)合膽鹽的藥物、促動(dòng)力藥、黏膜保護(hù)劑內(nèi)鏡治療：射頻治療、內(nèi)鏡下結(jié)扎縫合法、內(nèi)鏡直視下胃底折疊術(shù)外科治療：手術(shù)、腹腔鏡下抗反流手術(shù)胃食管反流病當(dāng)前93頁(yè)，總共123頁(yè)。射頻治療當(dāng)前94頁(yè)，總共123頁(yè)。內(nèi)鏡下結(jié)扎縫合法當(dāng)前95頁(yè)，總共123頁(yè)。當(dāng)前96頁(yè)，總共123頁(yè)。Barrett食管與食管癌

反流性食管炎Barrett食管異性增生惡變

————目前公認(rèn)的食管癌發(fā)病過(guò)程當(dāng)前97頁(yè)，總共123頁(yè)。Barrett食管當(dāng)前98頁(yè)，總共123頁(yè)。Barrett食管治療改變生活方式藥物治療內(nèi)鏡介入治療手術(shù)治療當(dāng)前99頁(yè)，總共123頁(yè)。內(nèi)鏡介入治療激光凝固術(shù)電凝法及熱探頭治療光動(dòng)力治療（PDT）當(dāng)前100頁(yè)，總共123頁(yè)。食管癌治療手術(shù)為主的綜合治療當(dāng)前101頁(yè)，總共123頁(yè)。膽汁反流性胃炎當(dāng)前102頁(yè)，總共123頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)制胃-幽門(mén)-十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)失調(diào)被認(rèn)為是該病的主要發(fā)病機(jī)制,協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)失調(diào)引起的十二指腸逆蠕動(dòng)增加，幽門(mén)關(guān)閉功能減弱,胃排空延遲,均可導(dǎo)致十二指腸內(nèi)容物過(guò)量反流入胃，至于引起協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)失調(diào)的原因尚未清楚,可能與多種神經(jīng)體液因素有關(guān)。十二指腸液所含膽酸和溶血卵磷脂是損害胃黏膜的主要成分,已證明膽酸對(duì)腎黏膜表面黏液有清除作用!可抑制胃黏膜保護(hù)酶活性，損害胃黏膜屏幕,從而使H+反向彌散增加,溶血卵磷脂則會(huì)增加膽酸對(duì)黏膜的損害作用。當(dāng)前103頁(yè)，總共123頁(yè)。膽汁反流與HP的關(guān)系現(xiàn)多數(shù)研究認(rèn)為，幽門(mén)螺桿菌不加重膽汁反流性胃炎的病理改變，而膽汁反流不利于幽門(mén)螺桿菌在胃內(nèi)的定植，鵝脫氧膽酸及熊脫氧膽酸對(duì)幽門(mén)螺桿菌的粘附有抑制作用。研究發(fā)現(xiàn)幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性的十二指腸潰瘍患者在經(jīng)胃大部切除術(shù)后往往發(fā)生膽汁反流性胃炎，而此時(shí)幽門(mén)螺桿菌轉(zhuǎn)陰，認(rèn)為這是因?yàn)槟懼戳髌茐牧嗽械奈刚骋骸妓釟潲}屏障，使幽門(mén)螺桿菌失去了生存的環(huán)境，或者是因?yàn)橛拈T(mén)螺桿鹵對(duì)膽酸不耐受。當(dāng)前104頁(yè)，總共123頁(yè)。HP感染率低的原因(1)術(shù)后胃大部被切除，胃內(nèi)HP總量下降。(2)HP自然定植于胃竇的黏膜表面黏液層和腺腔內(nèi)，在胃體黏膜表面少見(jiàn)。胃大部切除術(shù)后，HP的自然定植環(huán)境消失了。(3)手術(shù)影響幽門(mén)及其支配神經(jīng)，導(dǎo)致胃排空延遲及胃腸道逆蠕動(dòng)增加。膽汁無(wú)論在體內(nèi)還是體外均可直接殺死HP。腸液中的胰液與膽酸對(duì)胃黏膜的損傷更有協(xié)同作用，促使胃液中氫離子大量逆向彌散。(4)胃手術(shù)尤其是畢Ⅱ式術(shù)后，使胃黏膜的屏障功能削弱。(5)pH升高，不利于HP的生存。(6)反流的膽汁破壞了HP定植于胃黏膜的物質(zhì)。當(dāng)前105頁(yè)，總共123頁(yè)。研究表明，胃內(nèi)膽汁酸雖可抑制Hp感染的初始階段，即抑制Hp的定植，但一旦定植成功，感染形成，膽汁酸對(duì)Hp感染的結(jié)果即胃炎、消化性潰瘍等的形成無(wú)顯著作用；Hp的感染狀態(tài)并不影響十二指腸胃食管反流.當(dāng)前106頁(yè)，總共123頁(yè)。內(nèi)鏡表現(xiàn)僅能作為初篩的方法，膽汁斑附著處有炎性改變對(duì)診斷有幫助?；顧z組織病理檢查可以發(fā)現(xiàn)以胃小凹增生、間質(zhì)水腫、固有膜平滑肌纖維增生、黏膜層血管擴(kuò)張和少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等5種表現(xiàn)為主，其中多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胃小凹增生與反流物中膽酸的濃度有關(guān)，故被認(rèn)為是病理性反流的重要標(biāo)志，具有相對(duì)特異性，持別是反流評(píng)分與客觀檢查結(jié)果有明顯的相關(guān)性，然而病理組織學(xué)的預(yù)測(cè)價(jià)值準(zhǔn)確性較低，炎癥反應(yīng)很難說(shuō)其特異性，如果排除NSAIDs、乙醇、缺血等因素，其病理檢查的診斷價(jià)值較高。膽汁反流性胃炎診斷當(dāng)前107頁(yè)，總共123頁(yè)。消化性潰瘍病因防御因素↓（如黏膜屏障破壞等）侵襲因素↑（H+↑、胃