腦分水嶺梗死演示文稿

腦分水嶺梗死演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共64頁(yè)。（優(yōu)選）腦分水嶺梗死當(dāng)前2頁(yè)，總共64頁(yè)。入院CT入院20h后病情加重CT病例1當(dāng)前3頁(yè)，總共64頁(yè)。病例分析病例2：60床，女，56歲，頭昏痛伴左側(cè)肢體無(wú)力麻木3天入院。高血壓病史，血壓經(jīng)北京降壓0號(hào)、復(fù)方羅布麻片控制不良。卒中前服用卡托普利25mgtid+硝苯地平10mgtid。查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)偏癱和痛覺(jué)減退。CT提示：左側(cè)側(cè)腦室前角外、前側(cè)片狀、點(diǎn)狀低密度灶（見(jiàn)后）。

診斷：腦梗死

問(wèn)題：如何具體分析梗死亞型？可能病因和發(fā)病機(jī)制？治療細(xì)節(jié)？當(dāng)前4頁(yè)，總共64頁(yè)。病例2當(dāng)前5頁(yè)，總共64頁(yè)。病例分析病例3：老年男性，因繼發(fā)性癲癇入院，高血壓病史，未正規(guī)降壓治療。否認(rèn)明確卒中樣病史。神經(jīng)科查體無(wú)陽(yáng)性體征。CT存在明顯改變：右側(cè)側(cè)腦室前、后角片狀，側(cè)腦室外白質(zhì)條帶狀低密度病灶，無(wú)占位效應(yīng)。診斷：腦梗死

問(wèn)題：如何具體分析梗死亞型？可能病因和發(fā)病機(jī)制？治療細(xì)節(jié)？當(dāng)前6頁(yè)，總共64頁(yè)。當(dāng)前7頁(yè)，總共64頁(yè)。臨床概念腦分水嶺：腦動(dòng)脈（如ACA、MCA和PCA）交界處毛細(xì)血管吻合網(wǎng)往往呈帶狀分布，稱(chēng)為分水嶺、邊緣帶或低壓帶。腦分水嶺梗死：腦內(nèi)相鄰動(dòng)脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死。約占全部腦梗死的10%。近年來(lái)，隨著神經(jīng)科學(xué)與影像學(xué)的發(fā)展，臨床對(duì)腦分水嶺梗死的認(rèn)識(shí)日益深入，在病因病機(jī)、分型與臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)及治療等方面產(chǎn)生了一些新的觀點(diǎn)。當(dāng)前8頁(yè)，總共64頁(yè)。臨床解剖ACA、MCA和PCA皮質(zhì)支的末梢分支遍布大腦半球表面，形成廣泛軟腦膜血管網(wǎng)。由軟膜血管網(wǎng)發(fā)出皮質(zhì)動(dòng)脈和髓質(zhì)動(dòng)脈，穿入皮質(zhì)，髓質(zhì)動(dòng)脈還到達(dá)皮質(zhì)下髓質(zhì)（白質(zhì)）。大腦皮質(zhì)血管腦表面血管皮質(zhì)動(dòng)脈和髓質(zhì)動(dòng)脈腦表面動(dòng)脈深穿動(dòng)脈深部微血管當(dāng)前9頁(yè)，總共64頁(yè)。臨床解剖ACA、MCA和PCA交界處毛細(xì)血管吻合網(wǎng)往往呈帶狀分布，為功能上的“終動(dòng)脈”，稱(chēng)為分水嶺、邊緣帶或低壓帶。當(dāng)前10頁(yè)，總共64頁(yè)。臨床解剖當(dāng)腦血流灌注壓過(guò)低或腦血流減少時(shí)，分水嶺區(qū)域易發(fā)生缺血性損害，導(dǎo)致分水嶺腦梗死。PCT示左額葉顳葉MCA區(qū)CBF下降和CBV升高，MTT和TTP明顯延長(zhǎng)提示血流動(dòng)力學(xué)異常SPECT示ACA-MCA分水嶺區(qū)低灌注當(dāng)前11頁(yè)，總共64頁(yè)。病因體循環(huán)低血壓、低血容量、頸動(dòng)脈阻塞、微栓塞、血液流變學(xué)異常及后交通動(dòng)脈的解剖變異是其主要病因，以前3項(xiàng)因素為主，且體循環(huán)低血壓及低血容量是最常見(jiàn)的原因。最近的研究結(jié)果表明腦低灌注與微栓塞共同作用可發(fā)生CWI，且與顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄或閉塞密切相關(guān)。當(dāng)前12頁(yè)，總共64頁(yè)。病因腦循環(huán)在體循環(huán)中位置最高，對(duì)缺血缺氧最敏感，腦分水嶺區(qū)側(cè)支循環(huán)不豐富，易受到體循環(huán)低血壓及有效循環(huán)血量的影響發(fā)生CWI。暈厥、休克、嚴(yán)重心律失常、心臟驟停、降壓藥使用不當(dāng)、心外科手術(shù)及麻醉藥使用不當(dāng)?shù)染蓪?dǎo)致低血壓。低血壓引起的CWI常是多發(fā)性、雙側(cè)病變。雙側(cè)性皮質(zhì)前、后型CWI當(dāng)前13頁(yè)，總共64頁(yè)。病因雙側(cè)性皮質(zhì)前、后型CWI（伴出血）當(dāng)前14頁(yè)，總共64頁(yè)。病因頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞所致CWI，多為一側(cè)性，當(dāng)血管橫截面積減少到50％以上時(shí)，血管遠(yuǎn)端壓力便會(huì)受到影響，易致CWI。在嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈疾病中，CWI的發(fā)生率為19％～64％。粥樣斑塊伴出血?dú)埩艄芮恢鄻影邏KICA狹窄當(dāng)前15頁(yè)，總共64頁(yè)。病因頸內(nèi)動(dòng)脈阻塞引起CWI的常見(jiàn)原因有血流動(dòng)力學(xué)紊亂、來(lái)自潰瘍殘端的栓子脫落及不健全的側(cè)支循環(huán)。血栓栓子當(dāng)前16頁(yè)，總共64頁(yè)。病因微栓塞：栓子來(lái)源于心臟附壁血栓、大動(dòng)脈粥樣硬化斑、膽固醇結(jié)晶、癌瘤栓子等。微栓塞引起的CWI常位于大腦前動(dòng)脈ACA與MCA交界處可選擇性地進(jìn)入與其管徑適合的分水嶺區(qū)軟腦膜血管。附壁血栓脫落栓子ACAMCACWI當(dāng)前17頁(yè)，總共64頁(yè)。病因卵圓孔未閉房顫心梗主動(dòng)脈弓粥樣硬化頸動(dòng)脈粥樣硬化常見(jiàn)栓子來(lái)源當(dāng)前18頁(yè)，總共64頁(yè)。病因后交通動(dòng)脈的解剖變異：若同側(cè)后交通動(dòng)脈直徑≤1mm或缺如，則易發(fā)生CWI。缺失細(xì)小當(dāng)前19頁(yè)，總共64頁(yè)。臨床和影像分型腦分水嶺梗死皮質(zhì)型梗死皮質(zhì)下型梗死皮質(zhì)前型梗死皮質(zhì)后型梗死皮質(zhì)上型梗死皮質(zhì)下前型梗死皮質(zhì)下后型梗死皮質(zhì)下上型梗死皮質(zhì)下外型梗死皮質(zhì)下下型梗死當(dāng)前20頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)頂間溝上下緣中央前后回上1/4額中回上緣頂上小葉后部顳下回上緣月?tīng)顪锨捌べ|(zhì)ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA大腦外側(cè)面主要?jiǎng)用}分水嶺區(qū)示意圖當(dāng)前21頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)楔前回前2/3與后1/3交界眶回外側(cè)部海馬回溝ACA-MCAMCA-PCAMCA-PCA大腦內(nèi)側(cè)面主要?jiǎng)用}分水嶺區(qū)示意圖當(dāng)前22頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)海馬回溝眶回外側(cè)ACA-MCAMCA-PCA大腦外側(cè)面主要?jiǎng)用}分水嶺區(qū)示意圖當(dāng)前23頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)1、皮質(zhì)前型：占16.5%，ACA與MCA皮層支分水嶺區(qū)梗塞，單獨(dú)皮質(zhì)前型分水嶺梗死很少見(jiàn)，大多與腦內(nèi)分水嶺梗死并存。病灶位于額—矢旁區(qū)域（矢狀位），從側(cè)腦室前角到額葉皮質(zhì)（橫斷位），呈帶狀或楔形。上肢為主中樞性偏癱及偏身感覺(jué)障礙，一般無(wú)面舌癱，可有情感障礙、強(qiáng)握、局灶性癲癇。主側(cè)半球病變可運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。當(dāng)前24頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)2、皮質(zhì)后型：占36.6%，此型最常見(jiàn)。病灶楔型，從側(cè)腦室后角到到頂枕皮質(zhì)。分為兩亞型：

后上分水嶺梗死：MCA與PCA皮質(zhì)支的邊緣區(qū)，梗死位于側(cè)腦室體后端扇形區(qū)。

后下分水嶺梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的頂顳枕葉三角區(qū)，梗死位于側(cè)腦室三角部外緣。表現(xiàn)為偏盲、皮質(zhì)性感覺(jué)障礙，偏癱輕微，累積主側(cè)角回可出現(xiàn)Gerstmann綜合征。

當(dāng)前25頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)ACAMCA皮質(zhì)前型分水嶺梗死當(dāng)前26頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)橫斷面腦動(dòng)脈供血區(qū)皮質(zhì)前、后型分水嶺梗死當(dāng)前27頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)冠狀面腦動(dòng)脈供血區(qū)皮質(zhì)前、后型分水嶺梗死當(dāng)前28頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死橫斷面腦動(dòng)脈供血區(qū)模板皮質(zhì)前型WSIACA額葉梗死豆?fàn)詈斯Ｋ喇?dāng)前29頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)前型WSIMCA分支梗死皮質(zhì)前型WSI皮質(zhì)下上型WSI當(dāng)前30頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死雙側(cè)皮質(zhì)后型雙側(cè)皮質(zhì)后型DWIFLAIR當(dāng)前31頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死左側(cè)皮質(zhì)后型當(dāng)前32頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死頂間溝上下緣中央前后回上1/4額中回上緣頂上小葉后部顳下回上緣月?tīng)顪锨捌べ|(zhì)ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA3皮質(zhì)上型：ACA/MCA/PCA皮質(zhì)支分水嶺區(qū)，病灶位于額中回，中央前、后回上部，頂上小葉和枕葉上部，呈“C”型。當(dāng)前33頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死左側(cè)皮質(zhì)上型WSI當(dāng)前34頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死上一層面：左側(cè)皮質(zhì)上型WSI左側(cè)皮質(zhì)前后型WSI？當(dāng)前35頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)前型WSI皮質(zhì)后型WSI線狀梗死灶處于ACA/MCA/PCA皮質(zhì)分水嶺之間當(dāng)前36頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)梗死線狀梗死灶處于ACA/MCA皮質(zhì)分水嶺之間當(dāng)前37頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)皮質(zhì)下分水嶺區(qū)分為兩種：

1、腦動(dòng)脈皮質(zhì)分支與其深穿支之間的分水嶺區(qū)：位于基底節(jié)、內(nèi)囊、放射冠、半卵圓中心。如ACA皮質(zhì)支與Heubner返動(dòng)脈；MCA皮質(zhì)支與豆紋動(dòng)脈。

當(dāng)前38頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)2、深穿支間分水嶺區(qū)。

Heubner返動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(AchA)深穿支、PCA深穿支之間的分水嶺區(qū)。位于基底節(jié)、內(nèi)囊區(qū)。內(nèi)側(cè)、外側(cè)豆紋動(dòng)脈和Heubner返動(dòng)脈當(dāng)前39頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)供血?jiǎng)用}尾狀核殼核蒼白球內(nèi)囊其他ACA的Heubner返動(dòng)脈和中央短動(dòng)脈頭前外側(cè)部前肢MCA豆紋動(dòng)脈體中間大部膝、內(nèi)囊上3/5屏狀核ACHA的紋狀體內(nèi)囊動(dòng)脈尾后內(nèi)側(cè)部后肢后2/3、內(nèi)囊下2/5基底節(jié)內(nèi)囊血供當(dāng)前40頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死1、皮層下前型：大腦前動(dòng)脈Heubner回返支與豆紋動(dòng)脈分水嶺梗塞區(qū)。病灶位于側(cè)腦室前角外側(cè)、尾狀核頭部、內(nèi)囊前肢及殼核前部。表現(xiàn)為帕金森綜合征。當(dāng)前41頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死ACA的Heubner回返支閉塞致尾狀核、內(nèi)囊前肢梗死可能存在皮質(zhì)下前型分水嶺區(qū)梗死當(dāng)前42頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死2、皮質(zhì)下后型：脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈及丘腦膝狀體動(dòng)脈供血的交界區(qū)。病變位于內(nèi)囊后肢附近。表現(xiàn)為不同程度的偏身感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)障礙。

當(dāng)前43頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死3、皮質(zhì)下上型：大腦中動(dòng)脈皮層支與豆紋動(dòng)脈之間的分水嶺梗塞。位于側(cè)腦室體旁的放射冠腦組織。表現(xiàn)為輕偏癱及構(gòu)音障礙。

當(dāng)前44頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)下上型皮質(zhì)前型側(cè)腦室旁放射冠病灶放射冠由上、下行投射纖維組成，即為腦白質(zhì)。半卵圓中心位于胼胝體水平之上大腦皮質(zhì)下的髓質(zhì)，呈半卵圓形，為腦白質(zhì)。當(dāng)前45頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)下上型皮質(zhì)后型當(dāng)前46頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)后型皮質(zhì)下上型當(dāng)前47頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死4、皮質(zhì)下外側(cè)型：豆紋動(dòng)脈外側(cè)支、Acha穿支與島葉動(dòng)脈之間的分水嶺梗塞，位于殼核外側(cè)和腦島之間，表現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱。

皮質(zhì)下外側(cè)型WSI？不排除殼核梗死當(dāng)前48頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死5、皮質(zhì)下下型：前后脈絡(luò)膜動(dòng)脈交界區(qū)，位于下丘腦、大腦腳前部，靠近第三腦室。表現(xiàn)為精神抑郁，少數(shù)有輕偏癱及構(gòu)音障礙。當(dāng)前49頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死串珠樣（逐漸連線）高信號(hào)皮質(zhì)下上型DWI圓點(diǎn)樣（未連線）高信號(hào)皮質(zhì)下上型T2當(dāng)前50頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死當(dāng)前51頁(yè)，總共64頁(yè)。皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死當(dāng)前52頁(yè)，總共64頁(yè)。小腦腦干分水嶺區(qū)梗死后循環(huán)分水嶺梗死主要發(fā)生在小腦交界區(qū)，多在小腦上和小腦后下動(dòng)脈之間。表現(xiàn)為輕度小腦性共濟(jì)失調(diào)。小腦后下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈當(dāng)前53頁(yè)，總共64頁(yè)。小腦腦干分水嶺區(qū)梗死腦干的分水嶺梗死常見(jiàn)于腦橋背蓋部和基底部連接處的內(nèi)側(cè)區(qū)可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、瞳孔縮小及雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視等。當(dāng)前54頁(yè)，總共64頁(yè)。供臨床WSI分析用腦動(dòng)脈供血區(qū)模板當(dāng)前55頁(yè)，總共64頁(yè)。ArteriacerebrianteriorACA大腦前動(dòng)脈ArteriacerebrimediaMCA大腦中動(dòng)脈ArteriacerebriposteriorPCA大腦后動(dòng)脈ArteriachorioideaanterioACHA脈絡(luò)膜前動(dòng)脈ArteriabasilarisBA基底動(dòng)脈供臨床WSI分析用腦動(dòng)脈供血區(qū)模板當(dāng)前56頁(yè)，總共64頁(yè)。病例診斷結(jié)果當(dāng)前57頁(yè)，總共64頁(yè)。入院CT入院20h后病情加重CT病例1左側(cè)皮質(zhì)下上型WSI當(dāng)前58頁(yè)，總共64頁(yè)。類(lèi)似病例分析當(dāng)前59頁(yè)，總共64頁(yè)。病例2右側(cè)皮質(zhì)前型WSI當(dāng)前60頁(yè)，總共64頁(yè)。病例3右側(cè)皮質(zhì)前、后和上型WSI皮質(zhì)前型皮質(zhì)后型皮質(zhì)上型當(dāng)前61頁(yè)，總共64頁(yè)。臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡多在50歲以上，有高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病、糖尿病、低血壓病史，部分患者有TIA發(fā)作史。起病時(shí)血壓常偏低。具體各型臨床表現(xiàn)見(jiàn)前。當(dāng)前62頁(yè)，總共64頁(yè)。輔助檢查CT可發(fā)現(xiàn)皮層和皮層下白質(zhì)梗死灶。皮層前型及皮層后型梗死灶，CT表現(xiàn)為扇形和三角形，尖端朝向側(cè)腦室，底朝向軟腦膜面的低密度灶。腦內(nèi)型病灶呈點(diǎn)片狀或條索狀低密度灶，有時(shí)不易與腔隙性腦梗死、半卵圓中心梗死相區(qū)別。腦內(nèi)型CWI病灶比腔隙性大，一般>1.5cm，且位置靠上層。在腦內(nèi)存在有2個(gè)或2個(gè)以上圓形梗死灶，沿腦內(nèi)分水嶺區(qū)域(側(cè)腦室外上方)形成串珠狀的梗死則