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觀察與記錄

出入液量

每日的液體入量1：包括飲水、進(jìn)食、鼻飼液等有口或胃管進(jìn)入的水量2：有靜脈輸液進(jìn)入的輸液量和輸血量3：固體入量指固體食物的數(shù)量每日的排出量包括尿量、糞便量、引流量、嘔吐量等臨床意義：了解老人病情、協(xié)助診斷、確定治療方案提供重要依據(jù)記錄的基本要求1：及時(shí)、準(zhǔn)確，老水飲水容器應(yīng)固定，并準(zhǔn)確測(cè)定容量2：固體食物要記錄單位數(shù)目，必要時(shí)記錄事物的含水量3如有尿失禁或其他排出量時(shí)應(yīng)采取接尿、留尿管或定時(shí)測(cè)量排泄的觀察排便的觀察1：量與次數(shù)正常人每日1—2次量為150—200g2：形狀正常為成形軟便如消化不良或患急性腸炎時(shí)大便不成形；便秘時(shí)水分被吸收，大便干結(jié)有時(shí)呈栗子樣；直腸、肛門狹窄或有部分腸梗阻時(shí)呈扁條形或帶狀3：顏色正常呈黃褐色；如食用含綠素豐富的蔬菜時(shí)呈綠色；攝入動(dòng)物血、肝類食物或服用含鐵劑的藥物時(shí)呈醬油色；服用鋇劑后呈灰白色；上消化道出血呈柏油樣；下消化道出血呈暗紅色；膽道完全阻塞呈陶土色；患阿米巴痢疾或腸套疊時(shí)呈果醬樣；排便后有鮮血滴出大多是患直腸息肉或有痔瘡的老人4：氣味是由食物殘?jiān)c結(jié)腸中的細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)生的。與食物種類、腸道疾病有關(guān)，消化不良時(shí)呈酸臭味；換直腸潰瘍或腸癌時(shí)呈腐臭味；消化道出血、柏油樣大便時(shí)呈腥臭味5：黏液與膿：正常糞便含有極少量的黏液有潤(rùn)滑腸道、保護(hù)腸粘膜的作用。如混有大量黏液說(shuō)明腸道有炎癥；同時(shí)伴有血液多見(jiàn)痢疾、腸套疊等膿血便大多是痢疾、肛門周圍膿瘍及直腸癌等疾病尿液顏色：正常呈淡黃色、澄清、透明，顏色與飲水量和出汗多少有關(guān)；紅色或棕色表示尿液中含有血液，多見(jiàn)泌尿系統(tǒng)結(jié)核或腫瘤、外傷、血液病等；白色混濁狀尿中含有膿細(xì)胞，多見(jiàn)泌尿系嚴(yán)重感染的老人尿液的氣味：新鮮尿液有特殊的芳香味，放置一段時(shí)間后，分解放出氨，有氨臭味；如果新鮮尿液有氨臭味多見(jiàn)膀胱炎；有甜味見(jiàn)于糖尿病老人，因尿里含有酮體；如糖尿病伴有酸中毒，因尿中含有丙酮，尿液會(huì)成爛蘋(píng)果味皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲的觀察皮膚：分為表皮、真皮和皮下組織表皮是人體最外層的一層組織，毛發(fā)和指（趾）甲都是表皮的衍生物，與皮脂腺、汗腺合稱皮膚附屬器；真皮位于表皮于皮下組織之間，含有血管、神經(jīng)、汗腺等；皮下組織位于真皮下內(nèi)含脂肪等組織完整的皮膚可以保護(hù)皮下組織，組織細(xì)菌侵入及有害光的輻射；皮膚有汗腺可以調(diào)節(jié)體溫；皮膚內(nèi)的神經(jīng)末梢對(duì)冷、熱、疼痛、壓力的變化有感覺(jué)，可以接受壞境的刺激；汗腺、皮脂腺可分泌汗液、皮脂；皮膚的毛孔可吸收光能，合成維生素皮膚觀察的主要內(nèi)容1：觀察顏色是否紅潤(rùn)，表面有無(wú)斑點(diǎn)、丘疹和硬結(jié)；溫度是否溫暖，濕冷；皮膚是否松弛、干燥、粗糙或出現(xiàn)皺紋；對(duì)冷熱、壓力、觸摸等的感覺(jué)；是否水腫，用拇指按壓身體松弛部位，是否有壓痕，拇指離開(kāi)后是否能很快的復(fù)原；如皮膚黏膜出血常見(jiàn)于造血系統(tǒng)的疾病、重癥感染、某些毒物或藥物中毒頭發(fā)觀察的主要內(nèi)容和一般養(yǎng)護(hù)觀察內(nèi)容1：光澤與發(fā)質(zhì)正常人頭發(fā)富有光澤，分布均勻。當(dāng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良、精神狀態(tài)不佳或患脂溢性皮炎時(shí)會(huì)失去光澤，容易脫落2：顏色與種族、遺傳有密切關(guān)系，多數(shù)老人頭發(fā)顏色呈花白色或白色，長(zhǎng)期精神緊張、睡眠不佳、思慮過(guò)度，白發(fā)可出現(xiàn)年齡較小時(shí)期3：疏密程度營(yíng)養(yǎng)良好的情況下，生長(zhǎng)較快、較密且不容易脫落；如患有脂溢性皮炎、過(guò)量的放射線照射及使用某些抗癌藥物，頭發(fā)易脫落變得稀疏；如長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素的人毛發(fā)可異常增多養(yǎng)護(hù)常識(shí)1：最好每天早晚各梳一次，每次3min，宜選用動(dòng)物骨制成的梳子，可以避免和減少梳頭時(shí)經(jīng)典的產(chǎn)生；每周洗頭以2-3次為宜，應(yīng)選含橄欖、蛋白質(zhì)和維生素B的洗發(fā)水，可以起到養(yǎng)護(hù)、滋養(yǎng)頭發(fā)的作用指（趾）甲觀察的內(nèi)容和養(yǎng)護(hù)觀察內(nèi)容1：顏色正常的甲床色澤紅潤(rùn)，富有光澤，凸圓形。缺氧時(shí)呈暗紅色或紫色2：脆性老人指（趾）甲因毛細(xì)血管硬化、供血不足而使甲床變薄變脆，失去光澤呈混濁狀，易患灰指甲，又稱甲癬養(yǎng)護(hù)：宜選用大小合適、鞋底軟硬適中的鞋子；常洗手、常更換和換洗襪子，最好每晚用熱水泡腳并用肥皂清洗，清洗后使用護(hù)膚霜，保持滋潤(rùn)不舒適癥狀的觀察舒適：是一種主觀的自我感覺(jué)，是身心健康、滿意、沒(méi)有疼痛的輕松自在感覺(jué)影響舒適的原因1:身體方面因疾病不能保持個(gè)人清潔衛(wèi)生導(dǎo)致的不舒適；姿勢(shì)和體位不正確是關(guān)節(jié)和肌肉疲勞、疼痛導(dǎo)致的；因疾病限制導(dǎo)致的；因機(jī)體內(nèi)部如惡心、咳嗽、疼痛等導(dǎo)致的2：環(huán)境方面室內(nèi)空氣不潔；噪聲及干擾；生活環(huán)境的改變等所導(dǎo)致的3：心理精神方面對(duì)疾病的恐懼，對(duì)別人的照顧感到焦慮，擔(dān)心不受關(guān)心與尊重等生命體征的觀察概念：體溫、脈搏、呼吸、血壓是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反應(yīng)，是衡量機(jī)體狀況的指標(biāo)，臨床上稱為生命體征體溫的觀察體溫是指機(jī)體內(nèi)部的溫度，正常人的體溫保持在相對(duì)恒定狀態(tài)1：正常體溫腋下溫度：36—37度（比口腔低0.3-0.5）口腔溫度:36.3-37.2度直腸溫度：36.5-37.7度（比口腔高0.3-0.5）2：生理變化可隨性別、年齡、晝夜、運(yùn)動(dòng)和情緒等因素的變化而波動(dòng)1）：運(yùn)動(dòng)時(shí)增加產(chǎn)熱可是體溫上升2):進(jìn)食時(shí)大量攝入蛋白質(zhì)食物可是產(chǎn)熱增加3）：老年人體溫偏低，但高齡老人體溫可偏高4）當(dāng)情緒激動(dòng)時(shí)可使體溫升高5）：一天中凌晨４－６點(diǎn)體味最低，下午４－８點(diǎn)最高６）：女性體溫比男性高７）：外環(huán)境溫度影響體表溫度２：異常體溫（１）發(fā)熱：產(chǎn)熱增多或散熱減少，均可導(dǎo)致體溫升高，稱為發(fā)熱發(fā)熱的類型分為：低熱（口溫不超過(guò)３８度，常見(jiàn)于活動(dòng)性肺結(jié)核風(fēng)濕熱）中等熱（口溫在３８－３８.９度，常見(jiàn)于急性感染）高熱（口溫在39-41度，常見(jiàn)于急性感染）過(guò)高熱（口溫超過(guò)41度常見(jiàn)于中暑）發(fā)熱的過(guò)程分為：1：體溫上升期老人表現(xiàn)為皮膚蒼白干燥無(wú)汗和畏寒，有時(shí)伴寒戰(zhàn)2：高熱持續(xù)期體溫維持在較高狀態(tài)，表現(xiàn)為皮膚潮紅而灼熱，同時(shí)呼吸、心率加快3：退熱期表現(xiàn)為大量出汗和皮膚溫度降低。（退熱又分為驟退和漸退）高熱老人的護(hù)理1：心理護(hù)理對(duì)體溫的變化及伴隨的癥狀給予合理的解釋，以緩解其緊張情緒2：觀察應(yīng)每隔4h量一次體溫，同時(shí)密切觀察老人的面色、脈搏、呼吸、血壓，如有異常應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系3：保暖體溫上升期，老人出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)，應(yīng)調(diào)節(jié)室溫、臥具和衣著4：降溫酌情采取物理降溫5：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分應(yīng)及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，并叮囑其少食多餐；鼓勵(lì)多喝水6：口腔護(hù)理長(zhǎng)期發(fā)熱老人由于唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，同時(shí)機(jī)體抵抗力下降，已引起口腔炎和粘膜潰瘍，口唇干裂者應(yīng)涂油保護(hù)7：皮膚清潔高熱病人退熱時(shí)常大量出汗，應(yīng)及時(shí)擦干，并更換衣服和床單，保持皮膚清潔，防止受涼8：臥床休息高熱時(shí)往往比較虛弱，安置舒適體溫，叮囑臥床休息9：密切觀察物理或藥物降溫后的降溫情況體溫過(guò)低老人的護(hù)理體溫在35度以下稱體溫過(guò)低；常見(jiàn)于全身衰竭的危重老人；表現(xiàn)為躁動(dòng)、嗜睡、心跳頻率減慢、血壓降低、顫抖、膚色蒼白、四肢冰冷護(hù)理原則1:密切觀察生命體征和病情變化，至少每小時(shí)測(cè)一次體溫，直至恢復(fù)正常且穩(wěn)定2：設(shè)法提高室溫（以24-26度為宜）脈搏的觀察與護(hù)理概念:隨著心臟的收縮和舒張，在表淺動(dòng)脈上可摸到一次波動(dòng)1：正常脈搏正常成人在安靜是脈搏為60-100次/min，節(jié)律規(guī)則；脈率可隨年齡、性別、勞動(dòng)和情緒等因素而變化。一般幼兒比成人快，老人較慢；女心比男性快；運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)增快，休息和睡眠時(shí)較慢2：異常脈搏1):心動(dòng)過(guò)速指每分鐘超過(guò)100次見(jiàn)于大出血、發(fā)熱等老年人2）：心動(dòng)過(guò)緩指每分鐘低于60次見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯等3）絀脈（脈搏短絀）在單位時(shí)間內(nèi)脈搏率少于心率，快慢不一，強(qiáng)弱不等，見(jiàn)于心房纖顫4）：洪脈脈搏強(qiáng)大有力見(jiàn)于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)等5）：絲脈心輸出量減少、動(dòng)脈充盈度降低時(shí)，脈搏細(xì)弱無(wú)力。見(jiàn)于大出血、休克等呼吸的觀察及護(hù)理1正常呼吸的觀察及生理變化正常成人安靜時(shí)16-20次/min，節(jié)律規(guī)則，均勻平穩(wěn)，但受意識(shí)控制可隨意改變。呼吸可隨年齡、勞動(dòng)、情緒等因素改變，老人稍慢，活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)增快，休息和睡眠時(shí)較慢。呼吸與脈率之比為1:42異常呼吸的觀察1）頻率異常呼吸超過(guò)24次/min稱呼吸過(guò)快，見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢、心功能不全等；呼吸低于12/min稱呼吸過(guò)緩，見(jiàn)于麻醉、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、顱壓高等2）深度異常深長(zhǎng)呼吸，見(jiàn)于糖尿病酮中毒、尿毒癥時(shí)的酸中毒3）節(jié)律異常潮濕呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再有深快到淺慢，之后呼吸暫停30-40S再開(kāi)始又一次的重復(fù)。見(jiàn)于腦炎、顱壓增高；嘆氣呼吸見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁的老人對(duì)老人血壓的觀察和護(hù)理1：正常血壓計(jì)生理性變化以肱動(dòng)脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)，成人安靜時(shí)收縮壓為90-140mmhg，舒張壓為60-90mmhg，脈壓為30-40mmhg；一般傍晚高于清晨，休息和睡眠不佳時(shí)，血壓稍增高。寒冷環(huán)境中，血壓可增高；高熱環(huán)境中血壓可下降；在精神緊張、興奮、運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓可增高，舒張壓無(wú)明顯變化2：異常血壓的觀察1）高血壓收縮壓≥140mmhg，舒張壓≥90mmhg成為高血壓，見(jiàn)于動(dòng)脈硬化、腎臟疾病、顱內(nèi)壓增高2）低血壓收縮壓≤90mmhg，舒張壓≤50mmhg成為低血壓，見(jiàn)于大量失血、休克、急性心力衰竭、心肌梗塞等嘔吐的觀察概念:惡心、嘔吐是許多疾病表現(xiàn)在胃腸系統(tǒng)的一種常見(jiàn)癥狀，惡心是劍突下一種特殊不適的呃逆感，常為嘔吐的先兆，惡心可以單獨(dú)或與嘔吐同時(shí)發(fā)生。嘔吐是胃內(nèi)容物不自主地經(jīng)口噴涌而出的現(xiàn)象表現(xiàn)為：常伴有皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、頭暈、流口水、脈緩、血壓降低等原因：見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、消化道梗阻、暈動(dòng)病、某些藥物（或事物、氣體）的刺激等觀察1：顱內(nèi)壓高、腦水腫的老人無(wú)惡心先兆，呈噴射狀嘔吐，并伴有劇烈頭痛2：飲食后6-12小時(shí)發(fā)生嘔吐，量多且有未消化的食物，嘔吐后有舒適感，多見(jiàn)于幽門梗阻3：顏色一般嘔吐物為消化液和食物，如含有大量膽汁時(shí)，呈黃綠色；混有在胃內(nèi)直流較長(zhǎng)時(shí)間的血液時(shí)，呈咖啡色，滯留時(shí)間較短，且血量較多時(shí)呈鮮紅色3：氣味一般情況下嘔吐物呈酸性，滯留在胃內(nèi)時(shí)間較久的成腐臭味，含大量膽汁呈苦味，低位性腸梗阻嘔吐物呈糞臭味用藥后的觀察1：口服給藥后的觀察：口服給藥后應(yīng)注意觀察藥療效果如體溫、血壓等是否正常，尿量的多少，癥狀是否改善等，同時(shí)注意觀察不良反應(yīng)如頭疼、惡心等2：注射給藥后的觀察：觀察療效，有無(wú)不良反應(yīng)，局部有無(wú)紅腫、癢痛、硬結(jié)、滲液、滲血等3:靜脈給藥后的觀察：靜脈輸液是將一定量的無(wú)菌溶液或藥物直接地如競(jìng)買的一種方法1）靜脈輸液的目的是為了糾正水和電解質(zhì)的失調(diào)，維持酸堿平衡；補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持熱量；到達(dá)治療疾病的目的；搶救休克，增加循環(huán)血量，維持血壓2）輸液反應(yīng)和防止（1）發(fā)熱是一種常見(jiàn)的反應(yīng)，常因輸入致熱物質(zhì)而引起，多由輸液瓶輸液器清潔滅菌不完善或被污染等造成；表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，輕者常在38度左右；嚴(yán)重者起初寒戰(zhàn)，隨后高熱達(dá)到40-41度，并有惡心、嘔吐、脈快等癥狀。應(yīng)減慢輸液速度或停止輸液，并通知醫(yī)生；對(duì)高熱老人給予物理降溫；保留剩余也提及輸液器以待檢查（2）肺水腫由于輸液速度過(guò)快，短時(shí)間內(nèi)輸入過(guò)多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重引起；老人會(huì)突然出現(xiàn)呼吸困難、氣促、咳嗽，伴有泡沫血痰、心率加快等；在輸液過(guò)程中應(yīng)注意速度不宜過(guò)快，液量不宜過(guò)多。如發(fā)現(xiàn)肺水腫現(xiàn)象立即扶老人端坐，兩腿下垂以減少靜脈血回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)，并加壓給氧（3）靜脈炎：由于長(zhǎng)期輸入濃度較高、刺激性較大的藥物或靜脈內(nèi)留置針時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，而引起局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)，也可能是在輸液過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)引起局部靜脈的感染。沿靜脈走向出線條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時(shí)伴畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。應(yīng)防治藥物外泄，有計(jì)劃的更換注射部位，以保護(hù)靜脈；抬高患肢；理療；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素（4）空氣栓塞是因?yàn)闀?shū)也是空氣未排盡，輸液管連接不緊有漏風(fēng)或加壓輸液無(wú)人在旁看守，是空氣進(jìn)入心臟發(fā)生栓塞，危及生命。表現(xiàn)為老人胸部感到異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重紫紺。應(yīng)及時(shí)更換或停止輸液，加壓輸液時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察，不得離開(kāi)，如出現(xiàn)空氣栓塞時(shí)應(yīng)立即置老人左側(cè)臥位和頭低足高位；給予吸氧重點(diǎn)觀察：1輸液針頭有無(wú)脫出、阻塞或移位，輸液管有無(wú)受壓、漏液，有些藥物如甘露醇、去甲腎上腺素等藥物，可引起局部壞死，應(yīng)格外加以注意。2當(dāng)發(fā)現(xiàn)老人局部組織腫脹或疼痛、溶液不滴時(shí)，說(shuō)明枕頭有可能滑出血管外，液體注入到皮下組織，應(yīng)通知護(hù)士另選血管重新穿刺瀕死老人的觀察瀕死又稱臨終狀態(tài)，各種跡象顯示生命即將終結(jié)，是生命活動(dòng)的最后階段臨終老人的心里十分復(fù)雜，往往會(huì)經(jīng)歷5個(gè)階段，即否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、憂郁期及接收期；臨終老人多有循環(huán)與呼吸衰竭，常見(jiàn)脈搏跳動(dòng)快、不規(guī)則、逐漸變?nèi)醵?、呼吸困難等；消化與泌尿系統(tǒng)可出現(xiàn)呃逆、惡心、嘔吐、腹脹、大小便失禁或便秘、尿潴留等；肌張力喪失瀕死老人的皮膚濕冷、蒼白發(fā)紺，肌肉張立松弛；面容、視力、語(yǔ)言及聽(tīng)覺(jué)的變化；若疾病未侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，老人可始終保持清醒狀態(tài)，如病灶在腦部則很快出現(xiàn)意識(shí)障礙。護(hù)理記錄目的：了解入住老人健康或疾病狀況，通過(guò)分析可能發(fā)生的問(wèn)題以便采取預(yù)防措施。在發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)，具有一定的法律證明效果包括的種類和內(nèi)容：1）護(hù)理交班記錄：將值班時(shí)間內(nèi)、所照料區(qū)域內(nèi)，老人健康狀態(tài)、異常變化的具體情況，病情危重老人、重點(diǎn)照顧老人的病情變化及精神狀態(tài)以書(shū)面文字形式進(jìn)行交接班2）重癥老人護(hù)理記錄：適用病情危重、有特殊治療、需要記錄出入水量、要求嚴(yán)密觀察的老人閱讀順序及要求：按照護(hù)理交接班記錄由上到下的順序進(jìn)行閱讀；在交班時(shí)間，要認(rèn)真、全面的閱讀護(hù)理交班記錄內(nèi)容；不添加、刪減護(hù)理交班內(nèi)容護(hù)理記錄表格書(shū)寫(xiě)順序及要求：1）填寫(xiě)日期及楣欄各項(xiàng)內(nèi)容；2）按照老人出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入、轉(zhuǎn)入、危重、有特殊病情變化及