腰椎穿刺術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座

腰椎穿刺術(shù)神經(jīng)外科腰椎穿刺術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第1頁(yè)操作目標(biāo)檢驗(yàn)?zāi)X脊液性質(zhì)，幫助診療中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥或出血性疾病測(cè)定顱內(nèi)壓，了解蛛網(wǎng)膜下腔有沒有阻塞對(duì)顱內(nèi)出血、炎癥或顱腦手術(shù)后，引流有刺激性腦脊液可減輕癥狀進(jìn)行腰椎麻醉或鞘內(nèi)注射藥品治療腰椎穿刺術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第2頁(yè)適應(yīng)證診療性腰穿：顱內(nèi)或椎管內(nèi)疾病診療及一些不明原因昏迷、抽搐等疾病判別診療治療性腰穿：注藥治療顱內(nèi)感染或放出炎性血性腦脊液腰椎穿刺術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第3頁(yè)禁忌證顱內(nèi)壓增高已發(fā)生腦疝者顱內(nèi)占位性病變已經(jīng)有顯著顱內(nèi)壓增高者穿刺部位有感染開放性顱腦損傷有腦脊液漏全身嚴(yán)重感染、休克或躁動(dòng)不安不能配合者腰椎穿刺術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第4頁(yè)操作準(zhǔn)備術(shù)者準(zhǔn)備：術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用具、無菌手套、局麻藥品、治療用藥和腰穿包等攜至操作地點(diǎn)。腰穿包內(nèi)應(yīng)有：腰穿針（成人19～20號(hào)，兒童22號(hào)）、測(cè)壓管、5ml或10ml注射器、洞巾、紗布、棉球及試管3支等。病人準(zhǔn)備：向患者說明穿刺目標(biāo)，消除顧慮；囑患者排空大小便；幫助病人擺好體位，兒童或不能合作者由其它人幫助固定體位。腰椎穿刺術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第5頁(yè)腰穿器械腰椎穿刺術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第6頁(yè)操作步驟體位、確定穿刺點(diǎn)皮膚消毒，局麻穿刺測(cè)壓（據(jù)臨床需要作梗阻試驗(yàn)）搜集送檢腦脊液、術(shù)后處理腰椎穿刺術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第7頁(yè)體位彎腰側(cè)臥位，背與床面垂直，屈頸抱膝?；蛑衷谛g(shù)者對(duì)面用一手挽患者頭部，另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊。腰椎穿刺術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第8頁(yè)★體位要擺到位患者取側(cè)臥位，需盡可能選擇硬板床（床軟話可能使腰椎向下凸影響穿刺點(diǎn)確實(shí)認(rèn)），保持整個(gè)背部和床面垂直，欲穿刺腰部水平切面與床縱軸平行。頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡可能后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。腰椎穿刺術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第9頁(yè)穿刺點(diǎn)常取第3~4腰椎棘突間隙為穿刺點(diǎn)，有時(shí)也可在下一腰椎間隙。腰椎穿刺術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第10頁(yè)★穿刺點(diǎn)選擇依據(jù)統(tǒng)計(jì)文件匯報(bào)，穿刺成功率分析，腰5-骶1間隙穿刺成功率約40%，腰4-5間隙穿刺成功率約60%，腰3-4間隙穿刺成功率約85%；所以，選取第3-4腰椎間隙穿刺是有依據(jù)。勿在腰1~2或以上部位穿刺，以防穿刺損傷脊髓。腰椎穿刺術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第11頁(yè)★雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線你摸到是棘突，那么就是第4腰椎棘突，假如你摸到是個(gè)間隙，那么就是3、4腰椎間隙。定位點(diǎn)確定后用指甲在皮膚上掐一個(gè)「十」字。腰椎穿刺術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第12頁(yè)皮膚消毒、局麻操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍最少15cm），戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。腰椎穿刺術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第13頁(yè)★麻醉小技巧可降低穿刺遇骨發(fā)生率。假如對(duì)自己定位信心不足，局麻打皮球后，直接將5ml注射器針頭垂直刺入，假如層次感很好，同時(shí)沒有阻力，然后遲緩向皮下退針，邊退邊注射麻醉藥。假如感覺不好，能夠再次選位--皮球--刺入；腰穿針如遇骨質(zhì)后，普通是穿刺偏移或定位不準(zhǔn)所致，碰壁后需要冷靜，思索，退針，糾正方向再穿，腰椎穿刺術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第14頁(yè)穿刺部位解剖從外到內(nèi)：皮膚、皮下組織、肌層、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶，最終為硬脊膜。腰椎穿刺術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第15頁(yè)穿刺術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)周圍皮膚，右手持穿刺針，遲緩進(jìn)針，針尖稍斜向頭部。當(dāng)針頭穿過黃韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液快速流出，造成腦疝），即可見腦脊液流出。無腦脊液流出，捻轉(zhuǎn)穿刺針或作深淺調(diào)整，直到有腦脊液流出。

腰椎穿刺術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第16頁(yè)★良好持針方式是成功二分之一.穿刺過程中需要構(gòu)想，確定一個(gè)穿刺點(diǎn)，經(jīng)過5-6cm，最終目標(biāo)靶點(diǎn)是1.5cm，所以，穿刺角度一旦偏移5度以上穿刺成功率會(huì)大大下降。腰椎穿刺術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第17頁(yè)★穿刺過程中需保持皮膚與棘突不要移位，推薦用右手大拇指把穿刺針尾抵住，左手連續(xù)按壓棘突與皮膚保持固定。水平進(jìn)針。推薦逐步勻速進(jìn)針，這么可降低穿刺針偏移。注：普通成人進(jìn)針深度約為4-6cm,兒童則為2-4cm。腰椎穿刺術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第18頁(yè)測(cè)壓放液前先接上壓力計(jì)（普通為測(cè)壓管）測(cè)量壓力：囑病人放松，將腿稍伸直，平穩(wěn)后進(jìn)行測(cè)壓。腦脊液在測(cè)壓管內(nèi)逐步上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動(dòng)。統(tǒng)計(jì)靜水壓（即為初壓）正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70～180mmH2O（0．098kPa＝10mmH2O）或40～50滴／min。腰椎穿刺術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第19頁(yè)壓腹試驗(yàn)：用手掌深壓腹部，CSF壓力快速上升，解除壓迫后，壓力快速下降，說明穿刺針頭確實(shí)在椎管內(nèi)。顱內(nèi)壓增高者或懷疑后顱窩腫瘤者禁作腰椎穿刺術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第20頁(yè)壓頸試驗(yàn)，或梗阻試驗(yàn)頸靜脈一側(cè)或兩側(cè)受壓時(shí)，健康人脊髓液壓力急速升高，不再施壓則馬上恢復(fù)正常，若椎管內(nèi)有阻塞，則無此現(xiàn)象。意義：了解蛛網(wǎng)膜下腔有沒有阻塞.腰椎穿刺術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第21頁(yè)搜集送檢腦脊液、術(shù)后處理撤去壓力計(jì)，搜集腦脊液2～5ml馬上送檢；如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無菌操作法正確留取標(biāo)本。必要時(shí)可在放液后用測(cè)壓管再測(cè)一次腦脊液壓力為終壓（相對(duì)之前為初壓）。術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。去枕平臥4~6小時(shí)，多飲鹽開水，以免引發(fā)術(shù)后低顱壓頭痛。腰椎穿刺術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第22頁(yè)注意事項(xiàng)嚴(yán)格掌握禁忌證。穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)馬上停頓操作，并作對(duì)應(yīng)處理。鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換性藥液注入。腰椎穿刺術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第23頁(yè)常見失敗原因穿刺原因方向不妥：歪斜、太深或太淺部位不正確：過高或過低“干穿”：穿刺部位椎管完全被腫瘤充填病人原因病人過分擔(dān)心或躁動(dòng)不能配合脊椎側(cè)凸畸形，病人過分肥胖椎間隙太?。豪夏耆擞绕涫茄倒琴|(zhì)增生嚴(yán)重者腰椎穿刺術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第24頁(yè)并發(fā)癥及處理1、頭痛：最常見原因腰穿后顱內(nèi)壓降低特點(diǎn)平臥時(shí)頭痛減輕或緩解，而坐位或站立時(shí)癥狀加重處理補(bǔ)充液體（如生理鹽水500－1000ml），或勉勵(lì)多飲水。普通5～7天緩解腰椎穿刺術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第25頁(yè)2、腦疝：最危險(xiǎn)原因顱內(nèi)壓增高或顱后窩占位性病變者

處理應(yīng)掌握腰穿適應(yīng)證

腰穿時(shí)發(fā)覺顱內(nèi)壓顯著增高者，馬上