自然流產(chǎn)的預(yù)防與治療

自然流產(chǎn)的預(yù)防與治療第一頁，共二十八頁，2022年，8月28日自然流產(chǎn)自然流產(chǎn):

（spontaneousabortion）妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g終止妊娠者,15%

1977年WHO定義：妊娠20－22周以前終止，胎兒體重小于500g習(xí)慣性流產(chǎn)

:(habitualabortion)經(jīng)典定義，3次或3次以上自然流產(chǎn)，

0.5－3％復(fù)發(fā)性流產(chǎn)

:(recurrentspontaneousabortion)近年國際趨勢，

2次或2次以上自然流產(chǎn)

5％

病因復(fù)雜難以治愈不育癥第二頁，共二十八頁，2022年，8月28日

病因染色體異常母體生殖道異常母體內(nèi)分泌異常免疫功能異常生殖道感染不明原因：50％第三頁，共二十八頁，2022年，8月28日3000余例反復(fù)自然流產(chǎn)患者進(jìn)行病因篩查，對其中資料完整的1105例患者的病因分析發(fā)現(xiàn)：夫妻染色體異常占1．18％子宮解剖結(jié)構(gòu)異常占10．77％內(nèi)分泌異常占10．59％生殖道感染占3．53％自身免疫性原因占12．85％同種免疫(即原因不明性)性原因占48．33％血液高凝狀態(tài)占8．23％早期胎盤位置過低占1．9％其他占2．62％。第四頁，共二十八頁，2022年，8月28日

染色體異常胚胎染色體異常：

Stephenson對420例胚胎染色體核型分析54％正常，

46％核型異常

早期流產(chǎn)：53%

晚期流產(chǎn)：36%

數(shù)目異常：三倍體最多、其次多倍體、X單體、常染色體單體結(jié)構(gòu)異常：染色體平衡易位、缺失、嵌合體、倒置、重疊

第五頁，共二十八頁，2022年，8月28日夫婦染色體異常

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦染色體異常率為3.2%，非流產(chǎn)夫婦0.2％常見的染色體異常為平衡易位；羅伯遜易位

移植前遺傳學(xué)診斷高度偏性X染色體失活：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦占12－18％，正常占4.7％

第六頁，共二十八頁，2022年，8月28日母體內(nèi)分泌失調(diào)黃體功能不全：23-60%引起妊娠蛻膜反應(yīng)不良，影響孕卵著床

基礎(chǔ)體溫雙相型，但高溫相小于11日，或高低溫差〈0.3，子宮內(nèi)膜活檢示分泌反應(yīng)至少落后2日，黃體期孕酮低于15ng/ml

2－3個周期黃體檢測顯示不足，方可納入診斷第七頁，共二十八頁，2022年，8月28日黃體功能不全的治療促進(jìn)卵泡發(fā)育

克羅米芬、HMG促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成

監(jiān)測卵泡成熟時，HCG5000-10000IU肌注黃體功能刺激療法

于基礎(chǔ)體溫上升后，HCG1000-2000U，隔日肌內(nèi)注射1次，共5次黃體功能替代療法

自排卵后每日肌內(nèi)注射黃體酮20mg，共10-14天；

達(dá)芙通10mgBid

琪寧100mgBidMeta分析顯示對3次以上的自然流產(chǎn)療效顯著，對月經(jīng)稀發(fā)的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)用HCG療效顯著第八頁，共二十八頁，2022年，8月28日母體內(nèi)分泌異常PCOS：習(xí)慣性流產(chǎn)中，多囊卵巢綜合癥的發(fā)生率58%原因：卵子質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性降低

56%的患者LH呈高分泌狀態(tài)

高濃度的LH導(dǎo)致卵母細(xì)胞第二次減數(shù)分裂過早完成、卵母細(xì)胞過早成熟，從而影響受精和著床

高雄激素高胰島素血癥治療：控制體重二甲雙胍孕期黃體支持第九頁，共二十八頁，2022年，8月28日母體內(nèi)分泌異常高泌乳素血癥：早期流產(chǎn)17-25%，反復(fù)自然流產(chǎn)30.1%

黃體功能不全：黃體細(xì)胞存在PRL受體，高PRL抑制顆粒細(xì)胞黃素化及類固醇激素

卵子質(zhì)量下降

免疫因素有學(xué)者發(fā)現(xiàn)PRL可減少早期人類胎盤HCG的分泌

對PRL與RSA的關(guān)系有爭議第十頁，共二十八頁，2022年，8月28日溴隱停：初始劑量1.25mg，每晚睡前服用，逐漸加量可增加到2.5mg，每日1次或2次，若未達(dá)到劑量可進(jìn)一步增加藥物治療維持有效低劑量妊娠期應(yīng)用：有爭議第十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日母體內(nèi)分泌異常甲狀腺疾?。?0－60年代認(rèn)為甲低導(dǎo)致流產(chǎn)放免法檢測甲功后發(fā)現(xiàn)沒有關(guān)系

RSA與甲狀腺抗體的存在相關(guān)，而此類患者甲狀腺功能正常甲狀腺自身免疫激活尤其是T細(xì)胞

糖尿?。簛喤R床或控制滿意的糖尿病不會導(dǎo)致RSA

未經(jīng)控制的胰島素依賴型糖尿病自然流產(chǎn)率增加第十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日

母體生殖道的異常子宮畸形

自然流產(chǎn)中15－20％與子宮畸形相關(guān)

單角子宮雙角子宮雙子宮

子宮縱隔

縱隔部位內(nèi)膜發(fā)育不良，對甾體激素不敏感

48例合并子宮縱隔的RSA宮腔鏡手術(shù)后足月妊娠率提高Asherman綜合癥宮腔體積縮小，對甾體激素應(yīng)答下降宮腔鏡下粘連松解第十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日宮頸機(jī)能不全

晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)

占RSA的8％國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：非孕期8號Hagar擴(kuò)張棒通過宮頸無阻力孕期出現(xiàn)無痛性的宮頸管消失,宮口擴(kuò)張?jiān)?2周正常徑線長度>=2.5cm寬度<=3.2cm

內(nèi)徑<=0.5cm(B超發(fā)現(xiàn)宮頸口開大2.5cm以上,宮頸長度小于2.5cm,內(nèi)徑>=0.5cm)

治療:宮頸環(huán)扎術(shù)第十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日子宮肌瘤與RSA的關(guān)系不確定手術(shù)干預(yù):占據(jù)宮腔的粘模下或肌壁間肌瘤直徑大于5cm的子宮肌瘤多發(fā)性子宮肌瘤術(shù)式:考慮肌瘤的位置和手術(shù)醫(yī)師的技術(shù),防止宮腔粘連第十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日生殖道感染細(xì)菌:細(xì)菌性陰道病晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)發(fā)生率升高沙眼衣原體解脲支原體:造成子宮內(nèi)膜炎或?qū)m頸管炎TORCH檢測中僅慢性單純皰疹病毒可能與RSA更相關(guān)第十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日免疫功能異常50％與免疫功能異常相關(guān)

自身免疫：抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝因子抗磷脂抗體綜合癥：抗心磷脂抗體陽性伴血栓形成或病理妊娠的一組臨床征象激活血管內(nèi)皮和血小板等多種途徑導(dǎo)致血栓栓塞，也可損傷滋養(yǎng)葉細(xì)胞至少間隔6周以上的2次中度滴度以上抗心磷脂抗體或狼瘡抗凝因子陽性阿司匹林：25-75mgqd發(fā)現(xiàn)妊娠后至37周監(jiān)測凝血功能小劑量肝素：發(fā)現(xiàn)胎心后5000IUIH每日兩次長期應(yīng)用骨質(zhì)疏松—補(bǔ)鈣阿司匹林聯(lián)合小劑量肝素治療效果優(yōu)于單獨(dú)阿司匹林或阿司匹林聯(lián)合強(qiáng)的松第十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日免疫防治自身免疫型免疫抑制抗凝療法

強(qiáng)的松--抗心磷脂抗體和或抗?2-GP1抗體高滴定度

阿司匹林—PAGT>78%

肝素---D-二聚體>=0.8mg和或APTT升高第十八頁，共二十八頁，2022年，8月28日阿司匹林預(yù)防----25mg/DD5-M

治療----發(fā)現(xiàn)妊娠開始

25mg/DPAGT<35%停藥低分子肝素預(yù)防---5000u/DH

D-二聚體<0.4mg

治療---發(fā)現(xiàn)妊娠開始

D-二聚體0.3—0.5mg/l

<0.3mg/l

停藥強(qiáng)的松預(yù)防---5mg/D

治療---發(fā)現(xiàn)妊娠開始

轉(zhuǎn)陰一個月停藥

第十九頁，共二十八頁，2022年，8月28日阿司匹林-----抗心磷脂抗體呈低滴度和/或血小板聚集性增高者強(qiáng)的松------抗心磷脂抗體呈高滴度者低分子肝素---抗心磷脂抗體呈低滴度和單純高凝狀態(tài)者阿司匹林+低分子肝素---抗心磷脂抗體呈低滴度和/或血小板聚集性增高和高凝狀態(tài)者阿司匹林+強(qiáng)的松---抗心磷脂抗體呈高滴度和血小板聚集性增高強(qiáng)的松+低分子肝素---抗心磷脂抗體呈高滴度和高凝狀態(tài)者阿司匹林+強(qiáng)的松+低分子肝素---抗心磷脂抗體呈高滴度血小板聚集性增高高凝狀態(tài)者第二十頁，共二十八頁，2022年，8月28日同種免疫型免疫原

丈夫和無關(guān)第三個體每次免疫淋巴細(xì)胞20-30x106間隔3周每療程2次孕前與孕后各免疫1療程鼓勵3個月內(nèi)妊娠封閉性抗體陰性者第二十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日單純主動免疫主動免疫+阿司匹林—血小板聚集性增高者主動免疫+低分子肝素---高凝狀態(tài)者主動免疫+阿司匹林+低分子肝素---血小板聚集性增高和高凝狀態(tài)者第二十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日診斷與治療規(guī)范化排除其它流產(chǎn)原因抗磷脂抗體陰性封閉性抗體陰性治療：主動免疫與被動免疫第二十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日

免疫治療副作用患者接受治療后，注射局部（前臂）可能會有色素沉著、瘙癢或硬結(jié)，均為正常反應(yīng)，數(shù)月后可自行消失一般說來主動免疫是比較安全的,無明顯嚴(yán)重副反應(yīng),目前尚無對母體及后代有明顯副反應(yīng)的報(bào)道第二十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日

主動免疫治療成功率國外報(bào)道成功率約65%國內(nèi)妊娠成功率約86.7%