血液透析SOP專題知識專家講座

衛(wèi)生部血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程全國培訓(xùn)中華醫(yī)學(xué)會中華腎臟病學(xué)會規(guī)范血液凈化治療開展血液凈化登記血液透析操作規(guī)程血液透析SOP專題知識專家講座第1頁彌散對流

最慣用血液凈化治療方法之一當(dāng)前世界上依賴血透存活患者80余萬溶質(zhì)和水去除原理血液透析SOP專題知識專家講座第2頁內(nèi)容血液透析患者治療前準(zhǔn)備治療適應(yīng)證及禁忌證血管通路建立（見血管通路）抗凝方法選擇及實(shí)施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理血液透析充分性評定

血液透析SOP專題知識專家講座第3頁內(nèi)容血液透析患者治療前準(zhǔn)備治療適應(yīng)證及禁忌證血管通路建立（見血管通路）抗凝方法選擇及實(shí)施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理血液透析充分性評定

血液透析SOP專題知識專家講座第4頁血液透析患者治療前準(zhǔn)備加強(qiáng)?？齐S訪CKD4期患者均應(yīng)轉(zhuǎn)至腎臟專科隨訪透析前早期轉(zhuǎn)診至腎科顯著降低透析早期死亡率提升長久預(yù)后縮短住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用eGFR評定提議每3月一次血液透析SOP專題知識專家講座第5頁血液透析患者治療前準(zhǔn)備主動處理并發(fā)癥和合并癥貧血提議血Hb<100g/L開始EPO治療

維持Hb110-120g/L，不超出130g/L骨鹽代謝障礙提議維持血鈣2.1-2.4mmol/L血磷0.9-1.5mmol/L血iPTH70-110pg/ml血壓提議控制血壓<130/80mmHg其它糾正脂、糖代謝異常和高尿酸血癥等

血液透析SOP專題知識專家講座第6頁加強(qiáng)患者教育，為透析治療做好心理準(zhǔn)備透析知識教育eGFR<20ml/min/1.73m2

或預(yù)計(jì)6月內(nèi)接收HD時(shí)開始糾正不良習(xí)慣戒煙、戒酒及飲食調(diào)控等系統(tǒng)檢驗(yàn)及評定，建立病歷檔案，決定透析模式及血管通路方式血液透析患者治療前準(zhǔn)備血液透析SOP專題知識專家講座第7頁擇期建立血管通路上肢血管保護(hù)教育，為建立血管通路創(chuàng)造條件eGFR<30ml/min/1.73m2

內(nèi)瘺血管透前3-6m或eGFR<15-20ml/min/1.73m2建立人造血管通路HD前最少3周建立血液透析患者治療前準(zhǔn)備血液透析SOP專題知識專家講座第8頁eGFR<15ml/min/1.73m2時(shí)，更親密隨訪身體全方面評定每2-4周1次癥狀、體征、腎功效、血電解質(zhì)（血鉀、血鈣、血磷等）及酸堿平衡（血HCO3-、或CO2CP、動脈血?dú)獾龋?、Hb等檢測肝炎病毒、HIV和梅毒血清學(xué)等指標(biāo)進(jìn)行凝血功效評定簽署知情同意書血液透析患者治療前準(zhǔn)備血液透析SOP專題知識專家講座第9頁內(nèi)容血液透析患者治療前準(zhǔn)備

治療適應(yīng)證及禁忌證血管通路建立（見血管通路）抗凝方法選擇及實(shí)施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理血液透析充分性評定

血液透析SOP專題知識專家講座第10頁適應(yīng)證終末期腎病

普通指征eGFR<10ml/min/1.73m2糖尿病腎病eGFR<15ml/min/1.73m2提前開始HD

嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥品治療等不能有效控制者容量過多，包含急性肺水腫、頑固性高血壓高鉀血癥，代謝性酸中毒，高磷血癥貧血、體重顯著下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等血液透析SOP專題知識專家講座第11頁來源研究類型病例數(shù)結(jié)論StelVS,etal.NDT；24:3175回顧性歐洲9個(gè)國家或地域11,472例透始平均eGFR=8.6ml/min早開始透析預(yù)后差SawhneyS,etal.NDT；24:3186回顧性BriColumbia3372例Scotland3927例總7299例Bri=8.9ml/minScot=7.5ml/min早開始透析預(yù)后差I(lǐng)fuduO,etal.AmJNephrol.1998;18(3):193前瞻性觀察性139例預(yù)后與透析開始時(shí)機(jī)無關(guān)透析開始時(shí)機(jī)血液透析SOP專題知識專家講座第12頁透析開始時(shí)機(jī)來源研究類型病例數(shù)結(jié)論KorevaarJCetal.Lancet;358(9287):1046前瞻性觀察253早開始透析（以KDOQI指南推薦10.5ml/min）可能對預(yù)后有益KorevaarJCetal.AJKDJan;39:108前瞻性觀察237早期透析能顯著改進(jìn)患者短期（六個(gè)月）生活質(zhì)量，但對長久（1年及以上）無影響TraynorJP,etal.JSAN;13:2125觀察調(diào)查研究235例CCR=8.3ml/min晚開始透析預(yù)后好血液透析SOP專題知識專家講座第13頁SawhneySetal.NephrolDialTransplant()24:3186–3192蘇格蘭和加拿大7299例血透患者回顧性分析透始eGFR越高，生存率越低血液透析SOP專題知識專家講座第14頁透析時(shí)機(jī)（透始eGRF）與預(yù)后關(guān)系與以下原因相關(guān)基礎(chǔ)病因糖尿病腎病患者往往提早開始透析年紀(jì)年紀(jì)大者常提早透析合并癥合并心腦血管疾病等患者常提早透析透析時(shí)機(jī)決定腎功效基礎(chǔ)病因、合并癥、年紀(jì)等血液透析SOP專題知識專家講座第15頁適應(yīng)證急性腎損傷藥品或毒物中毒嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂其它：如嚴(yán)重高熱、低體溫等血液透析SOP專題知識專家講座第16頁禁忌證

無絕對禁忌證以下情況應(yīng)慎用

-顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高

-藥品難以糾正嚴(yán)重休克

-嚴(yán)重心肌病變，并有難治性心衰

-活動性出血

-精神障礙不能配合血液透析治療血液透析SOP專題知識專家講座第17頁內(nèi)容血液透析患者治療前準(zhǔn)備治療適應(yīng)證及禁忌證血管通路建立（見血管通路）抗凝方法選擇及實(shí)施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理血液透析充分性評定

血液透析SOP專題知識專家講座第18頁透析處方確定及調(diào)整誘導(dǎo)透析期透前應(yīng)有肝炎病毒、HIV和梅毒指標(biāo)

透前應(yīng)有凝血功效指標(biāo)治療處方時(shí)間首次2-3h，后逐次增加時(shí)間血流量常150-200ml/min，視情況調(diào)整透析器選擇相對小面積透析器透析液流速常500ml/min，必要時(shí)調(diào)整透析液成份常規(guī)設(shè)定值，除非需要調(diào)整透析液溫度常36.5oC

血液透析SOP專題知識專家講座第19頁超濾總量

不超出2L/次速度每次不超出10-15ml/h/kg（或0.35ml·Kg-1·min-1）透析頻率開始第一周3-5次/周，后過渡到2-3次/周血液透析SOP專題知識專家講座第20頁維持透析期抗凝劑應(yīng)用超濾量及超濾速度設(shè)定

干體重每2周評定一次設(shè)定超濾量依據(jù)干體重、透析間期體重增加確定設(shè)定超濾速度依據(jù)超濾量及時(shí)間確定要求<10-15ml/h/kg(或0.35ml·Kg-1·min-1)血液透析SOP專題知識專家講座第21頁治療時(shí)間每七天2次5.0～5.5h/次每七天3次4.0～4.5h/次每七天總時(shí)間10小時(shí)以上血液透析SOP專題知識專家講座第22頁時(shí)間調(diào)整

延長時(shí)間

-理論超濾速度>10-15ml/h/kg(0.35ml·Kg-1·min-1)-spKt/V<1.2，或URR<65％。

-雖超濾速度低于10-15ml/h/kg,但重復(fù)發(fā)

生透析低血壓

-降低每七天透析頻率

縮短時(shí)間

-透析失衡綜合癥

血液透析SOP專題知識專家講座第23頁透析治療頻率普通每七天3次每七天2次透析Kru>2ml/min/1.73m2尿量>200ml/d以上透析間期體重增加<3%~5%心功效很好不作為常規(guī)方案血液透析SOP專題知識專家講座第24頁血流速度

開始150ml/min(15min左右)

逐步升高到200-400ml/min最低200-250ml/min存在嚴(yán)重心律失常者，可酌情減慢速度

血液透析SOP專題知識專家講座第25頁透析液流速普通500ml/min高通量透析可提升至800ml/min溶質(zhì)濃度鈉濃度常為135-140mmol/L鉀濃度為0-4.0mmol/L，常設(shè)定2.0mmol/L鈣濃度1.25-1.75mmol/L，慣用1.25mmol/L溫度35.5-36.5oC，常設(shè)定為36.5oC血液透析SOP專題知識專家講座第26頁內(nèi)容血液透析患者治療前準(zhǔn)備治療適應(yīng)證及禁忌證血管通路建立（見血管通路）抗凝方法選擇及實(shí)施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理血液透析充分性評定

血液透析SOP專題知識專家講座第27頁血液透析操作過程物品準(zhǔn)備開機(jī)自檢安裝管路及透析器密閉式管路預(yù)沖建立體外循環(huán)血液透析密閉式回血血液透析SOP專題知識專家講座第28頁體外循環(huán)建立查對姓名、床號設(shè)置血泵流速50-100ml/min連接動脈端連接靜脈端血管通路準(zhǔn)備打開血泵開始透析治療統(tǒng)計(jì)透析機(jī)參數(shù)測量生命體征血液透析SOP專題知識專家講座第29頁內(nèi)容血液透析患者治療前準(zhǔn)備治療適應(yīng)證及禁忌證血管通路建立（見血管通路）抗凝方法選擇及實(shí)施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理血液透析充分性評定

血液透析SOP專題知識專家講座第30頁透析患者管理及監(jiān)測建立透析病歷檔案透析間期管理加強(qiáng)教育，糾正不良生活習(xí)慣飲食控制水鹽體重增加<5％或<1kg/d控制磷和鉀攝入蛋白質(zhì)1.0~1.2g/kg

要求患者自己統(tǒng)計(jì)每日尿量、體重、血壓指導(dǎo)患者維護(hù)和監(jiān)測血管通路血液透析SOP專題知識專家講座第31頁定時(shí)評定并發(fā)癥和合并癥指標(biāo)推薦頻率血常規(guī)、肝腎功效、血電解質(zhì)（包含血鉀、鈣、磷、HCO3-或CO2CP等）每個(gè)月1次血糖、血脂等代謝指標(biāo)每1~3個(gè)月（有條件者）鐵狀態(tài)評定3個(gè)月1次血iPTH水平3個(gè)月1次營養(yǎng)及炎癥狀態(tài)評定3個(gè)月1次Kt/V和URR評定3個(gè)月1次傳染病學(xué)指標(biāo)(包含乙肝、丙肝、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo))必須檢驗(yàn)開始透析6月，每3個(gè)月1次維持透析>6月，每6個(gè)月1次心血管結(jié)構(gòu)和功效6~12個(gè)月1次內(nèi)瘺血管檢驗(yàn)評定參考《血管通路章》血液透析SOP專題知識專家講座第32頁內(nèi)容血液透析患者治療前準(zhǔn)備治療適應(yīng)證及禁忌證血管通路建立（見血管通路）抗凝方法選擇及實(shí)施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理血液透析充分性評定

血液透析SOP專題知識專家講座第33頁并發(fā)癥及處理透析中低血壓肌肉痙攣惡心、嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚搔癢失衡綜合癥透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)燒透析器破膜體外循環(huán)凝血血液透析SOP專題知識專家講座第34頁透析低血壓透析中收縮壓下降>20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀發(fā)生率25~60%緊急處理采取頭低位停頓超濾補(bǔ)充生理鹽水、或甘露醇、或白蛋白溶液改變治療模式血液透析SOP專題知識專家講座第35頁P(yáng)=0.03常發(fā)組生存率顯著低于偶發(fā)組和不發(fā)組TislerA,etal.NDT;18:2601死亡率（/100病人年）

常發(fā)組37(vs對照組p=0.013)

偶發(fā)組26

對照組21血液透析SOP專題知識專家講座第36頁IDH原因——容量原因透析中血容量快速或過分降低透析間期體重增加過大設(shè)定干體重過低透析機(jī)超濾故障透析液鈉濃度過低等血液透析SOP專題知識專家講座第37頁心肌收縮功效障礙心肌肥厚心梗等心臟舒張功效障礙心率過快過慢心律失常心包填塞IDH原因——心輸出量下降血液透析SOP專題知識專家講座第38頁IDH原因——血管阻力血管舒縮功效障礙透析液溫度較高透前應(yīng)用降壓藥品透析中進(jìn)食中、重度貧血自主神經(jīng)功效障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）醋酸鹽透析等血液透析SOP專題知識專家講座第39頁IDH原因——其它出血溶血空氣栓塞透析器反應(yīng)膿毒血癥血液透析SOP專題知識專家講座第40頁透析中低血壓（透析中SBP降低>20mmHg，或MAP降低10mmHg并有低血壓癥狀）緊急處理采取頭低位停頓超濾明確病因容量原因？血管收縮障礙？心臟原因？其它：空氣栓塞、溶血、過敏等

預(yù)防及對因處理逐步恢復(fù)超濾見下頁IDH處理示意圖補(bǔ)充生理鹽水100ml，或20%甘露醇或白蛋白溶液

好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)血液透析SOP專題知識專家講座第41頁預(yù)防及對因處理容量原因控制透析間期體重增加<5%重新評定干體重適當(dāng)延長每次透析時(shí)間血管原因調(diào)整降壓藥劑量和給藥時(shí)間透析中禁食低溫透析梯度鈉濃度透析心臟原因主動治療原發(fā)病其它原因透析中進(jìn)行容量監(jiān)測及控制√超濾控制血透機(jī)√透析中容量監(jiān)測無好轉(zhuǎn)改變透析方式單純超濾序貫透析血液濾過腹膜透析IDH處理示意圖血液透析SOP專題知識專家講座第42頁IDH溶液復(fù)蘇NS100-250ml靜注血壓好轉(zhuǎn)觀察5min無反應(yīng)恢復(fù)超濾，速度為原1/2血壓穩(wěn)定再增加超濾速度1/2觀察20-30min血壓穩(wěn)定，繼續(xù)治療再次液體復(fù)蘇好轉(zhuǎn)恢復(fù)超濾至原1/2終止HD，尋找原因血壓下降無好轉(zhuǎn)連續(xù)無好轉(zhuǎn)觀察20-30min血壓降低血液透析SOP專題知識專家講座第43頁預(yù)防應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)血透機(jī)進(jìn)行透析容量相關(guān)原因者控制透析間期體重增加不超出5%重新評定干體重適當(dāng)延長每次透析時(shí)間如每次透析延長30min減慢超濾速度血液透析SOP專題知識專家講座第44頁血管功效障礙低血壓者調(diào)整降壓藥品劑量和給藥時(shí)間防止透析中進(jìn)食低溫透析或梯度鈉透析液透析采取碳酸氫鹽透析液透析血液透析SOP專題知識專家講座第45頁心臟原因者主動治療原發(fā)病、糾正可能誘因應(yīng)用容量監(jiān)測裝置進(jìn)行血容量監(jiān)測防止超濾速度過快<0.35ml·Kg-1·min-1改變透析模式單純超濾序貫透析血液濾過腹膜透析血液透析SOP專題知識專家講座第46頁肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析中后期

發(fā)生率5%~25%尋找誘因處理關(guān)鍵透析低血壓低血容量超濾速度過快應(yīng)用低鈉透析液治療等血液透析SOP專題知識專家講座第47頁治療快速輸注生理鹽水、高滲葡萄糖或甘露醇外力擠壓按摩預(yù)防預(yù)防透析低血壓發(fā)生控制透析間期體重增加<5%適當(dāng)提升透析液鈉濃度主動糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥加強(qiáng)肌肉鍛煉肌肉痙攣血液透析SOP專題知識專家講座第48頁惡心和嘔吐發(fā)生率5~15%尋找病因透析低血壓透析失衡綜合征透析器反應(yīng)糖尿病造成胃輕癱透析液受污染或成份異常（如高鈉、高鈣）等血液透析SOP專題知識專家講座第49頁處理對低血壓者采取緊急處理對癥處理，如止吐劑加強(qiáng)觀察及護(hù)理，防止發(fā)生誤吸事件預(yù)防預(yù)防針對誘因采取辦法是關(guān)鍵惡心和嘔吐血液透析SOP專題知識專家講座第50頁頭

痛發(fā)生率5~10%尋找病因透析失衡綜合征嚴(yán)重高血壓腦血管意外治療對因干預(yù)止痛治療僅限無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)病變者預(yù)防

針對誘因采取辦法是關(guān)鍵血液透析SOP專題知識專家講座第51頁胸痛和背痛發(fā)生率2~5%尋找病因

包含心肌缺血、溶血、空氣栓塞、心包炎、胸膜炎等，也有部分原因不明治療

依據(jù)病因進(jìn)行處理預(yù)防

針對誘因采取辦法是關(guān)鍵血液透析SOP專題知識專家講座第52頁皮膚搔癢常見病因不完全清楚尿毒癥本身透析器反應(yīng)鈣磷代謝紊亂合并肝病等治療

對癥處理，包含應(yīng)用抗組胺藥品、外用含鎮(zhèn)痛劑皮膚潤滑油等血液透析SOP專題知識專家講座第53頁預(yù)防控制患者血清鈣、磷和iPTH防止應(yīng)用引發(fā)瘙癢藥品使用生物相容性好透析器和管路防止應(yīng)用皮膚刺激大清潔劑應(yīng)用保濕護(hù)膚品等皮膚搔癢血液透析SOP專題知識專家講座第54頁失衡綜合癥---治療多發(fā)生于透析中或透析后早期表現(xiàn)輕者頭痛、惡心、嘔吐及躁動重者抽搐、意識障礙甚至昏迷病因溶質(zhì)快速去除是主因危險(xiǎn)原因首次透析透前Scr和BUN很高高效透析等血液透析SOP專題知識專家講座第55頁輕癥者減慢血流速度肌肉痙攣者輸注高張鹽水或高滲葡萄糖無緩解，終止透析重癥者馬上終止透析判別診療，排除腦血管意外輸注甘露醇透析失衡綜合征引發(fā)昏迷普通于24小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)失衡綜合癥血液透析SOP專題知識專家講座第56頁首次透析者要求尿素下降30%-40%方法減慢血流速度縮短透析時(shí)間（2-3小時(shí)內(nèi)）應(yīng)用小面積透析器維持透析者規(guī)律和充分透析增加透析頻率縮短每次透析時(shí)間采取序貫鈉濃度透析失衡綜合癥---預(yù)防血液透析SOP專題知識專家講座第57頁透析器反應(yīng)又名“首次使用綜合征”，但也見于透析器復(fù)用者分型A型B型血液透析SOP專題知識專家講座第58頁A型透析器反應(yīng)常發(fā)生于透析開始后5min內(nèi)，少數(shù)遲至30min發(fā)病率<5/10000例次表現(xiàn)皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等診療程序緊急處理尋找原因預(yù)防再發(fā)血液透析SOP專題知識專家講座第59頁緊急處理馬上停頓透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液應(yīng)用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素或腎上腺素藥品如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，馬上予心臟呼吸支持尋找原因可能致病原因包含透析膜材料管路和透析器消毒劑（如環(huán)氧乙烷）透析器復(fù)用消毒液透析液受污染肝素過敏等

血液透析SOP專題知識專家講座第60頁高危人群過敏病史高嗜酸細(xì)胞血癥ACEI應(yīng)用者（聚砜膜）預(yù)防透前充分沖洗透析器和管路選取蒸汽或射線消毒透析器和管路進(jìn)行透析器復(fù)用高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥品，并停用ACEI血液透析SOP專題知識專家講座第61頁B型透析器反應(yīng)常出現(xiàn)于透析開始后20～60min發(fā)病率

3~5/100透析例次表現(xiàn)常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛診療程序明確病因處理預(yù)防病因排除心臟等器質(zhì)性疾病與應(yīng)用新或生物相容性差透析器相關(guān)血液透析SOP專題知識專家講座第62頁處理鼻導(dǎo)管吸氧對癥處理即可常不需終止透析預(yù)防采取透析器復(fù)用選擇生物相容性好透析器血液透析SOP專題知識專家講座第63頁透析器反應(yīng)A型透析器反應(yīng)B型透析器反應(yīng)發(fā)生率較低，<5/10000例次3-5/100例次發(fā)生時(shí)間多于透析開始后5min內(nèi)，部分遲至30min透析開始20-60min癥狀程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛腹瀉、呼吸困難、休克、甚至死亡輕微，表現(xiàn)胸痛和背痛血液透析SOP專題知識專家講座第64頁透析器反應(yīng)（續(xù)）A型透析器反應(yīng)B型透析器反應(yīng)原因環(huán)氧乙烷、透析膜材料、透析器復(fù)用、透析液受污染、肝素過敏、高敏人群及應(yīng)用ACEI等原因不清，可能與補(bǔ)體激活相關(guān)處理馬上終止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。重者予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥品治療需要時(shí)予心肺支持治療排除其它引發(fā)胸痛原因?qū)ΠY支持治療吸氧情況好轉(zhuǎn)，繼續(xù)透析血液透析SOP專題知識專家講座第65頁透析器反應(yīng)（續(xù)）A型透析器反應(yīng)B型透析器反應(yīng)預(yù)后與原因相關(guān)，重者死亡常于30-60min后緩解預(yù)防防止應(yīng)用環(huán)氧乙烷消毒透析器和管路透析前充分沖洗透析器和管路停用ACEI藥品換用其它類型透析器采取無肝素透析等換用合成膜透析器（生物相容性好透析器）復(fù)用透析器血液透析SOP專題知識專家講座第66頁心律失常診療程序明確心律失常類型找到并糾正誘發(fā)原因血電解質(zhì)紊亂酸堿失衡心臟器質(zhì)性疾病合理應(yīng)用抗心律失常藥品及電復(fù)律必要時(shí)在有經(jīng)驗(yàn)心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用安裝起搏器重度心動過緩及潛在致命性心律失常者血液透析SOP專題知識專家講座第67頁溶

血表現(xiàn)胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)燒、畏寒等

診療程序緊急處理明確病因預(yù)防再發(fā)緊急處理

重者終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液

糾正貧血至許可范圍血液透析SOP專題知識專家講座第68頁血路管相關(guān)原因如狹窄或梗阻等引發(fā)對紅細(xì)胞機(jī)械性損傷透析液相關(guān)原因透析液鈉過低透析液溫度過高透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染透析中錯(cuò)誤輸血

溶

血---病因判別血液透析SOP專題知識專家講座第69頁嚴(yán)密監(jiān)測血路管壓力防止過低鈉濃度透析高溫透析嚴(yán)格監(jiān)測透析用水和透析液嚴(yán)格消毒操作防止透析液污染溶

血---預(yù)防血液透析SOP專題知識專家講座第70頁空氣栓塞---緊急處理一旦出現(xiàn)，應(yīng)緊急搶救馬上夾閉靜脈血路管，停頓血泵采取左側(cè)臥位，頭和胸部低、腳高位心肺支持-吸純氧，采取面罩或氣管插管如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣明確病因管路連接松開、脫落管路或透析器破損開裂血液透析SOP專題知識專家講座第71頁上機(jī)前嚴(yán)格檢驗(yàn)管路和透析器有沒有破損做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管固定，透析管路之間、管路與透析器之間連接透析過程中親密觀察和護(hù)理透析結(jié)束時(shí)不用空氣回血注意透析機(jī)空氣報(bào)警裝置維護(hù)

空氣栓塞---預(yù)防血液透析SOP專題知識專家講座第72頁發(fā)熱

多于透析開始后1~2h出現(xiàn)，也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后尋找原因透析管路和透析器復(fù)用不規(guī)范透析液受污染透析時(shí)無菌操作不嚴(yán)急性溶血高溫透析血液透析SOP專題知識專家講座第73頁高熱者對癥處理降溫調(diào)低透析液溫度血培養(yǎng)抗生素治療非感染引發(fā)者能夠應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素，如地塞米松發(fā)熱---處理

血液透析SOP專題知識專家講座第74頁嚴(yán)格規(guī)范操作使用一次性透析器和透析管路透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測，防止使用受污染透析液發(fā)熱---預(yù)防

血液透析SOP專題知識專家講座第75頁透析器破膜

需緊急處理并發(fā)癥

馬上夾閉透析管路動脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液更換新透析器和透析管路進(jìn)行透析嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征、癥狀和體征情況發(fā)燒、溶血等應(yīng)采取對應(yīng)處理辦法血液透析SOP專題知識專家講座第76頁原因透析器材料和結(jié)構(gòu)、質(zhì)量凝血或大量超濾造成壓力過高透析器復(fù)用或儲存不妥預(yù)防透析前應(yīng)仔細(xì)檢驗(yàn)透析器透析中嚴(yán)密監(jiān)測跨膜壓等壓力參數(shù)透析器復(fù)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行破膜試驗(yàn)透析器破膜血液透析SOP專題知識專家講座第77頁體外循環(huán)凝血---尋找原因抗凝劑使用方法用量不妥血流速度過慢血球壓積過高超濾率過高透析中輸血、血制品或脂肪乳劑透析通路再循環(huán)過大使用管路中補(bǔ)液壺引發(fā)血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流）

血液透析SOP專題知識專家講座第78頁輕度凝血追加抗凝劑用量調(diào)高血流速度重度凝血常需馬上回血

體外循環(huán)凝血---處理血液透析SOP專題知識專家講座第79頁透前全方面評定患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用抗凝劑加強(qiáng)透析中凝血情況監(jiān)測防止透析中輸注血液、血制品和脂肪乳定時(shí)監(jiān)測血管通路血流量，防止透析中再循環(huán)過大防止采取低血流速度透析體外循環(huán)凝血---預(yù)防血液透析SOP專題知識專家講座第80頁內(nèi)容血液透析患者治療前準(zhǔn)備治療適應(yīng)證及禁忌證血管通路建立（見血管通路）抗凝方法選擇及實(shí)施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理血液透析充分性評定

血液透析SOP專題知識專家講座第81頁血液透析充分性評定

充分血液透析治療，是提升患者生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥，改進(jìn)預(yù)后主要確保血液透析SOP專題知識專家講座第82頁透析充分性評價(jià)指標(biāo)臨床綜合指標(biāo)

臨床癥狀、體征干體重準(zhǔn)確評價(jià)血液生化指標(biāo)影像學(xué)檢驗(yàn)如心臟超聲波檢驗(yàn)等尿素去除指標(biāo)

URR、spKt/V、eKt/V和std-Kt/V

血液透析SOP專題知識專家講座第83頁患者自我感覺良好透析并發(fā)癥較少，程度較輕患者血壓和容量狀態(tài)控制很好透析間期體重增加不超出干體重<5％透前血壓<140/90mmHg透后血壓<130/80mmHg血電解質(zhì)和酸堿平衡指標(biāo)基本維持于正常范圍營養(yǎng)情況良好充分性評定及其標(biāo)準(zhǔn)血液透析SOP專題知識專家講座第84頁血液透析溶質(zhì)去除很好最低要求URR到達(dá)65％，spKt/V到達(dá)1.2目標(biāo)值URR70%，spKt/V1.4

充分性評定及其標(biāo)準(zhǔn)血液透析SOP專題知識專家講座第85頁不一樣殘腎功效和透析頻率Kt/V最低要求Kru<2ml/min/1.73m2

每七天3次透析spKt/V

1.2每七天4次透析spKt/V

0.8Kru2ml/min/1.73m2時(shí)每七天2次透析spKt/V

2.0每七天3次透析spKt/V

0.9每七天4次透析spKt/V

0.6普通不推薦每七天2次透析，除非Kru>3ml/min/1.73m2

血液透析SOP專題知識專家講座第86頁不一樣殘腎功效和透析頻率時(shí)spKt/V最低要求透析次數(shù)（次/周）Kru<2Kru>2