帕金森疊加綜合征專家講座

Parkinson-PlusSyndromes定義：一些原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病含有帕金森樣表現(xiàn)同時(shí)含有其它復(fù)雜臨床表現(xiàn)提醒在神經(jīng)系統(tǒng)其它部位也存在退行性改變這類疾病總稱為帕金森疊加綜合征。帕金森疊加綜合征專家講座第1頁概念和分類帕金森綜合征：廣義：有帕金森樣表現(xiàn)疾病總稱（parkinsonism）

狹義：有帕金森樣表現(xiàn)非IPD疾病總稱（parkinsonian）帕金森疊加綜合征：在帕金森樣表現(xiàn)外合并其它神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變疾病總稱，約占帕金森樣表現(xiàn)患者15%。繼發(fā)性帕金森綜合征：有明確病因、有帕金森樣表現(xiàn)疾病總稱。約占帕金森樣表現(xiàn)患者10%。帕金森疊加綜合征專家講座第2頁帕金森疊加綜合征分類臨床分類多系統(tǒng)萎縮：MSA彌漫性路易體病：DLBD進(jìn)行性核上性麻痹：PSP皮質(zhì)基底節(jié)變性：CBD帕金森綜合征–癡呆–ALS依據(jù)免疫組化及基因分類：突觸核蛋白?。╯ynucleinopathies）：MSA、DLBDTau蛋白病（tauopathies）：PSP、CBD帕金森疊加綜合征專家講座第3頁共核蛋白病帕金森疊加綜合征專家講座第4頁路易體癡呆帕金森疊加綜合征專家講座第5頁概述路易體癡呆是第二常見類型癡呆，占癡呆20%。其特征是癡呆伴隨譫妄、視幻覺和帕金森綜合癥表現(xiàn)。其它常見癥狀包含暈厥、跌倒、睡眠障礙和抑郁。路易體和淀粉樣斑塊出現(xiàn)以及在乙酰膽堿和多巴胺遞質(zhì)方面缺乏提醒路易體癡呆代表了從AD到PD之間疾病譜中間一個(gè)疾病。帕金森疊加綜合征專家講座第6頁路易體癡呆病理A:黑質(zhì)色素細(xì)胞中成熟路易體（泛素免疫組化）B:皮層神經(jīng)元中路易體（泛素免疫組化）C:皮層神經(jīng)元中路易體（H-E染色）D:神經(jīng)原纖維圓形纏結(jié)和路易體比較帕金森疊加綜合征專家講座第7頁診療其診療是依據(jù)臨床特征和排除其它診療?；谂R床特征診療標(biāo)準(zhǔn)共識。與AD、PD判別困難，尤其是在早期。有時(shí)需借助初步生物學(xué)標(biāo)識物。帕金森疊加綜合征專家講座第8頁路易體癡呆診療標(biāo)準(zhǔn)共識帕金森疊加綜合征專家講座第9頁路易體癡呆與AD/PD判別帕金森疊加綜合征專家講座第10頁帕金森疊加綜合征專家講座第11頁判別:FTD、AD、PNFA帕金森疊加綜合征專家講座第12頁判別：CJD、HIV腦病帕金森疊加綜合征專家講座第13頁判別：VD帕金森疊加綜合征專家講座第14頁功效影像診療帕金森疊加綜合征專家講座第15頁AD與DLB腦SPECT比較上：AD正中矢狀位SPECT圖下：路易體癡呆正中矢狀面SPECT圖示枕葉低代謝帕金森疊加綜合征專家講座第16頁AD與DLB腦FDG-PET比較

AD:枕葉代謝正常DLB:枕葉代謝降低帕金森疊加綜合征專家講座第17頁藥品治療個(gè)體化行為、環(huán)境和藥品治療常被用于緩解癥狀和支持治療。膽堿酯酶抑制劑對于路易體癡呆效果要優(yōu)于對AD效果。相反反抗帕金森藥品反應(yīng)較差。應(yīng)防止抗膽堿能藥品因?yàn)榭赡芗又匕V呆癥狀。傳統(tǒng)抗精神病藥品可能造成嚴(yán)重反應(yīng)，使路易體癡呆患者死亡率增加2-3倍。帕金森疊加綜合征專家講座第18頁藥品治療帕金森疊加綜合征專家講座第19頁多系統(tǒng)萎縮

MultipleSystemAtrophy

帕金森疊加綜合征專家講座第20頁概念MSA是散發(fā)、逐步進(jìn)展神經(jīng)變性疾病。MSA是錐體外系、錐體系、小腦和自主神經(jīng)功效障礙組合（AAN1998）。帕金森疊加綜合征專家講座第21頁概述MSA運(yùn)動(dòng)障礙經(jīng)常合并帕金森綜合征、小腦共濟(jì)失調(diào)、肢體肌張力障礙、肌陣攣和錐體系特征。80%MSA患者主要表現(xiàn)為少動(dòng)和強(qiáng)直，另20%患者主要表現(xiàn)為小腦共濟(jì)失調(diào)，對應(yīng)地分別被定義為MSA帕金森型或小腦型(MSA-P,MSA-C)。自主神經(jīng)功效障礙（包含泌尿生殖功效障礙和體位性低血壓）是兩種MSA亞型特征。帕金森疊加綜合征專家講座第22頁病理改變MSA病理主要表現(xiàn)是在CNS許多部位出現(xiàn)神經(jīng)元和少突膠質(zhì)細(xì)胞缺失。少突膠質(zhì)細(xì)胞胞漿包涵體出現(xiàn)提醒病變主要累及白質(zhì)。少突膠質(zhì)細(xì)胞對神經(jīng)元軸突營養(yǎng)功效障礙造成繼發(fā)性神經(jīng)元損傷。帕金森疊加綜合征專家講座第23頁病理大致觀上圖示MSA:小腦半球旁正中位顯示小腦萎縮，尤其是齒狀核和白質(zhì)體積減小。下列圖示正常對照。帕金森疊加綜合征專家講座第24頁GCIs：少突膠質(zhì)細(xì)胞胞漿包涵體少突膠質(zhì)細(xì)胞胞漿包涵體GCIs之外有廣泛髓鞘退行性改變帕金森疊加綜合征專家講座第25頁

突觸核蛋白染色顯示皮層下白質(zhì)中GCIs帕金森疊加綜合征專家講座第26頁流行病學(xué)患病率：2-15/100,000（USA）平均發(fā)病年紀(jì)：52.5-55歲。病程：1-18年，平均存活期6.2-9.5年。性別比：男性多發(fā)，女：男約為1:3-9。終末期：48%死于支氣管肺炎，21%猝死。帕金森疊加綜合征專家講座第27頁病程大多數(shù)MSA在40歲以后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)并快速進(jìn)展。自主神經(jīng)和/或泌尿系統(tǒng)功效障礙通常首先發(fā)展。有帕金森綜合征表現(xiàn)MSA通常對于左旋多巴治療沒有良好反應(yīng)?？赡軙?huì)出現(xiàn)皮質(zhì)脊髓束受損表現(xiàn)但不是主要表現(xiàn)。帕金森疊加綜合征專家講座第28頁自主神經(jīng)和泌尿功效障礙自主神經(jīng)功效障礙在41-74%患者中為首發(fā)表現(xiàn)，最終在97%患者出現(xiàn)。女性患者最常見首發(fā)表現(xiàn)為生殖泌尿功效障礙，男性患者最常見首發(fā)癥狀是ED。共同表現(xiàn)是體位性低血壓。帕金森疊加綜合征專家講座第29頁體位性和飲食后低血壓體位性低血壓：在站立3min內(nèi)SBP下降最少20mmHg或DBP下降最少10mmHg。最少68%MSA有體位性低血壓。易合并飲食后低血壓。暈厥：51%MSA最少有1次。對降壓或者升壓藥品過分反應(yīng)。體位性低血壓需要與姿勢性心動(dòng)過緩綜合征判別，后者是在臥位改立位后心率增加40bpm而保持血壓。60%MSA在體位性低血壓之外還合并仰臥位高血壓，后者有時(shí)比較嚴(yán)重(>190/110mmHg)使得體位性低血壓治療復(fù)雜化。帕金森疊加綜合征專家講座第30頁P(yáng)arkinsonism可能是46%MSA首發(fā)癥狀，最終出現(xiàn)在91%患者.強(qiáng)直和少動(dòng)是主要表現(xiàn)，最少29％患者出現(xiàn)靜止性震顫，不過經(jīng)典搓丸樣靜止性震顫只在8-9%MSA中出現(xiàn).大部分MSA對左旋多巴治療反應(yīng)不明確。大約28-29%MSA對左旋多巴反應(yīng)比較靈敏，但只有13％能維持這種良好反應(yīng)。早發(fā)MSA(年紀(jì)小于49歲)有左旋多巴反應(yīng)良好傾向。帕金森疊加綜合征專家講座第31頁Cerebellardysfunction只有5％MSA以小腦癥狀或體征為首發(fā)表現(xiàn)。小腦型MSA（MSA-C）以步態(tài)和肢體共濟(jì)失調(diào)為最常見表現(xiàn)；震顫、錐體系表現(xiàn)和肌陣攣比較少見。帕金森疊加綜合征專家講座第32頁ClinicalDomainsandFeaturesintheDiagnosisofMSA帕金森疊加綜合征專家講座第33頁MSA診療領(lǐng)域、特征和標(biāo)準(zhǔn)帕金森疊加綜合征專家講座第34頁MSA診療標(biāo)準(zhǔn)帕金森疊加綜合征專家講座第35頁MSA診療排除標(biāo)準(zhǔn)ProcedureFindings病史發(fā)病年紀(jì)<30歲類似疾病家族史系統(tǒng)性疾病或者其它疾病藥品無關(guān)幻覺體征顯著垂直掃視減緩或者垂直性核上性眼肌麻痹。局灶性皮層功效障礙表現(xiàn)：失語、異己肢征和頂葉功效障礙。符合DSM第四版癡呆診療標(biāo)準(zhǔn)。輔助檢驗(yàn)代謝、分子基因和影像學(xué)提醒其它病因證據(jù)帕金森疊加綜合征專家講座第36頁MSA和PD判別MSA常見帕金森綜合征表現(xiàn)。大約10％臨床診療為PD病理診療為MSA。Wenning等依據(jù)病理對照研究建立了MSA與PD判別預(yù)測模型。以下特征支持MSA診療：對左旋多巴反應(yīng)差自主神經(jīng)功效障礙構(gòu)音障礙或者球麻痹無癡呆無左旋多巴誘發(fā)精神癥狀跌倒帕金森疊加綜合征專家講座第37頁MSAandPAFBradbury等1925年首次將原發(fā)性低血壓診療為PAF,不過當(dāng)前PAF診療標(biāo)準(zhǔn)是指在沒有錐體外系、錐體系和小腦功效障礙基礎(chǔ)上自主神經(jīng)系統(tǒng)障礙。MSA在自主神經(jīng)系統(tǒng)中樞受累，而PAF在自主神經(jīng)系統(tǒng)外周受累。血漿去甲腎上腺素過低提醒PAF。傾斜試驗(yàn)中血管加壓素反應(yīng)提醒PAF。MSA進(jìn)展比PAF快，預(yù)后更差。病剪發(fā)覺在PAF路易體常見。帕金森疊加綜合征專家講座第38頁MSA與PSP判別PSP臨床表現(xiàn)可能類似于MSA。垂直眼動(dòng)檢驗(yàn)有利于判別PSP和MSA。出現(xiàn)自主神經(jīng)功效障礙是PSP排除標(biāo)準(zhǔn)。帕金森疊加綜合征專家講座第39頁MSAandCBDCBD單側(cè)起病，受累肢體顯著強(qiáng)直－肌張力障礙。CBD皮層表現(xiàn)：失用，異己肢征，皮層感覺缺失，皮層反射性肌陣攣，在MSA罕見。帕金森疊加綜合征專家講座第40頁輔助檢驗(yàn)仰臥位去甲腎上腺素水平正常而直立位則變低。左旋多巴反應(yīng)差或無。123IMIBG心肌顯像MR:MSA小腦十字征功效影像檢驗(yàn)帕金森疊加綜合征專家講座第41頁123IMIBG心肌顯像MSA123IMIBG心肌顯像基本正常。能夠在出現(xiàn)自主神經(jīng)功效障礙早期判別PD和MSA。PD心肌123IMIBG吸收顯著低于MSA以及正常對照。帕金森疊加綜合征專家講座第42頁MR:MSA小腦十字征十字征機(jī)制：腦橋核及其發(fā)出經(jīng)過小腦中腳抵達(dá)小腦纖維變性，而由齒狀核發(fā)出組成小腦上腳纖維和錐體束未受到損害。橋橫纖維和小腦中腳變性和神經(jīng)膠質(zhì)增生使其水量增加，形成MRIT2加權(quán)像腦橋十字形高信號兩型均可出現(xiàn)帕金森疊加綜合征專家講座第43頁MR:小腦中腳病變判別Case1：OPCA,T2WI示雙側(cè)小腦中腳萎縮并有對稱高信號，橋腦有十字征，小腦顯著萎縮。Case2：腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良癥，T2加權(quán)MRI示雙側(cè)小腦中腳、橋腦錐體束和小腦白質(zhì)對稱高信號，小腦有萎縮，四腦室有輕度擴(kuò)大。Case3：Wilson病，T2加權(quán)MRI示雙側(cè)小腦中腳對稱高信號，橋腦數(shù)個(gè)高信號，小腦輕度萎縮。帕金森疊加綜合征專家講座第44頁MR:小腦中腳病變判別Case4：低血糖昏迷，T2加權(quán)MR示輕度雙側(cè)小腦中腳高信號，DWI示雙側(cè)小腦中腳高信號，第二天復(fù)查時(shí)這些改變均消失！Case5：腦梗塞，見雙側(cè)小腦中腳對稱高信號，同時(shí)見左側(cè)小腦前下動(dòng)脈分布區(qū)腦梗塞和橋腦腔梗。帕金森疊加綜合征專家講座第45頁P(yáng)ET葡萄糖代謝：殼核FDG吸收降低OPCA：小腦FDG吸收降低D2受體顯像：紋狀體D2下降DAT顯像：紋狀體DAT下降帕金森疊加綜合征專家講座第46頁治療強(qiáng)直－少動(dòng)藥品治療左旋多巴劑量可到達(dá)800-1000mg/day多巴胺受體激動(dòng)劑可作為二線藥品金剛烷胺可作為三線藥品局灶性肌張力障礙肉毒素A注射體位性低血壓夜間床頭抬高穿彈力襪提升鹽攝取量氟氫可松0.1-0.3mg/dayEphedrine15-45mgt.i.d米多君2.5-10mg,t.i.d.帕金森疊加綜合征專家講座第47頁進(jìn)行性核上性麻痹PSP帕金森疊加綜合征專家講座第48頁概述進(jìn)行性核上性麻痹(progressivesupranuclearpalsy,PSP)是由多倫多Steele,Richardson和Olszewski于1964年首先匯報(bào)。因本病有核上性眼球運(yùn)動(dòng)麻痹所以命名為進(jìn)行性核上性麻痹。帕金森疊加綜合征專家講座第49頁流行病學(xué)患病率：無資料。發(fā)病率：5.3/10萬,伴隨年紀(jì)增加而增加。性別比：男女比為2.4∶1。發(fā)病年紀(jì)：45～73歲(平均55歲)。病程：2～11年(平均5.6年)。帕金森綜合征患者中約有4%為PSP。帕金森疊加綜合征專家講座第50頁神經(jīng)病理學(xué)主要病變部位：在蒼白球內(nèi)側(cè)部、丘腦底核、紅核、黑質(zhì)、藍(lán)斑、上丘、楔狀核、橋腦被蓋、下橄欖核、小腦齒狀核等。主要病理特點(diǎn)：神經(jīng)細(xì)胞消失、神經(jīng)原纖維纏結(jié)(NFT)出現(xiàn)，顆?？张葑冃约吧窠?jīng)膠質(zhì)增生,在小腦齒狀核可見到粘液變性。PSPNFT分布特征與CBD不一樣。PSP是一個(gè)tau蛋白病。帕金森疊加綜合征專家講座第51頁臨床特征頸部肌張力異常:是PSP特征性表現(xiàn),但初診時(shí)伴有頸部肌張力異常有21%,最終出現(xiàn)率也只有46%。肌強(qiáng)直:常表現(xiàn)為越靠近軀干越顯著,而手在早期多呈肌張力低下。動(dòng)作遲緩:無震顫,為單純運(yùn)動(dòng)不能癥(pureakinesia)。步行障礙：主要表現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)。以凍僵足或奇異動(dòng)作(kinesiaparadoxale)為特征,出現(xiàn)帕金森病樣小碎步行走者少見。姿勢反射障礙：從病初就常向后方傾倒。帕金森疊加綜合征專家講座第52頁臨床特征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙眼球運(yùn)動(dòng)障礙為本病關(guān)鍵癥狀。主訴：視物含糊、閱讀困難、復(fù)視、眼干等。查體：主要為核上性眼球運(yùn)動(dòng)障礙，核間性眼肌麻痹。眼球運(yùn)動(dòng)障礙出現(xiàn)時(shí)間：20%病例出現(xiàn)初發(fā)癥狀同時(shí)就伴隨眼球運(yùn)動(dòng)障礙,40%于發(fā)病第3年出現(xiàn),30%發(fā)病11年才出現(xiàn)眼癥狀。少數(shù)一直未出現(xiàn)。視力、視野及瞳孔對光反射仍保留。帕金森疊加綜合征專家講座第53頁臨床特征智能障礙缺乏如失語、失用及失認(rèn)等大腦皮質(zhì)性癥狀,為所謂“皮質(zhì)下癡呆”。精神癥狀主要有抑郁、欣快、易激惹、情感失控、夜間譫妄,伴有幻覺妄想等。智能障礙發(fā)生率：病后1年內(nèi)為52%,至晚期可達(dá)69%。普通本病智能障礙程度較輕,但也有個(gè)別病例表現(xiàn)為高度智能障礙。帕金森疊加綜合征專家講座第54頁NINDS-SPSP診療標(biāo)準(zhǔn)很可能PSP：進(jìn)行性加重40歲后起病垂直性核上性眼肌麻痹在癥狀第一年內(nèi)姿勢不穩(wěn)重復(fù)跌倒無引發(fā)上述表現(xiàn)其它疾病證據(jù)可能PSP：病情進(jìn)行性加重40歲后起病以下之一：垂直性核上性眼肌麻痹在癥狀出現(xiàn)后第一年內(nèi)姿勢不穩(wěn)重復(fù)跌倒無引發(fā)上述表現(xiàn)其它疾病證據(jù)

帕金森疊加綜合征專家講座第55頁確診PSP：臨床診療很可能或可能PSP組織學(xué)表現(xiàn)經(jīng)典PSP改變帕金森疊加綜合征專家講座第56頁P(yáng)SP排除標(biāo)準(zhǔn)體征：異己手綜合征皮層性感覺缺失非多巴類藥品治療引發(fā)幻覺皮層性癡呆小腦癥狀自主神經(jīng)功效障礙帕金森體征嚴(yán)重不對稱性神經(jīng)影像學(xué):相關(guān)結(jié)構(gòu)異常證據(jù)(基底節(jié)或腦干梗死,腦葉萎縮);Whipple病:必要可經(jīng)PCR證實(shí)。組織學(xué):腦炎后改變帕金森疊加綜合征專家講座第57頁MRI示PSP中腦“峰鳥征”MRI上T1加權(quán)像上中腦正中矢狀位顯示中腦上緣平坦或凹選，有學(xué)者稱之為“峰鳥征”。判別PSP與PD特異度到達(dá)89%。中腦正中位截面面積低于PD和正常對照。帕金森疊加綜合征專家講座第58頁皮質(zhì)基底節(jié)變性

CBD帕金森疊加綜合征專家講座第59頁概念皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD）：1967年Rebeiz等首先報(bào)道為神經(jīng)元染色不良性皮質(zhì)齒狀核黑質(zhì)變性，由Gibb等提出皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD）這一名稱。皮質(zhì)基底節(jié)綜合征(CBS)：近年有學(xué)者提出CBD不只是一個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，而是一個(gè)綜合征，進(jìn)而提出CBS這一廣義概念，指臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆、帕金森綜合征、肢體失用等，而病理上可能是異源性。帕金森疊加綜合征專家講座第60頁病理學(xué)皮質(zhì)變性：非對稱額頂部皮質(zhì)變性是CBD經(jīng)典特征，顳部普通幸免。顯微鏡下可見神經(jīng)元缺失、膠質(zhì)細(xì)胞增生。神經(jīng)元去染色質(zhì)：氣球樣及去染色神經(jīng)元是CBD第二個(gè)特點(diǎn)。皮質(zhì)下變性：在基底節(jié)、丘腦、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、紅核、齒狀核可見神經(jīng)元缺失、膠質(zhì)細(xì)胞增生。tau相關(guān)免疫學(xué)改變：皮質(zhì)內(nèi)見神經(jīng)元纖維纏結(jié)。帕金森疊加綜合征專家講座第61頁帕金森疊加綜合征專家講座第62頁臨床特點(diǎn)發(fā)病年紀(jì)40－70歲，平均60.9歲。病程4－8年。性別無差異，散在發(fā)病。普通隱襲起病，遲緩進(jìn)展。多先出現(xiàn)一側(cè)肢體障礙癥狀，雙側(cè)癥狀、體征可不對稱。

帕金森疊加綜合征專家講座第63頁臨床表現(xiàn)錐體外系受損：幾乎都有運(yùn)動(dòng)降低、動(dòng)作遲緩、肌強(qiáng)直等帕金森綜合征表現(xiàn)。多巴藥品治療無效?？砂橛凶藙莘瓷湔系K，步態(tài)障礙，行走困難，易跌倒，平衡不穩(wěn)。部分病人可見肌陣攣。額、頂葉高級神經(jīng)功效障礙：可表現(xiàn)為失用，皮質(zhì)性感覺障礙，失語，認(rèn)知功效障礙，人格改變，行為異常，最終出現(xiàn)癡呆。核上性眼球運(yùn)動(dòng)障礙：垂直性或水平性眼球運(yùn)動(dòng)障礙，但以垂直性眼球運(yùn)動(dòng)障礙為主。錐體束受損。

帕金森疊加綜合征專家講座第64頁異己手綜合征(alienhandsyndrome,AHS)

定義：是一個(gè)復(fù)雜臨床表現(xiàn)各異現(xiàn)象。是以患手不受患者意愿支配，自行其是，或誤把患肢當(dāng)做外人肢體，以及可觀察到非意愿性肢體活動(dòng)為主要特征臨床綜合征。CBD中大約15%-50%患者存在AHS。肢體外來感：患肢活動(dòng)被視其為外來或外人肢體，可表現(xiàn)