護理不良事件的管理專家講座

護理不良事件管理護理不良事件的管理專家講座第1頁一、護理不良事件定義二、護理不良事件分級三、臨床常見護理不良事件四、護理不良事件上報護理不良事件的管理專家講座第2頁一、護理不良事件定義是指在護理過程中發(fā)生、不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生事件，包含患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其它與患者安全相關、非正常護理意外事件。護理不良事件的管理專家講座第3頁二、護理不良事件分類中國醫(yī)院協(xié)會將不良事件按事件嚴重程度分為四級

Ⅰ級：(警告事件)非預期死亡，或非疾病自然進展過程中造成永久性功效喪失。

Ⅱ級：（不良事件）在醫(yī)療護理過程中因診療護理活動而非疾病本身造成病人機體和功效損害。

Ⅲ級:（未造成后果事件）即使發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體和功效造成不良損害。

Ⅳ級：（隱患事件）因為及時發(fā)覺錯誤，未形成事實。護理不良事件的管理專家講座第4頁二臨床常見護理不良事件1.隱患事件用藥錯誤：少配、多配，劑量、濃度、溶媒、用藥路徑或口服液、造影劑等用藥指導錯誤，及時發(fā)覺，未造成事實者。因為三查七對執(zhí)行不嚴格，抄錯。抄漏遺囑，輸液時床號、姓名查對錯誤，因及時發(fā)覺，未造成事實者。各種標本單，檢驗單，取血單信息錯誤或遷床病人相關信息未及時更改，因及時發(fā)覺，未造成事實者各種高危人群為認真評定篩查及標識，健康宣傳教育不到位，因為及時發(fā)覺，未造成傷害事實。手術室器械準備不足或術后器械丟失，后因及時發(fā)覺并補充，未對手術造成影響著手術接錯病人，因及時發(fā)覺，未形成錯誤事實病人私自外出，存在潛在意外風險，因及時發(fā)覺，未形成錯誤事實者護理不良事件的管理專家講座第5頁2.未造成后果事件用藥錯誤：錯用、漏用、多用或過敏藥品未做過敏試驗即用藥，未造成不良后果漏用、提前或延誤特殊和主要治療：將激素、抗生素、抗凝藥、止血藥時間提前或推后2小時以上，未造成不良后果液體輸注錯誤：輸錯病人，藥品、劑量、濃度、路徑或輸入變質、過期液體。未造成不良后果抄錯，抄漏遺囑，造成治療錯誤，未造成不良后果術前準備不充分，延誤手術大于30分鐘護理不良事件的管理專家講座第6頁2.未造成后果事件為尋找敷料、器械、使關腹，胸、頭顱時間達20分鐘以上者接錯病人或擺錯手術位置，在消毒時發(fā)覺，各種導管，管道銜接不緊，固定不妥，未及時夾閉或開放，造成滲血滲液，引流不暢或脫落，經(jīng)采取緊急辦法未造成不良后果不恪守值班交接制度、擅離職守，不能及時發(fā)覺和處理病情改變，未造成不良后果誤用未消毒器械物品給患者檢驗或治療，未造成不良后果11.因管理不善，致使急診搶救工作，發(fā)生搶救器械失靈，未造成不良后果12.需冷藏藥品未及時冷藏或誤放入冷凍室，造成藥品不能使用，經(jīng)及時處理未給病人造成不良后果護理不良事件的管理專家講座第7頁3.不良事件靜脈輸液或注射刺激性強或高濃度藥品，滲漏皮下，引發(fā)局部壞死各種注射、留置針、中心靜脈導管等，消毒不嚴，維護不妥、部位選擇不對，引發(fā)局部感染、血腫，神經(jīng)損傷者輸血錯誤：保留運輸不妥，污染血液，加入藥品等發(fā)生溶血、凝血而影響治療搶救外用藥品使用不妥或濃度配錯，引發(fā)局部壞死住院患者發(fā)生非預期壓瘡或燙傷住院發(fā)生跌倒墜床發(fā)生一度以上損失各種原因非預期拔管產(chǎn)生不良后果手術體位不妥，造成輕度功效障礙，短期功效恢復錯漏損壞遺失未及時送檢主要標本，造成重新采集標本或影響檢驗結果護理不良事件的管理專家講座第8頁3.不良事件10.>飲食指導錯誤、或禁食患者誤給飲食造成不良后果11.>術前備皮刮破皮膚或誤給飲食，影響手術按時進行12.>護理用具使用不妥，如止血帶、彈力網(wǎng)罩、膠布、約束帶等使用不妥，造成肢體腫脹壞死，經(jīng)主動處理，肢體功效回復者13.>體溫計使用不妥，誤服水銀14.>靜脈留置針使用不妥，斷裂體內，手術取出，造成局部損失15.>微量泵使用不妥造成藥品使用劑量不準確，影響治療16.>抗凝劑漏用或濃度不夠，造成管道阻塞或凝血17.>透析過程中，操作不妥或巡視不及時，造成管道滲漏血或穿刺局部滲血，病人主訴不適或影響生命體征者護理不良事件的管理專家講座第9頁4.警告事件1.病人發(fā)生跌倒墜床，造成永久性功效喪失或死亡2.住院病人住院期間自殺，致使病人造成永久性功效喪失或死亡3.護理用具使用不妥，如止血帶、彈力網(wǎng)罩、膠布、約束帶等使用不妥，造成肢體截肢或永久性功效障礙4.其它因為護理不妥造成永久性功效喪失或死亡事件5.嬰兒丟失護理不良事件的管理專家講座第10頁不良事件上報流程防范辦法

總結分析討論尋找問題根源提出整改辦法

分析討論原因

填寫護理不良事件登記表24小時內及時逐層上報封存相關物品、送檢及時糾正，將危害降到最小親密觀察患者病情改變出現(xiàn)護理差錯或事故后護理不良事件的管理專家講座第11頁護理不良事件上報程序1、普通不良事件（Ⅲ、Ⅳ級事件）：馬上匯報護士長，24-48小時內填報《護理不良事件匯報單》上報護理部。