慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講

慢性腎衰竭病人護(hù)理

ChronicRenalFailure(CRF)慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第1頁(yè)【教學(xué)要求】了解：腎衰竭病因、發(fā)病機(jī)制、病理。熟悉：腎衰竭護(hù)理評(píng)定、輔助檢驗(yàn)。掌握：腎衰竭臨床表現(xiàn)、處理關(guān)鍵點(diǎn)、護(hù)理辦法?！颈竟?jié)重點(diǎn)】急、慢性腎衰竭臨床表現(xiàn)、處理關(guān)鍵點(diǎn)、護(hù)理辦法?！颈竟?jié)難點(diǎn)】急、慢性腎衰竭處理關(guān)鍵點(diǎn)、護(hù)理辦法?！窘虒W(xué)內(nèi)容】慢性腎衰竭病人護(hù)理1、疾病概要：慢性腎衰竭病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診療治療關(guān)鍵點(diǎn)。2、護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)：護(hù)理評(píng)定、護(hù)理診療、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施、評(píng)價(jià)。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第2頁(yè)【病例】病人男，30歲，近2年有乏力、頭痛、食欲減退及夜間尿量增多現(xiàn)象。近2個(gè)月全身皮膚瘙癢并厭食、惡心。近3天心悸、氣急，不能平臥。病人情緒低落、消極。體檢T36.5℃，P100次/分，R32次/分，BP160/95mmHg，神志清楚，呼吸深大，面色蒼白晦暗、輕度水腫，口腔有尿臭味、口腔粘膜有潰瘍，皮膚有尿霜。雙肺底聞及濕啰音。檢驗(yàn)示：血紅蛋白80g/L；血鈣1.95mmol/L、血鱗2.14mmol/L；BUN16mmol/L，Scr800μmol/L，GFR8ml/min；血PH7.28。尿化驗(yàn)檢驗(yàn)：尿比重1.009，尿蛋白（++），有顆粒管型；B超示雙腎縮小，初步診療為：慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭（尿毒癥期）?！舅妓鳌?/p>

慢性腎小球腎炎與慢性腎衰竭有什么關(guān)系？為何慢性腎衰竭病人要做那么多檢驗(yàn)？慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第3頁(yè)

本節(jié)主要內(nèi)容1、概述2、病因及病生3、臨床表現(xiàn)4、試驗(yàn)室檢驗(yàn)5、診療及治療慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第4頁(yè)一、概述慢性腎衰竭CRF

各種原因致腎臟慢性進(jìn)行性損害，使其不能維持基本功效，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及一些內(nèi)分泌功效異常等表現(xiàn)為特征一組綜合征。是各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病連續(xù)進(jìn)展共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第5頁(yè)

腎功效不全分期腎功效不全分期Scr(μmol/L)Ccr(ml/min)臨床表現(xiàn)腎功效不全代償期<133>50常無癥狀氮質(zhì)血癥期<44550-25可有輕度貧血、夜尿增多，無顯著尿毒癥癥狀腎衰竭期-尿毒癥早期>44525-10顯著消化道癥狀、貧血、代謝性酸中毒等腎衰竭終未期-尿毒癥晚期>800<10各種尿毒癥癥狀：如顯著貧血、消化系統(tǒng)癥狀、電解質(zhì)和酸堿紊亂等慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第6頁(yè)一、概述慢性腎衰竭分期

腎功效不全代償期：

又稱腎貯備功效減退期。

Ccr<80ml/min；Scr<178umol/L；BUN<9mmol/L；無癥狀。

腎功效已下降但臨床無腎衰竭癥狀。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第7頁(yè)一、概述慢性腎衰竭分期

腎功效不全失代償期：

又稱氮質(zhì)血癥期。Ccr25-50ml/min；Scr>178umol/L；BUN>9mmol/L；出現(xiàn)臨床癥狀。

腎功效深入下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貧血。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第8頁(yè)一、概述慢性腎衰竭分期

腎功效衰竭期：

又稱尿毒癥期。Ccr<25ml/min；Scr>445umol/L；BUN>20mmol/L；癥狀顯著。腎功效極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。Ccr<10ml/min

尿毒癥終末期。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第9頁(yè)二、病因與發(fā)病機(jī)制病因

原發(fā)性腎臟疾病：

慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，

繼發(fā)性腎臟疾?。?/p>

糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。

梗阻性腎臟疾?。?/p>

尿路結(jié)石、前列腺肥大等。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第10頁(yè)二、病因與發(fā)病機(jī)制

尤其提醒我國(guó)常見病因次序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國(guó)外常見病因次序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第11頁(yè)二、病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說；

矯枉失衡學(xué)說；腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說；腎小管高代謝學(xué)說；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第12頁(yè)二、病因與發(fā)病機(jī)制腎小球高濾過學(xué)說：三高學(xué)說高濾過－腎小球?yàn)V過率增高高灌注－血漿流量增高高壓力－毛細(xì)血管跨膜壓增高

腎小球高濾過是促使腎功效惡化主要原因慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第13頁(yè)三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂--水、鈉平衡失調(diào)：失水-體液丟失時(shí)，易發(fā)生血容量不足,體位性低血壓和殘腎功效惡化水過多-常表現(xiàn)為水鈉潴留，致水腫、高血壓和心力衰竭，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫和腦水腫等慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第14頁(yè)三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂—鉀平衡失調(diào)：高血鉀：酸中毒、輸血、補(bǔ)鉀或使用保鉀利尿劑高鉀可造成嚴(yán)重心律失常，并可出現(xiàn)心臟驟停低血鉀：應(yīng)用利尿劑、攝入不足、惡心嘔吐和腹瀉

慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第15頁(yè)三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂—鈣磷平衡失調(diào)低鈣：攝入降低、丟失增加、吸收障礙、活性VitD3合成障礙。高鈣：甲旁亢等高磷：腎小管排磷降低后果：腎性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)

慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第16頁(yè)三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂—代謝性酸中毒：酸性物質(zhì)潴留腎小管分泌氫功效缺點(diǎn)小管制造NH4+能力下降

特點(diǎn)：陰離子間隙增加，血HCO3-濃度下降表現(xiàn)：呼吸深長(zhǎng)、食欲不振、嘔吐、虛弱無力、甚至昏迷、血壓下降酸中毒是尿毒癥最常見死亡原因之一

慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第17頁(yè)三、臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)

早期食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最突出癥狀慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第18頁(yè)三、臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)

EPO降低、鐵攝入不足、

貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。

出血傾向：血小板降低和聚集能力下降。

感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。

慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第19頁(yè)腎病面容慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第20頁(yè)三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)--高血壓：鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)降低；外周阻力增高。

左心擴(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第21頁(yè)三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)--心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。

CRF常見死亡原因之一。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第22頁(yè)三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)--尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功效減退、細(xì)菌和病毒感染等原因所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，Cap破裂所致。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第23頁(yè)三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)--動(dòng)脈粥樣硬化：

高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓患者。

CRF主要死亡原因之一。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第24頁(yè)三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)“尿毒癥不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒小⒒顒?dòng)后減輕致不?；顒?dòng)下肢。尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）冷淡、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第25頁(yè)三、臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對(duì)稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等相關(guān)。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第26頁(yè)三、臨床表現(xiàn)皮膚

頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎相關(guān)。

尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第27頁(yè)三、臨床表現(xiàn)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥

纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診療。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第28頁(yè)三、臨床表現(xiàn)感染

肺部和尿路感染常見。

體液免疫和細(xì)胞免疫功效紊亂、白細(xì)胞功能障礙所致。CRF主要死亡原因之一。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第29頁(yè)三、臨床表現(xiàn)其它表現(xiàn)體溫過低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)。尿毒癥性假糖尿病：外周組織對(duì)RI應(yīng)答受損。高尿酸血癥：腎臟去除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常相關(guān)。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第30頁(yè)四、試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)

尿液

少尿＜1000ml／d或無尿（晚期）；等比重尿；不一樣程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽(yáng)性；顆粒和蠟樣管型（有利于診療）。

血液

Hb＜80g／L，紅細(xì)胞降低；血小板功效障礙；血沉加緊。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第31頁(yè)四、試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)

腎功效

Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。

B超雙腎縮小慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第32頁(yè)五、診療關(guān)鍵點(diǎn)三方面資料各系統(tǒng)癥狀和體征；Ccr降低，Scr和BUN

升高；B超雙腎縮小。

原發(fā)病和加重原因診療慢性腎衰竭分期診療慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第33頁(yè)六、治療關(guān)鍵點(diǎn)病因和加重原因治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質(zhì)紊亂等。飲食治療足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨基酸。

低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功效惡化慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第34頁(yè)六、治療關(guān)鍵點(diǎn)對(duì)癥治療

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：

維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。

維持水鈉平衡：水腫：限鹽、限水。脫水：補(bǔ)液（前一日尿量加400－700ml）。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第35頁(yè)六、治療關(guān)鍵點(diǎn)對(duì)癥治療--水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：

維持鉀平衡：

低鉀：口服K＋鹽或含K＋食物。

高鉀：限制K＋鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或

NaHCO3100ml靜推、RI靜點(diǎn)、透析。

糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第36頁(yè)六、治療關(guān)鍵點(diǎn)對(duì)癥治療--心血管系統(tǒng)：

高脂血癥

低脂飲食，藥品治療。

高血壓

限鹽限水、利尿劑、ACEI、CCB、?受體阻滯劑、透析。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第37頁(yè)六、治療關(guān)鍵點(diǎn)對(duì)癥治療--心血管系統(tǒng)：透析心包穿刺切開引流限鹽限水利尿劑、血管擴(kuò)張劑洋地黃透析尿毒癥性心包炎心力衰竭慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第38頁(yè)六、治療關(guān)鍵點(diǎn)對(duì)癥治療--血液系統(tǒng)：

貧血：重組人類促紅細(xì)胞生成素。

腎性骨?。夯钚詖itD3、甲狀旁腺次全切除。對(duì)癥治療--消化系統(tǒng)：?jiǎn)岫∵?、西沙比利、西咪替丁?/p>

慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第39頁(yè)六、治療關(guān)鍵點(diǎn)感染應(yīng)用敏感且腎毒性小抗生素。

透析血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。腎移植嚴(yán)格配型并于移植后長(zhǎng)久服用免疫抑制劑。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第40頁(yè)小結(jié)慢性腎衰竭是各種腎臟疾病晚期共同轉(zhuǎn)歸。早期表現(xiàn)為血肌酐去除率下降，晚期BUN、Scr升高。臨床將慢性腎衰竭分為四期。飲食療法、降血壓治療可預(yù)防或延緩腎功效進(jìn)行性惡化。促進(jìn)尿素氮、肌酐從腸道排泄和透析療法可降低BUN、Scr。護(hù)理重點(diǎn)是休息、飲食護(hù)理。胃腸道表現(xiàn)是尿毒癥最早、最突出、最常出現(xiàn)癥狀。貧血是尿毒癥病人必有癥狀。感染是病情惡化最常見誘因，也是主要死因之一。心力衰竭是死亡又一主要原因。皮膚搔癢是尿毒癥常見難治性并發(fā)癥。慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理宣講第41頁(yè)課后思索1.慢性腎衰臨床表現(xiàn)哪項(xiàng)最早最突出癥狀

A、急性左心衰B、尿毒癥性心肌炎C、代謝性酸中毒D、胃腸道癥狀E、高血壓慢性