外科學(xué)教學(xué)課件：重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇

1重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇2重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇重癥監(jiān)測治療概述

ICU的工作內(nèi)容、病情的評估心肺腦復(fù)蘇（CPCR）基礎(chǔ)生命支持(BLS)

高級生命支持(ALS)

復(fù)蘇后治療(PCAC)3重癥監(jiān)測治療概述重癥監(jiān)護(hù)病房（intensivecareunit，ICU）是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥病人的專業(yè)科室。重癥醫(yī)學(xué)（criticalcaremedicine,CCM）是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生，發(fā)展規(guī)律及診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。4ＩＣＵ的特點三個集中

高新尖的儀器設(shè)備集中危重病人集中有經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員集中

556重癥監(jiān)測治療----循環(huán)系統(tǒng)心電圖監(jiān)測、血液動力學(xué)監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測循環(huán)功能，對心率、心律、心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮性的正確評價和維持。7重癥監(jiān)測治療----循環(huán)系統(tǒng)PCWP6-15mmHg

＜6mmHg，有效循環(huán)血量不足；

＞15mmHg，心臟前負(fù)荷升高，應(yīng)用利尿藥或血管擴張藥降低前負(fù)荷。CVP5-10cmH2OPICCO(脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測)

胸腔內(nèi)血容量(ITBV)；血管外肺水(EVLW)；心功能指數(shù)(CFI)；全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)；肺血管通透性指數(shù)(PVPI)8組織灌注的監(jiān)測

血乳酸：Lac＞8mmol/L并持續(xù)48小時以上，預(yù)后差?；旌响o脈血氧飽和度（SvO2）

70%-75%

＜60%全身氧合受損；＞80%全身氧利用不充分。胃黏膜內(nèi)CO2分壓（PgCO2）胃腸道在全身低灌注時受累最早，恢復(fù)最遲。重癥監(jiān)測治療----循環(huán)系統(tǒng)9重癥監(jiān)測治療----呼吸系統(tǒng)一呼吸功能監(jiān)測參數(shù)正常值參數(shù)正常值Vt（ml/kg）５～７SaO2(%)96～100RR(BPM)12～20QS/QT(%)3～5VD/VT0.25～0.40VC(ml/kg)65～75PaCO2（mmHg）35～45MIF(cmH2O)75～100PaO2(mmHg)80～100PaO2/Fio2＞30010二呼吸治療氧療高流量系統(tǒng)：文圖里（Venturi)面罩低流量系統(tǒng)：常用鼻導(dǎo)管、面罩吸氧等機械通氣適應(yīng)癥：低氧、高碳酸血癥；副作用：呼吸機相關(guān)性肺損傷（VILI）；通氣模式：輔助控制通氣（AC）；同步間歇指令通氣(SIMV)；壓力支持通氣(PSV)重癥監(jiān)測治療----呼吸系統(tǒng)1111簡易呼吸器通氣面罩121320世紀(jì)最偉大的奇跡之一是人類用雙手，而不用任何器械，可以救活一個心跳呼吸驟停的病人心肺腦復(fù)蘇14一、概述任何患者因心臟病或非心臟病的原因，在未能預(yù)計的時間內(nèi)，心臟射血功能突然終止，致使患者處于意識喪失、呼吸停止的臨床死亡狀態(tài)之中，稱之為心臟驟停。心臟驟停發(fā)生后，患者將在4~6分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆性腦損害，因此盡快確診、盡早實施心肺腦復(fù)蘇至關(guān)重要。15大腦4-6min小腦10-15min延髓20-25min脊髓約45min交感神經(jīng)節(jié)約60min心肌和腎小管細(xì)胞約30min肝臟1-2h人體臟器對缺血缺氧的耐受時間：16二、病因心血管系統(tǒng)疾病

1、冠心病在引起心臟驟停的病人中，冠心病患者占半數(shù)以上。

2、各種原因的心律失常高危室性早搏、室性心動過速(20-40%)、高危預(yù)激綜合征（包括逆向性房室折返性心動過速、預(yù)激伴有房顫和房撲）、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

3、各種原因引起的心臟功能不全(LVEF30%)。4、心臟驟停幸存者,1年內(nèi)50%復(fù)發(fā)。

5、有猝死家族史者，第一代親屬猝死率50%。6、其他：主動脈瓣狹窄和主動脈夾層分離。17呼吸系統(tǒng)疾病

1、呼吸衰竭2、肺栓塞、肺動脈高壓。

3、急性呼吸窘迫綜合征。

4、肺及呼吸道外傷。

5、呼吸道異物。

各種原因引起的嚴(yán)重肺損害，都可引起心臟驟停。18

其他：麻醉意外。水和電解質(zhì)及代謝紊亂。尤其是高鉀血癥、低鉀血癥、低鈉血癥、酸中毒。淹溺、創(chuàng)傷、意外電擊、意外低溫、自縊、急性中毒。19三、診斷要點

（一）臨床依據(jù)突然意識喪失或抽搐，發(fā)生于心室停搏后10s內(nèi)；大動脈（頸、股動脈）搏動消失；嘆息樣呼吸或呼吸停止伴紫紺，發(fā)生于心室停搏后20-30s內(nèi)；心音消失，血壓測不出；瞳孔散大，多出現(xiàn)于心室停搏后45s后，1~2分鐘后瞳孔固定。20心肺腦復(fù)蘇以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主活動。維持適當(dāng)?shù)哪X灌注是心肺復(fù)蘇的重點。212010心臟驟停評估與呼救啟動急救系統(tǒng)2010（新）：如果患者沒有反應(yīng)、沒有呼吸或僅僅是喘息，則施救者應(yīng)懷疑發(fā)生心臟驟停。立即啟動急救系統(tǒng)（EMSs）并找到AED（或由其他人員尋找）。專業(yè)人員快速檢查脈搏（＜10s）并開始進(jìn)行心肺復(fù)蘇和使用AED22檢查脈搏（5－10秒）23（二）輔助診斷心臟驟停的心電圖檢查可表現(xiàn)為4種類型：①心室顫動（或撲動），呈心室顫動波（或撲動波；）②無脈性室性心動過速可電擊心律③心室停頓，呈一條直線或僅有心房波；④無脈搏電活動：電-機械分離，雖保留有心電節(jié)律性（多表現(xiàn)為慢而寬大的QRS波），但喪失有效的機械功能。非可電擊心律24心搏驟停的心電圖表現(xiàn)心臟停搏電機械分離心室纖顫共同結(jié)果：心臟喪失有效收縮和排血功能，血循環(huán)停止252010新生存鏈2010年指南的主要變化26心肺復(fù)蘇三階段基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupportBLS)高級生命支持(advancedlifesupportALS)停搏后處理(post–cardiacarrestcare)27現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的三項基礎(chǔ)胸外心臟按壓口對口人工呼吸電除顫28一.基礎(chǔ)生命支持

人工循環(huán)開放氣道人工呼吸29胸外心臟按壓機理心泵機理胸泵機理聯(lián)合作用30胸外按壓的方法

左手的掌根部放在按壓區(qū)，右手重疊在左手背上，兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁。兩肩、臂、肘垂直向下按壓。平穩(wěn)地、有規(guī)律地進(jìn)行，以身體的重量垂直向下按壓，每次抬起時，掌根不要離開胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變以掌跟按壓31322010版BLS最主要改動1、心肺復(fù)蘇程序變化（新生兒除外）：

C-A-B

代替A-B-C2、建議未經(jīng)專業(yè)醫(yī)療培訓(xùn)的民眾施行：

單純胸外按壓的心肺復(fù)蘇33胸外按壓部位——胸骨下半部分中間，兩乳頭連線頻率——至少100次/分深度——至少5cm按壓/通氣——30:2342010BLS其他注意事項1、進(jìn)一步強調(diào)實施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇：

1）按壓速率至少為每分鐘100次

2）按壓幅度從4-5厘米到至少5厘米

3）保證每次按壓后胸部回彈

4）盡可能減少胸外按壓的中斷

5）避免過度通氣352010BLS其他注意事項2、取消“看、聽和感覺呼吸”3、不再強調(diào)脈搏檢查：如果在10秒鐘之內(nèi)沒有觸摸到脈搏或不確定已觸摸到脈搏，開始胸外按壓。要確定是否有脈搏可能比較困難，特別是在急救時，研究顯示醫(yī)務(wù)人員和非專業(yè)施救者都不能可靠地檢測到脈搏。36

可觸到大動脈搏動；收縮壓60mmHg；口唇、甲床、顏面色澤轉(zhuǎn)紅；瞳孔由大變小，對光反射恢復(fù)；自主呼吸恢復(fù)。心臟按壓有效的指征37應(yīng)該指出，有效的胸外心臟按壓僅可使心排血量接近正常的40%，腦血流量是正常的30%。因此，應(yīng)強調(diào)實施正確的按壓方法，同時設(shè)法恢復(fù)有效的自主心律。38

開放氣道三步手法

頭后仰托下頜張口

3939保持呼吸道通暢4040口咽通氣道保持呼吸道通暢鼻咽通氣道4141氣管導(dǎo)管保持呼吸道通暢喉鏡氣管插管42

一手捏緊患者鼻孔，患者口上墊紗布。術(shù)者正常吸氣后，將患者的口完全包在自己的口中，用力將氣吹入，一次吹氣1秒，看到患者胸部上抬。呼氣期間，張嘴松開患者鼻孔?？趯Ρ谴禋膺m用于張口受限、牙關(guān)緊閉者。頻率：8-10次/分每次吹氣量不要過大（500-600ml，6-7ml/kg）口對口或口對鼻人工呼吸4343人工呼吸（簡易呼吸器）44心肺腦復(fù)蘇---電擊除顫定義：

以一定能量的電流沖擊心臟使室顫終止的方法。方式：體外非同步直流電除顫。適應(yīng)癥：室顫/無脈搏室速能量：單相波360J

雙相波首次120J-200J，以后為200J雙向波除顫更有效，安全45除顫器——非同步體表除顫器類型：手動除顫器；自動體表除顫器電流特征：單相波除顫器；雙相波除顫器46放電360J放電360J放電360J47放電120J放電200J放電200J48迅速，心室顫動發(fā)生后1min內(nèi)行電擊者可完全復(fù)律（一分鐘內(nèi)使用者第一次成功率可達(dá)94%），而≥2min時，僅1/3的患者可復(fù)律，4min可以改善預(yù)后。位置：一個電極板放到胸骨右緣，另一個電極板置于左胸壁心尖部（兩個電極板之間的距離＞15cm)。電極板必須緊貼皮膚，不留空隙，以防皮膚灼傷電除顫后立即進(jìn)行CPR，應(yīng)在實施5個30：2的CPR(約2min)后，再檢查患者的心跳。電擊-CPR-檢查，支持單次電擊方案電除顫的注意事項49是在BLS的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，兩者密不可分，共同組成生存鏈。手段：1、呼吸支持2、恢復(fù)和維持自主循環(huán)3、藥物治療（二）高級生命支持（AdvancedLifeSupport，ALS）50藥物治療----腎上腺素

增加冠脈和心內(nèi)膜的血流量，增加腦血流量；

首選腎上腺素1mg靜脈注射，需要時可重復(fù)，并可增量。迄今為止,腎上腺素仍然被確定為ACLS的最有效的藥物。

腎上腺素1mg靜脈注射每3-5分鐘1次51利多卡因適應(yīng)證：頻發(fā)室早，室早二聯(lián)律，室速；用法：1~1.5mg/kg靜脈注射，5-10min后可重復(fù)應(yīng)用0.5-0.75mg/kg，總量不超過3mg/kg或300mg；胺碘酮：適應(yīng)證：房性、室性心律失常；用法：：負(fù)荷量為150－300mg溶于20－30mL0.9%NS快速靜脈滴注，對復(fù)發(fā)或頑固性VT/VF補充150mg靜推，繼以1mg/min靜脈滴注6h，以后0.5mg/min維持。。藥物治療52難治性室顫的處理經(jīng)上述處理仍頑固反復(fù)發(fā)作達(dá)1h以上者稱“難治性室顫”，其常見的原因為：①潛在性低血鉀；②心肌病變過重；③潛在酸中毒；④竇房結(jié)功能低下；⑤室顫時間過長；⑥急性高鉀血癥。應(yīng)堅持心臟按壓，加強供氧，糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂，積極尋找及處理病因。由于急性高鉀血癥所致者，可給予10%葡萄糖酸鈣5—10ml靜脈注射（2—4ml/min）。53

阿托品：不再建議在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品，并已將其從高級生命支持的心臟驟停流程中去掉。54鈣劑

目前已不主張在心肺復(fù)蘇期間常規(guī)使用鈣劑，對于高血鉀、嚴(yán)重低血鈣或高鎂血癥者，可給予葡萄糖酸鈣5—10ml靜脈注射（2—4ml/min）。551、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)2、腦復(fù)蘇3、糾正低血壓和休克4、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂5、防治腎功能衰竭6、營養(yǎng)支持7、防治感染（三）復(fù)蘇后處理(post–cardiacarrestcare)56

腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成敗的關(guān)鍵。

腦血流的維持主要依賴腦灌注壓(平均動脈壓－顱內(nèi)壓)，治療應(yīng)該維持平均動脈壓，降低顱內(nèi)壓，來提高腦灌注壓。腦復(fù)蘇57體溫每降低1℃，腦代謝率下降5-6%，腦血流量降低6-7%，顱內(nèi)壓下降5.5%。頭部亞低溫為主。2010指南：心臟驟停經(jīng)CPR已恢復(fù)自主循環(huán)但仍昏迷者，應(yīng)進(jìn)行亞低溫治療。32—34°C，12—24小時。并發(fā)癥：①感染；②循環(huán)穩(wěn)定；③凝血功能障礙；④高血糖；⑤電解質(zhì)紊亂。（1）降溫-治療性輕度低溫療法58復(fù)蘇后立即靜脈應(yīng)用20%甘露醇250ml，每6~8h1次，一般4~7天。（2）降顱壓59（3）糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素能保持毛細(xì)血管和血腦屏障的完整性，減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，還有改善循環(huán)功能、穩(wěn)定溶酶體膜、防止細(xì)胞自溶和死亡作用。地塞米松5～10mg，ｑ６～12ｈ，靜注。

60（4）腦灌注壓保持足夠的腦灌注壓是腦復(fù)蘇的關(guān)鍵之一，通常將血壓控制在心臟驟停前的基礎(chǔ)水平或稍高。61（5）控制缺氧性腦損害引起的抽搐?？蛇x用安定，丙泊酚及巴比妥類藥物，禁用肌松藥。（6）高壓氧：通過增加血氧含量及彌散，提高腦組織氧分壓，改善腦缺氧，降低顱內(nèi)壓。用于心肺復(fù)蘇成功、神志不清者。62（7）糾正酸中毒腦缺血后嚴(yán)重的組織酸中毒，限制了細(xì)胞的繼續(xù)生存；因此改善組織酸中毒的措施具有重要的臨床價值。

（9）控制高血糖：高血糖與不良神經(jīng)學(xué)結(jié)局強烈相關(guān)?？刂朴?-10mmol/L63五、復(fù)蘇終止指標(biāo)1、腦死亡：深度昏迷，對疼痛刺激無任何反應(yīng)，無自主活動；自主呼吸持續(xù)停止；雙側(cè)瞳孔持續(xù)散大固定；腦干反射消失，腦電圖平波。2、心跳及大動脈搏動消失（心電圖證實）

根據(jù)以上的判斷加之持續(xù)30分鐘以上的心腦肺復(fù)蘇，考慮病人真正死亡，中止復(fù)蘇。642023/3/964

急性腎功能衰竭(acuterenalfailure,ARF）652023/3/965一概念

急性腎功能衰竭

指短時間內(nèi)（幾小時到幾天）發(fā)生的腎功能減退，即溶質(zhì)清除能力及腎小球濾過率下降，從而導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及氮質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積為主要特征的一組臨床綜合癥。66AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)◆

腎功能在48小時內(nèi)突然降低至少兩次Scr升高絕對值>0.3mg/dl（26.5umol/L）Scr較前升高50%◆持續(xù)6小時以上尿量<0.5ml/kg/h單獨應(yīng)用尿量的改變作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時，需要除外尿路梗阻或其他可導(dǎo)致尿量減少的原因AKINOrganizingCommittee2005

2005年9月阿姆斯特丹AKI的國際研討會67AKI的分期1，KDIGOAKI指南分期

SCr

尿量１相對升高≥50%或增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)<0.5ml/kg/h,持續(xù)6-12小時2相對升高>200-300%<0.5ml/kg/h,持續(xù)時間≥12小時3相對升高>300%血清肌酐增加到≥4.0mg/dl(≥353.6μmol/l)或開始腎替代治療(RRT)或在年齡<18歲患者,eGFR下降至<35ml/分/1.73m2<0.3ml/kg/h,持續(xù)≥24小時或無尿≥12小時682023/3/968廣義急性腎衰竭：①腎前性②腎性③腎后性狹義急性腎衰竭：急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis,ATN）二分類

692023/3/969

三原因１、腎前性急性腎衰：腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無器質(zhì)性病變。其常見的原因有：（1）血容量的不足（2）心輸出量減少如充血性心衰（3）肝腎綜合征（4）血管床容量的擴張過敏性休克

702023/3/970２、腎性急性腎衰竭

腎臟實質(zhì)性損傷常見原因占腎性ＡＲＦ的百分?jǐn)?shù)

1.急性腎小管壞死75%

*腎缺血*腎毒素

2.急性腎小球腎炎7%

3.急性間質(zhì)性腎炎9%

*感染：細(xì)菌、病毒*藥物：青霉素類、頭孢類

4.急性腎血管疾病4%

5.慢性腎臟疾病的急劇加重712023/3/971３、腎后性急性腎衰竭

急性尿路梗阻常見原因：輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤等引起。多為可逆性，如能及時解除梗阻，腎功能可很快恢復(fù)。722023/3/972

典型為7～14天，但也可短至幾天，長至4～６周。

（1）患者可出現(xiàn)少尿，尿量在400ml/d以下。

(一）少尿期四臨床表現(xiàn)732023/3/973（2）氮質(zhì)血癥ＡＲＦ，尿少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出↓原始病因(創(chuàng)傷、燒傷)組織分解↑血中非蛋白氮增嘔吐、腹瀉、昏迷ＡＲＦ代謝紊亂742023/3/974（3）水、電解質(zhì)、酸堿失衡代謝性酸中毒⑴體內(nèi)分解代謝↑，酸性代謝產(chǎn)物生成↑⑵尿少，酸性物質(zhì)排出↓⑶腎臟排酸保堿能力↓具有進(jìn)行性、不易糾正的特點，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生。752023/3/975

高鉀血癥少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)病人死亡的最主要原因。原因：⑴鉀排出減少⑵組織損傷，細(xì)胞分解代謝增強、缺氧、酸中毒、鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出⑶低血鈉時，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少762023/3/976水中毒⑴腎排水減少⑵體內(nèi)分解代謝加強，內(nèi)生水增多，水潴留⑶治療不當(dāng)，如輸入葡萄糖溶液過多772023/3/977消化系統(tǒng)癥狀惡心，嘔吐呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸困難，憋氣循環(huán)系統(tǒng)癥狀高血壓，心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)癥狀意識障礙，抽搐血液系統(tǒng)癥狀出血傾向DIC感染多器官功能衰竭死亡率高達(dá)７０％ＡＲＦ全身并發(fā)癥782023/3/978

(二）多尿期腎小管壞死得到及時正確的治療，腎小管上皮細(xì)胞得以再生、修復(fù)。出現(xiàn)多尿，晝夜排尿可達(dá)到3～5L。但在多尿期的早期，因GFR仍↓，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，因而可伴有脫水、低鉀、低鈉等。(三）恢復(fù)期792023/3/979（一）血液檢查

輕、中度貧血血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均每日增加≥44.2μmol/L血清鉀≥5.5mmol/L血pH值＜7.35血碳酸氫根＜20mmol/L實驗室和其他檢查802023/3/980尿蛋白+～++尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及少許紅、白細(xì)胞尿比重降低，多＜1.015尿滲透濃度＜350mmol/L尿鈉增高，２０～６０mmol/L（二）尿液檢查812023/3/981*積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重ＡＲＦ的因素*快速準(zhǔn)確地補充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量*防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物（一）糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷。治療822023/3/982（二）維持體液平衡補液量＝顯性失液量＋非顯性失液量－內(nèi)生水量估算：進(jìn)液量＝尿量＋５００ml832023/3/983（三）飲食和營養(yǎng)碳水化合物、脂肪為主蛋白質(zhì)限制為０.８g／（kg·d）盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量842023/3/984（四）高鉀血癥

高鉀血癥＞6.5mmol／Ll0％葡萄糖酸鈣20ml稀釋后iv5％碳酸氫鈉100mlivdrop50％葡萄50ml+胰島素10Uivdrop口服離子交換樹脂透析

852023/3/985（五）代謝性酸中