急性心肌梗死培訓(xùn)

急性心肌梗死課件(2)急性心肌梗死培訓(xùn)第1頁急性心肌梗死

Acutemyocardiainfarction（AMI）心內(nèi)科教學(xué)查房急性心肌梗死培訓(xùn)第2頁

1.掌握急性心肌梗死臨床表現(xiàn)。2.掌握急性心肌梗死診療。3.熟悉急性心肌梗死處理標(biāo)準(zhǔn)。4.培養(yǎng)同學(xué)們臨床診療思緒。。講授目標(biāo)和要求急性心肌梗死培訓(xùn)第3頁病例匯報(bào)主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史婚育史急性心肌梗死培訓(xùn)第4頁體格檢驗(yàn)急性心肌梗死培訓(xùn)第5頁輔助檢驗(yàn)心電圖心肌壞死標(biāo)志物:TNI(+)急性心肌梗死培訓(xùn)第6頁診療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病陳舊性前間壁心肌梗死急性下壁心肌梗死心功效Ⅰ級(jí)（Killip分級(jí))急性心肌梗死培訓(xùn)第7頁治療普通治療溶栓抗凝抗血小板主動(dòng)處理并發(fā)癥急性心肌梗死培訓(xùn)第8頁診療思緒經(jīng)典臨床表現(xiàn)特征性心電圖心肌損傷特異性標(biāo)志物AMI急性心肌梗死培訓(xùn)第9頁急性心肌梗死Acutemyocardiainfarction（AMI）急性心肌梗死培訓(xùn)第10頁

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇降低或中止使得心肌嚴(yán)重而持久缺血造成心肌壞死。新定義：缺血引發(fā)任何大小心肌壞死，均為心肌梗死急性心肌梗死培訓(xùn)第11頁病因和發(fā)病機(jī)制一、基本病因：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴(yán)重狹窄。急性心肌梗死培訓(xùn)第12頁斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜急性心肌梗死培訓(xùn)第13頁破裂斑塊急性心肌梗死培訓(xùn)第14頁二誘因6Am～12Am交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史患者急性心肌梗死培訓(xùn)第15頁冠狀動(dòng)脈病變

AS+閉塞性血栓（96%）病理急性心肌梗死培訓(xùn)第16頁

病理演變心肌病變：20~30min→心肌開始?jí)乃?/p>

1~2h→心肌凝固性壞死

1~2w→開始吸收、纖維化

6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）

急性心肌梗死培訓(xùn)第17頁分類舊分類：Q波性和非Q波性新分類：STEMI和NSTEMI急性心肌梗死培訓(xùn)第18頁血流動(dòng)力學(xué)改變左心室舒張和收縮功效障礙所致EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重塑（remodeling）

心壁變薄、體積增大、形狀改變、對(duì)心室收縮效應(yīng)及電活動(dòng)都有連續(xù)不停影響。泵衰竭（Killip分級(jí)）

Ⅰ級(jí)無顯著心衰Ⅱ級(jí)左心衰，肺部啰音＜50％肺野Ⅲ級(jí)有急性肺水腫Ⅳ級(jí)有心源性休克病理生理急性心肌梗死培訓(xùn)第19頁

先兆

以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

癥狀

1.疼痛:程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無效2.全身癥狀:發(fā)燒、心動(dòng)過速3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

4.心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯

5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)急性心肌梗死培訓(xùn)第20頁急性心肌梗死培訓(xùn)第21頁

體征

心臟體征:心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:普通都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)其它體征急性心肌梗死培訓(xùn)第22頁心電圖表現(xiàn)ST段抬高傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)V1-V3ST段抬高≥0.2mv或0.3mv其它導(dǎo)聯(lián)(aVR除外)ST段抬高≥0.1mvST段抬高新標(biāo)準(zhǔn)V1-V3ST段抬高≥0.2mv其它導(dǎo)聯(lián)(aVR除外)ST段抬高≥0.1mv需要在相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。急性心肌梗死培訓(xùn)第23頁心電圖表現(xiàn)ST段抬高急性心肌梗死培訓(xùn)第24頁急性心肌梗死培訓(xùn)第25頁

急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖急性心肌梗死培訓(xùn)第26頁心電圖表現(xiàn)病理性Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限≥40ms振幅≥同導(dǎo)聯(lián)1/4R波病理性Q波新標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限≥30ms振幅≥1mm急性心肌梗死培訓(xùn)第27頁病理性Q波急性心肌梗死培訓(xùn)第28頁T波倒置急性心肌梗死培訓(xùn)第29頁定位診療急性心肌梗死培訓(xùn)第30頁定位診療

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF側(cè)壁——ⅠaVLV6前壁——V2－4前間壁——V1-3廣泛前壁—V1－5正后壁——V7-9

右室——V4R-V5R急性心肌梗死培訓(xùn)第31頁急性心肌梗死培訓(xùn)第32頁

普通化驗(yàn)檢驗(yàn)

白細(xì)胞血沉

血清心肌壞死標(biāo)識(shí)物MYO肌紅蛋白

CK-MB肌酸激酶同功酶

TnI/TnT肌鈣蛋白I/T

血清心肌酶含量增高

CK肌酸激酶AST/GOT天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶LDH乳酸脫氫酶

試驗(yàn)室檢驗(yàn)急性心肌梗死培訓(xùn)第33頁血清心肌酶及壞死標(biāo)識(shí)物水平動(dòng)態(tài)改變急性心肌梗死培訓(xùn)第34頁

超聲心動(dòng)圖

了解室壁活動(dòng)（節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功效診療室壁瘤/乳頭肌功效不全

放射性核素

心肌顯象/血池掃描

其它檢驗(yàn)急性心肌梗死培訓(xùn)第35頁

超聲心動(dòng)圖急性心肌梗死培訓(xùn)第36頁放射性核素急性心肌梗死培訓(xùn)第37頁心肌梗死診療經(jīng)典臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)識(shí)物動(dòng)態(tài)改變急性心肌梗死培訓(xùn)第38頁

新AMI診療指南：

心肌損傷標(biāo)識(shí)物顯著增高（CK-MB、TnT/I

)

而且含有下述一項(xiàng)即可診療1）新出現(xiàn)病理性Q波2）ST-T動(dòng)態(tài)改變3）經(jīng)典胸痛癥狀4）心臟冠脈介入治療后急性心肌梗死培訓(xùn)第39頁心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）連續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高急性心肌梗死培訓(xùn)第40頁心絞痛急性主動(dòng)脈夾層急性肺動(dòng)脈栓塞急性心包炎急腹癥

心肌梗死判別診療急性心肌梗死培訓(xùn)第41頁心絞痛與AMI判別診療判別診療項(xiàng)目心絞痛 急性心肌梗死疼痛

1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部2、性質(zhì) 壓榨樣或窒息性 更猛烈3、誘因 勞力、情緒激動(dòng) 不常有4、時(shí)限 短、15分內(nèi) 長(zhǎng)、數(shù)小時(shí)或1-2天5、頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁6、NTG療效 顯著 無效急性心肌梗死培訓(xùn)第42頁乳頭肌功效失調(diào)或斷裂

高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂<1周，少見

心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤5%～20%，主要見于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥急性心肌梗死培訓(xùn)第43頁

盡快恢復(fù)心肌血液灌注保護(hù)和維持心臟功效挽救瀕死心肌，預(yù)防梗死擴(kuò)大

心肌梗死治療標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗死培訓(xùn)第44頁監(jiān)護(hù)和普通治療:休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑

心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一個(gè)主動(dòng)治療辦法。消除心律失?？刂频脱獕骸⑿菘酥委熜牧λソ呒毙孕募」Ｋ琅嘤?xùn)第45頁心肌梗死再灌注治療

ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PCICABG急性心肌梗死培訓(xùn)第46頁介入治療發(fā)病時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，伴心源性休克者可延長(zhǎng)到18-36小時(shí)Door-to-ballon在90min直接PCI,補(bǔ)救性PCI和溶栓治療再通者PCI急性心肌梗死培訓(xùn)第47頁溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間＜12小時(shí)，最正確時(shí)間＜6小時(shí)。溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高。急性心肌梗死培訓(xùn)第48頁1）適應(yīng)證：①病后12h內(nèi)，相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年紀(jì)≤75歲。②發(fā)病雖超出12h（6～18h之間），但朐痛連續(xù)不緩解，ST段仍連續(xù)抬高者。③年紀(jì)雖>75歲，但普通情況好且無溶栓禁忌證者。急性心肌梗死培訓(xùn)第49頁2）禁忌證絕對(duì)禁忌證①活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向。②懷疑主動(dòng)脈夾層③長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。⑤孕婦⑥活動(dòng)性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其它出血性眼疾病。急性心肌梗死培訓(xùn)第50頁3）慣用藥品及使用方法1.

尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完；2.重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完急性心肌梗死培訓(xùn)第51頁冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)快速緩解或消失②2h內(nèi)抬高ST段快速回降>50%或恢復(fù)至等電位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）⑤冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來閉塞血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）急性心肌梗死培訓(xùn)第52頁左冠狀動(dòng)脈前降支近端95％狹窄急性心肌梗死培訓(xùn)第53頁球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失急性心肌梗死培訓(xùn)第54頁消除心律失常

必須及時(shí)消除，以免引發(fā)猝死

VPBs/VT：Lidocaine馬上ivVf:非同時(shí)直流電除顫

遲緩性心律失常:Atropine/起搏

控制休克

補(bǔ)液/升壓藥/IABP+PTCAorCABG

治療心力衰竭急性心肌梗死培訓(xùn)第55頁二級(jí)預(yù)防應(yīng)全方面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號(hào)5個(gè)方面：

AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）Anti－anginals抗心絞痛硝酸類制劑

BBetaloe–預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等Bloodpressure－－控制好血壓

CCholesterol控制血脂水平Cigarette