合理使用抗菌藥講

合理使用抗菌藥講第1頁/共25頁一.為什么要合理使用抗菌藥物？WTO口號:今天不采取行動，明天將無藥可用！在1928年英國費萊明發(fā)明青霉素之前感染性疾病是死亡的首要原因。抗菌藥物是醫(yī)院使用最廣泛的藥物。原來全國（包括我院）住院病人抗菌藥使用率是70%—80%，現(xiàn)在指標要求≤60%。原住院DDD值80是WTO指標的一倍。我國人均抗菌藥使用量是美國人的10倍。

第2頁/共25頁超級細菌的出現(xiàn)。（例）開發(fā)一種新的抗生素一般需要10~20年左右的時間，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年的時間，抗生素的研制速度遠遠趕不上耐藥菌的繁殖速度。耐藥菌的出現(xiàn)是人類不合理使用抗生素的直接后果。如今細菌產(chǎn)生耐藥性的速度遠遠快于新藥開發(fā)的速度，如果不加以遏止人類將回到“抗生素發(fā)現(xiàn)之前對細菌性感染束手無策的黑暗時代”。我們的口號是：合理使用抗菌藥物從“我”做起！第3頁/共25頁二．預防性使用抗菌藥1.Ⅰ類切口手術，應用抗菌藥預防感染的比例≤30%。①什么是Ⅰ類切口？手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物

（外傷，污染傷口，清創(chuàng)縫合是不是Ⅰ類切口？）②原則上不預防使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術：

甲狀腺、乳腺、腹股溝疝（包括修補片）、關節(jié)鏡檢查、頸動脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除、白內(nèi)障手術

冠脈造影等血管介入診斷手術，不適用抗菌藥物預防感染。第4頁/共25頁③Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的指征

★手術范圍大、持續(xù)時間超過該類手術的特定時間或一般手術持續(xù)時間超過2小時、污染機會多；

★手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等；

★有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)不良等；

第5頁/共25頁★經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術有感染高危因素；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術者。④.外科手術預防用藥給藥時間術前0.5~2h，Ⅰ類手術術前30分鐘或麻醉誘導開始時給藥。溶媒體積100ml要30分鐘內(nèi)給藥完畢。第6頁/共25頁

⑤.Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的品種選擇、用法用量[2009]38號文，Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物：

頭孢唑林鈉1-2g或頭孢拉定1-2g/單次若頭孢類皮試（+）預防G（+）感染用克林霉素（0.6-0.9g靜脈給藥）用法見說明書。預防G（-）感染用氨曲南（1-2g靜脈給藥）。

第7頁/共25頁⑥療程：

一般短療程用藥，手術結束后不必再用，有感染高危因素時可再用一次或數(shù)次至24小時。

⑦Ⅰ類切口手術不宜聯(lián)合用藥。2.Ⅱ類切口手術（清潔-污染手術）如上下呼吸道……經(jīng)陰道子宮切除術，經(jīng)直腸前列腺手術以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術，術前30分鐘~2h給藥，用藥時間也是24h，必要時延長至48h。3.污染手術：對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。第8頁/共25頁

二．治療性使用抗菌藥物

⒈

療程：一般宜用到體溫正常、癥狀消退后72-96小時。特殊情況妥善處理。但是敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等

……需較長療程方能徹底治愈并防止復發(fā)。

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2.用法、給藥次數(shù)：是根據(jù)藥效動力學和藥代動力學原則給藥?！魰r間依賴性抗菌藥如：青霉素類、頭孢類、紅霉素、克林霉素一日多次給藥，>MIC時間越長越好（40﹪以上）。半衰期長的藥(t1∕2)，如頭孢曲松、阿奇霉素，可以一日一次給藥。◆濃度依賴性抗菌藥：氟喹諾酮類，氨基糖苷類可一日一次給藥（重癥感染例外）。

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3.

抗菌藥品種的選擇：先經(jīng)驗性用藥，入院時同時采樣送微生物學檢查。根據(jù)藥敏結果選擇敏感的抗菌藥。①2012年文件要求，總微生物學檢查率>30%限制類使用抗菌藥微生物學檢查率>50%特殊使用類抗菌藥微生物學檢查率>80%

②嚴重的患者應感染部位檢查與血培養(yǎng)同時進行。③合格的樣品——痰液而不是唾液適當?shù)臅r間——入院未用抗菌藥之前就采樣做，已用了抗菌藥的在第二次用藥前（藥濃谷值時）采樣做。第11頁/共25頁⒋檢驗科細菌臨床微生物室每月應向院部報細菌耐藥情況，并報全院各科指導抗菌藥選擇。目標菌細菌耐藥率>30%預警細菌耐藥率>50%要根據(jù)藥敏結果選藥細菌耐藥率>75%要暫停使用，直至敏感度恢復以后才可再用。三、抗菌藥的分線管理1.分線的目的：延緩細菌耐藥的產(chǎn)生，合理使用抗菌藥（安全、有效、經(jīng)濟）第12頁/共25頁

2.分線原則

①非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；②限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。③特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

ⅰ.具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；

ⅱ.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；（保護品種）

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ⅲ.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

ⅳ.價格昂貴的抗菌藥物。

3.分線管理權限：非限制使用級抗菌藥物具初級專業(yè)技術職稱的醫(yī)師可以使用。限制使用級抗菌藥物具中級專業(yè)技術職稱的醫(yī)師可以使用。特殊使用級抗菌藥物具高級專業(yè)技術職稱的醫(yī)師可以使用。特殊情況下越線使用必須在24小時內(nèi)補辦手續(xù)。第14頁/共25頁4.特殊使用類抗菌藥使用規(guī)定。臨床應用特殊使用級抗菌藥應當嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。（填寫特殊使用類抗菌藥使用申請單）特殊使用級抗菌藥會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術職務任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔任。“特殊使用級”抗菌藥物不得在門診使用。第15頁/共25頁2012年西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院抗菌藥物使用分級管理目錄

非限制使用限制使用特殊使用

品種規(guī)格品種規(guī)格品種規(guī)格青霉素類抗生素

注射用青霉素鈉80萬U/瓶注射用美洛西林鈉2g/瓶

注射用氨芐西林鈉1.0g/瓶注射用萘夫西林鈉1g/瓶

阿莫西林干混懸劑125mg*10袋/盒

阿莫西林膠囊0.5g*16粒/盒

頭孢菌素類

注射用頭孢唑林鈉(包括五水頭孢唑啉鈉)0.5g/支,1.0g/瓶注射用頭孢硫脒0.5g/瓶注射用頭孢吡肟*1g/瓶

注射用頭孢甲肟*0.5g/瓶

注射用頭孢呋辛鈉0.75g/瓶注射用頭孢他啶*1g/瓶

頭孢呋辛酯膠囊125mg*12粒/盒注射用頭孢噻肟鈉*0.5g/瓶

頭孢克洛膠囊0.25g*10粒/盒注射用頭孢噻肟鈉*1g/瓶

注射用頭孢曲松鈉*0.25g/瓶(兒科用)頭孢克肟干混懸劑50mg*6袋/盒

注射用頭孢曲松鈉*1g*/瓶

第16頁/共25頁其他β-內(nèi)酰胺類

注射用頭孢西丁鈉1g/瓶注射用氨曲南0.5g/瓶

注射用頭孢米諾鈉0.5g/瓶

碳青霉烯類抗生素

注射用美羅培南0.5g/瓶

注射用亞胺培喃西司他丁鈉500mg/瓶喹諾酮類抗生素

甲磺酸左氧氟沙星片0.1g*12片/盒鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液250ml*0.4g/支

左氧氟沙星氯化鈉注射液0.2g*100ml/瓶鹽酸莫西沙星片400mg*3片/盒

乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3g*100ml/瓶

諾氟沙星膠囊0.1g*60片/盒

第17頁/共25頁大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

注射用酒石酸吉他霉素20萬u/支地紅霉素腸溶膠囊0.125g*12粒/盒

注射用紅霉素25萬U/瓶

乙酰螺旋霉素片0.1g*24片/盒

羅紅霉素片75mg*12片/盒阿奇霉素枸櫞酸二氫鈉0.25g/瓶

琥乙紅霉素片0.125g*24片/盒注射用乳糖酸阿奇霉素0.125g/瓶

克拉霉素膠嚢0.25*6粒/盒

阿奇霉素片250mg*6片/盒

阿奇霉素片125mg*6片/盒

糖肽類

鹽酸去甲萬古霉素0.4g/瓶林可酰胺類抗生素

克林霉素注射液0.6g*2ml/支

氨基糖甙類抗生素

慶大霉素普魯卡因維B12顆粒10mg*12袋/盒硫酸妥布霉素注射液80mg*5支/盒

慶大霉素注射液8萬U*10支/盒

第18頁/共25頁硝基呋喃衍生物

呋喃妥因片50mg*100片/瓶

咪唑衍生物甲硝唑片0.2g*21片/袋

甲硝唑氯化鈉注射液0.5g/瓶

奧硝唑氯化鈉注射液0.25g*100ml/瓶

替硝唑氯化鈉注射液0.4g*200ml/瓶

其他類注射用磷霉素鈉1g/瓶

枸櫞酸鉍鉀片/替硝唑片/克拉霉素片8片/盒

磺胺類抗生素

復方磺胺甲噁唑片100片/瓶

抗真菌類抗生素

制霉素片50萬U*100片/瓶氟康唑注射液200mg*100ml/瓶

氟康唑膠囊50mg*6粒/盒

第19頁/共25頁復方制劑類

阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑0.2285*12袋/盒注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉*1g/瓶

注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀1.2g/瓶注射用阿莫西林舒巴坦鈉0.75g/瓶（兒科用)

注射用阿莫西林舒巴坦鈉1.5g/瓶

注射用哌拉西林他唑巴坦1.125g/瓶

第20頁/共25頁4.抗菌藥的聯(lián)合應用指征

⑴.原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

⑵.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

⑶.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。

⑷.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。

⑸.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少。第21頁/共25頁預防感染用抗菌藥一般不聯(lián)合用藥，喹諾酮類藥不宜作術前預防用藥。剖宮產(chǎn)術有高危因素的可頭孢唑林+甲硝唑（宮腔填塞、胎膜早破、大出血等）或單用頭孢西丁?？肆置顾?、頭孢西丁、頭孢米諾病