產(chǎn)后大出血護(hù)理查房63766

產(chǎn)后大出血護(hù)理查房63766當(dāng)前1頁，總共25頁。簡要病史患者，王銀豆，女，29歲，因產(chǎn)后4小時，陰道流血4小時，于2017年10月1日14:30入住我科（順產(chǎn)后子宮下段收縮乏力，出血約3000ml，伴血塊，予子宮填紗，促進(jìn)子宮收縮治療及補(bǔ)液，輸血治療，生命體征不穩(wěn)定，血壓下降至測不出來，給予多巴胺，地塞米松等）入科診斷:宮腔填紗術(shù)后，產(chǎn)后大出血，DIC，羊水栓塞？入室體查：T：37.6℃，P：106次/分，R：23次，Bp：110/77mmHg，SpO2:97%.神志清楚，精神差，口唇及眼瞼蒼白，肢端冰涼，宮底位于臍上4橫指，陰道流血約50ml（暗紅色）。醫(yī)囑立即予止血，抗感染，抑酸護(hù)胃，補(bǔ)液，輸血擴(kuò)容，抗休克等對癥支持治療當(dāng)前2頁，總共25頁。當(dāng)日病房治療及護(hù)理1、神志清楚，重度貧血貌，血壓110/77mmHg，心率106次/分，氧飽和度99%，繼續(xù)輸血及血漿，持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)。2、晨07:00統(tǒng)計(jì)共輸:去白紅細(xì)胞10u，冷沉淀10u，輸血漿600ml，白蛋白10g,血小板一個治療量。共計(jì)入量5283ml，出量3820，其中尿量400ml，出血1200ml。當(dāng)前3頁，總共25頁。實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前4頁，總共25頁。病房治療及護(hù)理10.1告病重，輸血補(bǔ)液及抗感染，持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)。10.2持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)，測生命體征Q2H，下午3：00手術(shù)室抽紗，術(shù)后又出血約200ml。10.3血紅蛋白101g/L。10.4病情穩(wěn)定。10.5停病重。當(dāng)前5頁，總共25頁。產(chǎn)后大出血的基本知識定義：胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml者稱產(chǎn)后出血，娩出24小時后至6周出血稱晚期產(chǎn)后出血。為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位，發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%—3%，因估計(jì)失血量偏少實(shí)際發(fā)病率更高。病因：1、子宮收縮乏力：是產(chǎn)后出血最常見的原因。2、胎盤因素3、軟產(chǎn)道裂傷4、凝血機(jī)制障礙產(chǎn)后出血處理原則：①針對出血原因，迅速止血。②補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克。③防止感染。當(dāng)前6頁，總共25頁。主要病因的出血情況及觀察1）軟產(chǎn)道撕裂：胎兒娩出后陰道立即有持續(xù)不斷、鮮紅色血液自陰道流出。出血量的多少與裂傷的深度及是否傷及血管有關(guān)。2）胎盤滯留：胎盤部分剝離或剝離后嵌頓，伴出血呈暗紅色，間歇性出血。3）子宮收縮乏力，宮縮時出血量少，松弛時出血量多，血色暗紅或有凝血塊。子宮軟或?qū)m腔內(nèi)積血，宮底上升，當(dāng)按摩壓迫宮底時，大量血塊被擠出。4）凝血功能障礙，常發(fā)生于妊娠合并征和并發(fā)癥之后，出血量多少不等，血不凝，持續(xù)不斷，常伴有注射部位或其他多部位的出血點(diǎn)。5）失血性休克：休克前常表現(xiàn)為眩暈、口渴、打哈欠、煩躁不安等，隨之出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、脈細(xì)速、胸悶呼吸急促血壓下降，進(jìn)入休克狀態(tài)。當(dāng)前7頁，總共25頁。宮縮乏力處理原則1、按摩子宮2、應(yīng)用宮縮劑3、填塞宮腔，結(jié)扎盆腔血管止血4、髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)5、切除子宮當(dāng)前8頁，總共25頁。DIC彌散性血管內(nèi)凝血：是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物質(zhì)入血，從而引起一個以凝血功能失常為主要特征的病理過程（或病理綜合征）。在微循環(huán)中形成大量微血栓，同時大量消耗凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解（纖溶）過程加強(qiáng)，導(dǎo)致出血、休克、器官功能障礙和貧血等臨床表現(xiàn)的出現(xiàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)1、存在易于引起DIC基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等2、有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)①多發(fā)性出血傾向。②不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。③多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。3、實(shí)驗(yàn)室檢查①血小板低于100×109/L或進(jìn)行性下降。②纖維蛋白原（FIB）下降，或>4.0g/L。③3P試驗(yàn)陽性或FDP>20mg/L或D－二聚體水平升高（陽性）。④凝血酶原時間(APTT,TT)縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)性變化當(dāng)前9頁，總共25頁。羊水栓塞：羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)而引起一系列病理生理變化。羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來不及作許多實(shí)驗(yàn)室檢查患者已經(jīng)死亡，因此為及早診斷，必須熟悉發(fā)病誘因和前驅(qū)癥狀。多數(shù)病例在發(fā)病時常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時可自行恢復(fù)。如羊水混濁或入量較多時相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵在于早診斷、早處理，以及早用肝素和及早處理妊娠子宮。羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵在于早診斷、早處理，以及早用肝素和及早處理妊娠子宮1.抗過敏2.吸氧3.解除肺動脈高壓4.抗休克5.防治DIC6.預(yù)防心力衰竭當(dāng)前10頁，總共25頁。熟悉幾組正常值血紅蛋白110-160g/L血小板106-360*10~9/LD-二聚體<232ng/ml羊水指數(shù):（AmnioticFluidIndex縮寫：AFI）：以臍水平線和腹白線為標(biāo)志將子宮直角分為四個象限，分別量每個象限中羊水的最大深度，再相加求其總和。總和值在8～24厘米的范圍之內(nèi)屬于正常狀態(tài)，小于8為羊水過少，大于24則為羊水過多。羊水平段:是羊水池的深度，正常范圍是30-70mm，低于30mm為羊水過少，高于70mm為羊水過多。當(dāng)前11頁，總共25頁。護(hù)理要點(diǎn)：

1、盡快協(xié)助醫(yī)生查清出血原因。2、按摩子宮。3、立即開放靜脈通路，查血常規(guī)、凝血功能及配血。4、遵醫(yī)囑使用縮宮素。5、測生命體征。6、察陰道出血量及性質(zhì)。7、現(xiàn)出血性休克時，按照出血性休克護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。8、準(zhǔn)確記錄出入量。9、肢體按摩及管道的護(hù)理。當(dāng)前12頁，總共25頁。護(hù)理診斷：

1、組織灌注量改變或血容量不足：四肢皮膚濕冷、面色蒼白、血壓下降，與產(chǎn)后陰道大出血，丟失過多體液有關(guān)。2、有感染的危險(xiǎn)：與失血后抵抗力降低及手術(shù)操作有關(guān)。3、活動無耐力：與大量失血，體質(zhì)虛弱有關(guān)。4、焦慮、恐懼：與大出血危及生命，擔(dān)心害怕預(yù)后有關(guān)。5、知識缺乏：與突發(fā)疾病，知識來源缺乏有關(guān)。6、生活自理缺陷：與產(chǎn)后出血，活動受限有關(guān)。7、潛在并發(fā)癥：席漢氏綜合癥8、預(yù)感性悲哀：與切除子宮有關(guān)當(dāng)前13頁，總共25頁。1、組織灌注量改變或血容量不足護(hù)理措施：

一、補(bǔ)充血容量1、迅速建立三組靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充血容量，輸注血及血漿，維持體液平衡。遵醫(yī)囑持續(xù)給氧。2、合理調(diào)整補(bǔ)液速度，準(zhǔn)確記錄尿量，評估組織灌注及腎功能情況。必要時用升壓藥。3、密切觀察生命體征及陰道流血、腹部切口滲血情況。觀察皮膚、粘膜、嘴唇、指甲的顏色，四肢的溫濕度及尿量，及早發(fā)現(xiàn)休克早期征兆并及時做好記錄。當(dāng)前14頁，總共25頁。2、有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施：二、控制感染1、遵醫(yī)囑給予預(yù)防性的抗生素,Q12H靜脈滴注。2、保持會陰部清潔，其注意事項(xiàng)：（1）每天用碘伏會陰擦洗兩次，盡量保持會陰部清潔與干燥。（2）會陰墊應(yīng)當(dāng)用消毒的紙或衛(wèi)生巾，要勤更換。3、應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，操作前后要洗手。4、監(jiān)測生命體征的變化，有異常及時報(bào)告醫(yī)生。當(dāng)前15頁，總共25頁。3、活動無耐力護(hù)理措施（I)：三、心理及飲食、生活護(hù)理1、提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖；經(jīng)常詢問患者的需求，及時予以滿足；囑產(chǎn)婦臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息，保持心情舒暢；協(xié)助病人日?；旧?，做好生活護(hù)理。2、指導(dǎo)病人增加營養(yǎng)，進(jìn)食高營養(yǎng)、高熱量、富含鐵劑的食品，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。3、鼓勵家屬給予心理安慰。4、盡可能陪在病人身邊，給予同情與安慰，以增加安全感；在治療過程中，使用通俗易懂的語言向病人及家屬解釋有關(guān)病情和實(shí)施各種處理措施的目的，讓產(chǎn)婦覺得病情好轉(zhuǎn)，以配合治療增加康復(fù)的信心。當(dāng)前16頁，總共25頁。4、焦慮、恐懼護(hù)理措施（I)：1、向患者及家屬介紹負(fù)責(zé)醫(yī)生、護(hù)士，告訴患者醫(yī)護(hù)人員會盡心盡力做好各項(xiàng)治療及護(hù)理工作。建立良好的護(hù)患關(guān)系。2、主動了解和觀察患者的各種需求，及時給予幫助，滿足其需求。3、引導(dǎo)患者說出焦慮的心理感受，分析其原因，逐項(xiàng)應(yīng)對。4、指導(dǎo)患者掌握自我心理調(diào)整的方法。5、將患者注意力放在喂養(yǎng)新生兒上。當(dāng)前17頁，總共25頁。5、知識缺乏護(hù)理措施（I)：1、引導(dǎo)患者及家屬提出圍手術(shù)期及產(chǎn)后并發(fā)癥的有關(guān)問題。2、評估患者接受知識的能力，使用通俗易懂的語言向病人及家屬解釋有關(guān)病情。3、制定合適的教育計(jì)劃。4、進(jìn)行產(chǎn)后及用藥指導(dǎo)。5、加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)及新生兒護(hù)理的宣教指導(dǎo)。當(dāng)前18頁，總共25頁。6、生活自理缺陷護(hù)理措施（I)：1、協(xié)助患者日常生活。2、常用物品放在易取的地方。3、按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)和解決患者的護(hù)理問題。當(dāng)前19頁，總共25頁。7、潛在并發(fā)癥護(hù)理措施（I)：1、及時輸血，防止腦垂體缺血影響功能。2、監(jiān)測血常規(guī)，直到血紅蛋白恢復(fù)到正常值。3、口服補(bǔ)血藥及營養(yǎng)支持。當(dāng)前20頁，總共25頁。8、預(yù)感性悲哀護(hù)理措施（I)：1、向患者及家屬說明切除子宮的必要性。2、心理護(hù)理，接受子宮切除的現(xiàn)實(shí)。3、家屬的理解與支持。當(dāng)前21頁，總共25頁。護(hù)理評價(O)1、出血得到控制，患者體液補(bǔ)充，生命體征維持在正常范圍。2、無感染發(fā)生，體溫和血象無異常。3、活動耐力逐漸增強(qiáng)，活動后無氣急。4、情緒穩(wěn)定，配合治療。5、患者及家屬在住院期間了解疾病相關(guān)知識。6、患者的各項(xiàng)需求能夠及時滿足。7、患者貧血得到糾正。8、心理活動正常，接受切除子宮的現(xiàn)實(shí)。當(dāng)前22頁，總共25頁。護(hù)理文書--記錄及時準(zhǔn)確一、病危護(hù)理記錄單：1、順延頁碼2、診斷術(shù)前、術(shù)后符合3、生命體征包括Q4H體溫，出（尿量、陰道流血量等）入（輸液量、輸血、開水、飲食等）。晨總計(jì)（格式）后記入頭天的體溫下面，是保留導(dǎo)尿的記錄為2000/C。生命體征、神志、吸氧、體位、管道，特殊情況隨時記錄。晨間護(hù)理。二、輸血、輸血漿雙簽名，與輸血申請單背面核對人一致。生理鹽水前后的執(zhí)行時間及簽名。三、輸血護(hù)理記錄單：填寫完整，起止時間。輸血登記本要登記。當(dāng)前23頁，總共25頁。輸血相關(guān)知識兩人核對：受血者姓名、性別、年齡、血型、病案號、供血者血型、儲血號、采血日期、血量、交叉配血結(jié)果和血液外觀。質(zhì)量合格、血袋無破損，無溶血、標(biāo)簽完整、清楚，雙方簽字后方可取血。遵醫(yī)囑肌注或靜推抗過敏藥物。選擇合適的輸血器，連續(xù)輸血12小時更換輸血器。輕輕搖均，避免劇烈震蕩，不能加入任何藥物。輸血前用生理鹽水沖管，兩袋血之間要用生理鹽水沖管。輸血過程應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，