血小板減少專家共識演示文稿

血小板減少專家共識版演示文稿當前1頁，總共19頁。優(yōu)選血小板減少專家共識版當前2頁，總共19頁。一、概述原發(fā)免疫性血小板減少癥(primaryimmunethrombocyto-penia，ITP)，既往亦稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，約占出血性疾病總數(shù)的1／3，成人發(fā)病率為5／10萬-10／10萬，育齡期女性發(fā)病率高于男性，60歲以上老年人是該病的高發(fā)群體。臨床以皮膚黏膜出血為主，嚴重者可有內臟甚至顱內出血。出血風險隨年齡增高而增加。部分患者僅有血小板減少，沒有出血癥狀?；颊呖捎忻黠@的乏力癥狀。當前3頁，總共19頁。該病主要發(fā)病機制：①體液和細胞免疫介導的血小板過度破壞；②體液和細胞免疫介導的巨核細胞數(shù)量和質量異常，導致血小板生成不足。阻止血小板過度破壞和促血小板生成已成為ITP現(xiàn)代治療不可或缺的重要方面。當前4頁，總共19頁。二、診斷要點ITP的診斷是臨床排除性診斷，其診斷要點如下：(I)至少2次實驗室檢查血小板計數(shù)減少，血細胞形態(tài)無異常。(2)脾臟一般不增大。(3)骨髓檢查：巨核細胞數(shù)量增多或正常、有成熟障礙。當前5頁，總共19頁。(4)必須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥，如自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、藥物誘導的血小板減少、同種免疫性血小板減少、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、骨髓增生異常[再生障礙性貧血(AA)和骨髓增生異常綜合征(MDS)]、惡性血液病、慢性肝病脾功能亢進、血小板消耗性減少、妊娠血小板減少、感染等所致的繼發(fā)性血小板減少、假性血小板減少以及先天性血小板減少等。當前6頁，總共19頁。(5)診斷ITP的特殊實驗室檢查：①血小板抗體的檢測，可以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷，主要應用于下述情況：骨髓衰竭合并免疫性血小板減少、一線及二線治療無效的ITP患者、藥物性血小板減少及罕見的復雜疾病(如單克隆丙種球蛋白血癥和獲得性自身抗體介導的血小板無力癥)。血小板抗體的檢測不能鑒別原發(fā)與繼發(fā)性免疫性血小板減少癥。②血小板生成素(TPO)水平檢測：TPO不作為ITP的常規(guī)檢測?？梢澡b別血小板生成減少(TPO水平升高)和血小板破壞增加(TPO正常)，有助于ITP與不典型AA或低增生性MDS的鑒別。當前7頁，總共19頁。2疾病的分期：(1)新診斷的ITP：確診后3個月以內的ITP患者。(2)持續(xù)性ITP：確診后3-12個月血小板持續(xù)減少的ITP患者，包括沒有自發(fā)緩解和停止治療后不能維持完全緩解的患者。(3)慢性ITP：血小板減少持續(xù)超過12個月的ITP患者。(4)重癥ITP：PLT<10×109／L，且就診時存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生了新的出血而需要加用其他升高血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療藥物剎量。(5)難治性ITP：指滿足以下所有3個條件的患者：①脾切除后無效或者復發(fā)；②仍需要治療以降低出血的危險；排除其他原因引起的血小板減少癥，確診為ITP。當前8頁，總共19頁。三、治療方案及原則(1)PLT，>30×109／L、無出血表現(xiàn)且不從事增加出血危險的工作或活動的成人ITP患者發(fā)生出血的危險性比較小，可予觀察和隨訪。(2)下列因素增加出血風險：①隨著患者年齡增加和患病時間延長，出血風險加大；②血小板功能缺陷；③凝血因子缺陷；④未被控制的高血壓；⑤外科手術或外傷；⑥感染；⑦必須服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥、華法林等抗凝藥物。當前9頁，總共19頁。⑶若患者有出血癥狀，無論此時血小板減少程度如何，都應該積極治療。在以下臨床診療過程中，血小板計數(shù)的參考值分別為：口腔科檢查：≥20×109／L；拔牙或補牙：≥30×109／L；小手術：≥50×109／L；大手術：≥80×109／L；自然分娩：≥50×109／剖腹產：≥80×109／L。當前10頁，總共19頁。緊急治療：重癥ITP患者(PLT<10×109／L)伴胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經系統(tǒng)或其他部位的活動性出血或需要急癥手術時，應迅速提高PLT至50×109／L以上。對于病情十分危重，須立即提升血小板計數(shù)的患者應給予隨機供者的血小板輸注。還可選用靜脈丙種球蛋白(1．0g·kg-1·d-1x2-3d)和(或)甲潑尼龍(1．0g／d×3d)。其他治療措施包括停用抑制血小板功能的藥物、控制高血壓、局部加壓止血、口服避孕藥控制月經過多以及應用纖溶抑制劑(如止血環(huán)酸、6-氨基己酸)等。如上述治療仍不能控制出血，可以考慮使用重組人活化因子Ⅶ(rhFVIIa)。當前11頁，總共19頁。當前12頁，總共19頁。新診斷ITP的一線治療：(1)腎上腺糖皮質激素：潑尼松劑量從1．0mg·kg-1·d-1開始，分次或頓服，病情嚴重的患者用等效劑量的地塞米松、甲潑尼龍等非胃腸道給藥方式，待病情好轉時改為口服。穩(wěn)定后劑量快速減少至最小維持量(<15mg／d)，如不能維持應考慮二線治療。潑尼松治療4周仍無反應，說明潑尼松治療無效，應迅速減量至停用。除潑尼松外，也可使用大劑量地塞米松(HD-DXM)，建議口服用藥，劑量為40mg／dX4d，無效患者可在半個月后重復1次。應用時，注意監(jiān)測血壓、血糖的變化，預防感染，保護胃黏膜。長期應用潑尼松及其他免疫抑制劑治療效果欠佳的患者，HD-DXM治療可能引起感染等嚴重并發(fā)癥，應慎用。當前13頁，總共19頁。在糖皮質激素治療時要充分考慮到藥物長期應用可能出現(xiàn)的不良反應。部分患者可出現(xiàn)骨質疏松、股骨頭壞死，應及時進行檢查并給予二膦酸鹽預防治療。長期應用糖皮質激素還可出現(xiàn)高血壓、糖尿病、急性胃黏膜病變等不良反應，也應及時檢查處理。另外HBVDNA復制水平較高的患者慎用糖皮質激素，應參照“中國慢性乙型肝炎防治指南”。當前14頁，總共19頁。(2)靜脈輸注丙種球蛋白治療：主要用于：①ITP的緊急治療；②不能耐受腎上腺糖皮質激素或者擬行脾切除前準備；③合并妊娠或分娩前；④部分慢作用藥物(如達那唑或硫唑嘌呤)發(fā)揮療效之前。常用劑量400mg·kg-1·d-1X5d或1．0g·kg-1·d-1X1d(嚴重者連用2d)，必要時可以重復。靜脈輸注丙種球蛋白慎用于IgA缺乏、糖尿病和腎功能不全患者。當前15頁，總共19頁。成人ITP的二線治療：(1)脾切除：在脾切除前，必須對ITP的診斷作出重新評估。脾切除指征：①正規(guī)糖皮質激素治療無效、病程遷延6個月以上；②潑尼松治療有效，但維持量大于30mg／d；③有使用糖皮質激素的禁忌證。脾切除禁忌證：①年齡小于16歲；②妊娠早期和晚期；③因其他疾病不能手術。對于切脾治療無效或最初有效隨后復發(fā)的患者應進一步檢查是否存在副脾。當前16頁，總共19頁。(2)藥物治療：①硫唑嘌呤(Azathioprine)；常用劑量為100-150mg／d，分2-3次口服，根據(jù)患者白細胞計數(shù)調整劑量。不良反應為骨髓抑制和肝、腎毒性。②環(huán)孢素(CsA)：常用劑量為5mg·kg-1·d-1，分2次口服，根據(jù)血藥濃度調整劑量。不良反應包括肝腎功能損害、齒齦增生、毛發(fā)增多、高血壓、癲癇等，用藥期間應監(jiān)測肝、。腎功能③達那唑(Danazol)：常用劑量為400-800mg／d，分2-3次口服。該藥起效慢，需持續(xù)使用3-6個月。與腎上腺糖皮質激素聯(lián)合，可減少腎上腺糖皮質激素用量。主要不良反應為肝功能損害、月經減少，偶有毛發(fā)增多，停藥后可恢復。對月經過多者尤為適用。當前17頁，總共19頁。④CD20單克隆抗體(利妥昔單抗)：推薦劑量375mg／m2，靜脈滴注，每周1次，共4次。一般在首次應用4-8周內起效。最近也有報道利妥昔單抗100mg靜脈滴注，每周1次，共4次。⑤TPO和TPO受體激動劑：重組TPO：國內應用重組TPO治療難治性ITP患者，不良反應輕微，患者可耐受。劑量1，0μg·kg-1·d-1×14d，PLT100×109／