講課的臨床意義及應(yīng)用課件

（優(yōu)選）講課的臨床意義及應(yīng)用課件當(dāng)前1頁(yè)，總共45頁(yè)。主要內(nèi)容BNP/NT-proBNP分子結(jié)構(gòu)及生理特性NT-proBNP與BNP的區(qū)別NT-proBNP檢測(cè)的影響因素NT-proBNP在心衰診斷及治療評(píng)估中的應(yīng)用當(dāng)前2頁(yè)，總共45頁(yè)。BNP/NT-proBNP的分子結(jié)構(gòu)及生理學(xué)特性腦鈉肽(brainnatriureticpeptide，BNP),又名B型鈉尿肽(B—typenatriureticpeptide，BNP)是鈉尿肽家族成員之一,（A、C、D等），是含有特異性環(huán)狀結(jié)構(gòu)的32肽1988年日本學(xué)者最先從豬腦中發(fā)現(xiàn)，因此也叫腦鈉肽。后來發(fā)現(xiàn)其主要來源是心室氨基末端腦鈉肽前體(N—terminalfragmentofproBNP，NT—proBNP)當(dāng)前3頁(yè)，總共45頁(yè)。Pre-Pro-BNP1-13426-aasignalsequenceN-terminalPro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18min

室壁壓力t1/2=60-120min心肌細(xì)胞血液當(dāng)前4頁(yè)，總共45頁(yè)?！狢OOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—11070768090100108proBNP—COOHCleavageH2N——COOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—HPLGSPGSASYTLRAPR1107076BNPNT-proBNPB-TypeNatriureticPeptideVentricleBlood當(dāng)前5頁(yè)，總共45頁(yè)。生理學(xué)特性BNP的作用包括利尿、利鈉、擴(kuò)張血管抑制腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)抑制促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放及交感神經(jīng)的過度反應(yīng)，參與調(diào)節(jié)血壓、血容節(jié)及鹽平衡當(dāng)前6頁(yè)，總共45頁(yè)。NT-proBNP與BNP的差異

NT-proBNPBNP半衰期60～120min18min血液中濃度高低生理活性穩(wěn)定性無常溫72小時(shí)4°C大于6天有常溫4小時(shí)

4°C24小時(shí)樣品類型血清、血漿血漿當(dāng)前7頁(yè)，總共45頁(yè)。NT-proBNP與BNP具有相似的臨床意義，但NT－proBNP在穩(wěn)定性、抗干擾能力、以及對(duì)早期/輕度心臟功能不全的檢測(cè)等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)具有更高的檢驗(yàn)價(jià)值NT-proBNP是目前管理心衰疾病的最佳生化指標(biāo)；尤其在心衰的鑒別診斷、危險(xiǎn)評(píng)級(jí)、預(yù)后判斷和治療監(jiān)測(cè)上有重大意義當(dāng)前8頁(yè)，總共45頁(yè)。BNP/NTproBNP合成的調(diào)控

內(nèi)源性調(diào)控

心肌細(xì)胞的牽拉是調(diào)控BNP/NTproBNP合成、釋放的最重要因素。此外，心動(dòng)過速、腎上腺糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素和作用于血管的多肽（內(nèi)皮素Ⅰ、血管緊張素Ⅱ）都可以成為獨(dú)立于血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)外的因素參與BNP/NTproBNP合成的調(diào)控外源性調(diào)控

主要是藥物治療對(duì)BNP/NTproBNP濃度的影響。在對(duì)處于心衰失代償期的病人進(jìn)行排鈉利尿的治療時(shí)，BNP/NTproBNP濃度在血壓下降的同時(shí)也急劇下降。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑、β受體阻斷劑、血管緊張素受體拮抗劑、醛固酮拮抗劑等藥物的使用也會(huì)導(dǎo)致BNP/NTproBNP濃度下降當(dāng)前9頁(yè)，總共45頁(yè)。影響因素性別年齡肥胖腎功能障礙血鈉藥物其它（心內(nèi)壓升高房顫冠心病瓣膜?。┻\(yùn)動(dòng)、血流動(dòng)力學(xué)、甲亢、貧血當(dāng)前10頁(yè)，總共45頁(yè)。心力衰竭診斷的挑戰(zhàn)癥狀

局限性呼吸困難；疲勞；水鈉潴留無特異性輔助檢查缺乏標(biāo)準(zhǔn)化心電圖；胸片；肺功能；行走試驗(yàn)對(duì)結(jié)果的闡述具有主觀性實(shí)驗(yàn)室檢查HDL/LDL；甘油三脂；血小板計(jì)數(shù)；甲狀腺功能臨床表現(xiàn)和預(yù)后間的聯(lián)系不明確客觀，但不便于用于監(jiān)測(cè)心衰的預(yù)后和治療影像學(xué)檢查心臟超聲心衰診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”不同中心檢查結(jié)果沒有可比性當(dāng)前11頁(yè)，總共45頁(yè)。NT-ProBNP在心衰中的應(yīng)用NT-proBNP:在普通人區(qū)中的篩查NT-proBNP的診斷價(jià)值－－－PRIDE研究與ICON研究NT-proBNP在預(yù)后評(píng)估和治療檢測(cè)or指導(dǎo)治療中的作用當(dāng)前12頁(yè)，總共45頁(yè)。表1.

在健康個(gè)體中根據(jù)年齡與性別分類的血清氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）水平NT-proBNP年齡45－59歲年齡〉60歲男性女性男性女性中位數(shù)（ng/L）20494078平均數(shù)（ng/L）28615386平均數(shù)＋2SD（ng/L）8214514319597.5%位數(shù)（ng/L）100164172225個(gè)體（n）1341445160改編自EurHeartJ.

當(dāng)前13頁(yè)，總共45頁(yè)。氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）水平升高程度與心血管疾?。–VD）發(fā)生率的聯(lián)系?2008ElsevierInc.Allrightsreserved.(AmJCardiol2008;101[suppl]:16A–20A)當(dāng)前14頁(yè)，總共45頁(yè)。NT-proBNP有望作為一種工具在普通人群中篩查一系列有意義的潛在心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的發(fā)生率以及一些心血管事件，包括死亡，心衰，可能還有中風(fēng)和心肌梗死在迄今為止的比較研究中，NT-proBNP至少與BNP一樣有效，并在一些研究和亞組中其在人群中的篩查能力還優(yōu)于BNP需要了解更多關(guān)于非心臟源性的變異。更好地理解這些因素能優(yōu)化閾值和更好地劃定不適于應(yīng)用NT-proBNP篩查的人群沒有充分證據(jù)顯示對(duì)狀況良好的患者需常規(guī)檢測(cè)NT-ProBNP進(jìn)行評(píng)估，但隨著從NT-proBNP升高的結(jié)果中得到的信息使該檢測(cè)更明確，其作為常規(guī)篩查項(xiàng)目也許就在不遠(yuǎn)的將來當(dāng)前15頁(yè)，總共45頁(yè)。當(dāng)前16頁(yè)，總共45頁(yè)。PRIDE研究NT-proBNP與心衰的癥狀嚴(yán)重程度明顯相關(guān)NT-proBNP排除心衰陰性預(yù)測(cè)值接近100%NT-proBNP有助于在急診室鑒別心源性和非心源性呼吸困難Januzzietal.AmJCardiol2005當(dāng)前17頁(yè)，總共45頁(yè)。應(yīng)把腦鈉肽（NT-proBNP/BNP）作為心衰診斷與療效監(jiān)測(cè)的常用手段而且，NT-proBNP作為診斷與評(píng)估手段可減少患者住院時(shí)間與治療費(fèi)用歐洲慢性心力衰竭的診斷治療指南Eur.HeartJ,June2005;26:1115-1140當(dāng)前18頁(yè)，總共45頁(yè)。ICON研究——關(guān)于NT-proBNP的國(guó)際合作研究

InternationalCollaborationonNT-proBNP研究目的：在PRIDE研究基礎(chǔ)上，首次通過國(guó)際多中心分析，明確NT-proBNP在急診心衰患者診斷、預(yù)后中的價(jià)值和參考范圍研究中心：PRIDE研究組和美國(guó)波士頓曼徹斯特總院心內(nèi)科(n=599)

Januzzietal.AmJCardiol2005;95:948荷蘭馬斯特里赫特大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科(n=363)西班牙巴塞羅那delaSantaCreuiSantPau醫(yī)院心內(nèi)科(n=89)BayesGenisetal.EurJHeartFailure2004;6:301

新西蘭克賴斯特徹奇醫(yī)學(xué)和健康科學(xué)學(xué)院醫(yī)學(xué)院心臟內(nèi)分泌研究組(n=205)Lainchburyetal.JAmCollCardiol2003;42:728Januzzietal.EurHeartJ2006當(dāng)前19頁(yè)，總共45頁(yè)。NT-proBNP對(duì)心衰的評(píng)估四個(gè)研究中心所有患者(n=1256)均有急性呼吸困難的癥狀分析了NT-proBNP診斷急性充血性心衰不同年齡層的理想界點(diǎn)值和年齡依賴的排除心衰的界點(diǎn)值多變量回歸分析顯示NT-proBNP升高是急性充血性心衰的最強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)Januzzietal.EurHeartJ2006當(dāng)前20頁(yè)，總共45頁(yè)。NT-proBNP評(píng)估急性充血性心衰的價(jià)值多變量回歸分析：

NT-proBNP升高是急性充血性心衰的最強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)：

比值比（OR）=24；95%可信度區(qū)間為13-39；p<0.00001Januzzietal.EurHeartJ2006;27:330當(dāng)前21頁(yè)，總共45頁(yè)。所有患者的ROC分析00.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811-Specificity(falsepositives)Sensitivity(truepositives)AUC=0.94p<0.00001Januzzietal.EurHeartJ2006當(dāng)前22頁(yè)，總共45頁(yè)。不同年齡層患者中，NT-proBNP

診斷心衰的ROC分析Januzzietal.EurHeartJ2006;27:330當(dāng)前23頁(yè)，總共45頁(yè)。當(dāng)前24頁(yè)，總共45頁(yè)。NT-proBNP排除心衰界點(diǎn)值Januzzietal.EurHeartJ2005300pg/ml（非年齡依賴）敏感度99％特異度60％陰性預(yù)測(cè)值99％當(dāng)前25頁(yè)，總共45頁(yè)。NT-proBNP在不同年齡層診斷

急性充血性心衰的節(jié)點(diǎn)值Januzzietal.EurHeartJ2006當(dāng)前26頁(yè)，總共45頁(yè)。ICON研究：NT-proBNP

優(yōu)化心衰的診斷流程1.JLJanuzzietal.JAmCollCardiol2005;45:140SupplA當(dāng)前27頁(yè)，總共45頁(yè)。病人因急性呼吸困難來急診病史采集,體格檢查,ECG,胸片+NTproBNP充血性心力衰竭高度不可能充血性心力衰竭高度可能充血性心力衰竭不可能,其他檢查NTproBNP<300pg/mLNTproBNP灰色區(qū)域

NTproBNP>450pg/mL-病人<50歲>900pg/mL-病人50-75歲>1800pg/mL–病人>75歲Bayes-GenisA.RevEspCardiol2005當(dāng)前28頁(yè)，總共45頁(yè)。Muelleretal.Heart2005;91:606ICON研究結(jié)論

NT-proBNP對(duì)呼吸困難的患者發(fā)生急性心衰的診斷/排除方面具有重要意義以年齡劃分的NT-proBNP診斷和排除心衰的節(jié)點(diǎn)值450/900/1800具有很高的臨床參考價(jià)值當(dāng)前29頁(yè)，總共45頁(yè)。NT-ProBNP對(duì)心衰患者的

預(yù)后評(píng)估當(dāng)前30頁(yè)，總共45頁(yè)。2008年NT-proBNP國(guó)際專家共識(shí)在由任何原因所致的呼吸困難患者中，氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）水平升高是包括死亡在內(nèi)的不良預(yù)后的強(qiáng)大預(yù)測(cè)因素。在急性不穩(wěn)定性HF患者中，大約5000ng/L的NT-proBNP截定值能有力提示短期預(yù)后不良，對(duì)于1年的危險(xiǎn)分層評(píng)估，發(fā)作時(shí)NT-proBNP值大約為1000ng/L是最優(yōu)截定點(diǎn)。對(duì)于那些NT-proBNP值升高的患者，治療后NT-proBNP值可能比發(fā)作時(shí)檢測(cè)值更有價(jià)值。雖然NT-proBNP對(duì)急性呼吸困難患者伴或不伴HF的預(yù)后有很強(qiáng)的預(yù)后判斷價(jià)值，加用其它臨床變量后還可加強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的判別能力。應(yīng)用多種標(biāo)志物策略，包括NT-proBNP，對(duì)急性呼吸困難或急性HF進(jìn)行評(píng)估的前景樂觀。事實(shí)上，當(dāng)與傳統(tǒng)標(biāo)志物，如腎功能不全，貧血，心肌損傷，或炎癥的檢測(cè)合用時(shí)，NT-proBNP的預(yù)測(cè)價(jià)值能被強(qiáng)化。鑒于NT-proBNP對(duì)急性呼吸困難患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要價(jià)值，建議對(duì)所有呼吸困難患者要檢測(cè)基線NT-proBNP，對(duì)于有NT-proBNP值升高的，尤其有HF的患者建議還需有治療前和治療后NT-proBNP檢測(cè)?2008ElsevierInc.Allrightsreserved.(AmJCardiol20082008;101[suppl]:49A–55A)當(dāng)前31頁(yè)，總共45頁(yè)。死亡率=11%(n=5)N=87;1年死亡率=32%NT-proBNP:中位值:3000pg/ml

范圍:134-35000pg/ml

NT-proBNP在急性充血性心衰中的預(yù)測(cè)價(jià)值

FisherCetal.Heart

2003;89:879-81死亡率=53%(n=23)當(dāng)前32頁(yè)，總共45頁(yè)。R.S.Gardneretal.EurHeartJ2003;24:1735NT-proBNP所有死亡率的最好預(yù)測(cè)因子和次級(jí)終點(diǎn)的最后預(yù)測(cè)因子在所有20例死亡患者中，16(80%)例NT-proBNP水平高于中位值(1490pg/ml)，出現(xiàn)次級(jí)終點(diǎn)的患者中，83%的患者的NT-proBNP水平高于中位值當(dāng)前33頁(yè)，總共45頁(yè)。R.S.Gardneretal.EurHeartJ2003;24:1735聯(lián)合次級(jí)終點(diǎn)當(dāng)前34頁(yè)，總共45頁(yè)。NT-proBNP可以預(yù)測(cè)心衰患者出院后的預(yù)后在失代償心衰患者中，累計(jì)存活率與無再入院患者比例與NT-proBNP的關(guān)系 入院時(shí) 出院時(shí)

NT-proBNP=6779pg/ml NT-proBNP=4137pg/ml

P.Bettencourtetal.Circulation2004;110:2168-74當(dāng)前35頁(yè)，總共45頁(yè)。住院期間NT-proBNP的變化和容量超負(fù)荷是死亡或再入院最好的預(yù)測(cè)因子P.Bettencourtetal.Circulation2004;110:2168-74當(dāng)前36頁(yè)，總共45頁(yè)。NT-proBNP對(duì)心衰患者的預(yù)后評(píng)估

心衰患者出院后6個(gè)月內(nèi)增加再入院或死亡危險(xiǎn)的獨(dú)立變量：

-容量超負(fù)荷

-住院期間NT-proBNP的變化住院期間NT-proBNP的升高是不良預(yù)后的最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子NT-proBNP可以對(duì)于評(píng)估治療的療效和指導(dǎo)臨床醫(yī)生為心衰患者制定出院計(jì)劃提供強(qiáng)有力的幫助P.Bettencourtetal.Circulation2004;110:2168-74當(dāng)前37頁(yè)，總共45頁(yè)。NT-proBNP在治療監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)治療中的作用當(dāng)前38頁(yè)，總共45頁(yè)。住院期間NT-proBNP的變化可預(yù)示死亡率或再入院的可能性

住院期間NT-proBNP水平降低>30％時(shí)，患者再入院的比率明顯降低降低>30% 82 27%上升>30% 25 84%變化<30% 49 49%

n發(fā)生比率P.Bettencourtetal.Circulation2004;110:2168-74當(dāng)前39頁(yè)，總共45頁(yè)。NT-proBNP可預(yù)測(cè)慢性左室功能不全患者從卡維地洛治療中的受益情況安慰劑組:

proBNP

proBNP

卡維地洛組:proBNP

proBNPn.s.p<0.001RichardsAMetal.JACC2001;37:1781-7無事件存活率％分組后時(shí)間（天）當(dāng)前40頁(yè)，總共45頁(yè)。NT-proBNP監(jiān)測(cè)