丁士芳講座機械通氣期間并發(fā)氣胸的病因診斷

氣胸是常見的、最嚴重的機械通氣并發(fā)癥，正壓通氣病人氣胸發(fā)生率為3%～5%病人呼吸急促和呼吸困難，自主呼吸與通氣機對抗氣胸時，氣導峰壓常突然升高并伴有肺順應性降低查體患側(cè)呼吸音減低，叩診過度反響或鼓音存在肺實質(zhì)囊性病變時，加上通氣機聲音干擾，不易區(qū)別兩則胸腔呼吸音差別，尤其少量氣胸時鑒別困難氣胸的臨床表現(xiàn)當前1頁，總共54頁。機械通氣期間病人發(fā)生氣胸常難以早期診斷，其原因：①基礎(chǔ)疾病癥狀和體征掩蓋氣胸表現(xiàn)；②病人衰弱、行氣管插管或氣管切開，發(fā)生氣胸后難以陳述和表達，自己不能采取緊急措施；③一旦發(fā)生氣胸，繼續(xù)機械正壓通氣條件下迅速發(fā)展為張力性；④攝病人仰臥位床旁胸片時，氣胸X線征象通常與常規(guī)直立位時的氣胸X線像改變不同，識別困難氣胸的臨床表現(xiàn)當前2頁，總共54頁。皮下氣腫是肺氣壓傷的常見體征，可以沒有氣胸而單獨存在，但它的發(fā)生更經(jīng)常的是和氣胸有關(guān)來源于破裂肺泡的氣體切割進入皮下組織發(fā)展來的，通常在前沿頸部最明顯，使體表和皮下組織腫脹和變形經(jīng)常觸及皮下氣腫，有時在非常遠端的部位，如足、腹部也可摸到氣胸的臨床表現(xiàn)當前3頁，總共54頁。皮下氣腫雖然常使病人感到不適，但它很少妨礙治療和危及病人生命皮下氣腫通常無重大危害，可影響傷口愈合，嚴重者引起缺血性皮膚損傷皮下氣腫應引起醫(yī)生重視，警惕是否有更嚴重并發(fā)癥的發(fā)生氣胸的臨床表現(xiàn)當前4頁，總共54頁。機械通氣病人發(fā)生氣壓傷（肺泡外氣體和系統(tǒng)性栓塞）的原因當前5頁，總共54頁。一、機械通氣前氣道斷裂或肺泡破裂創(chuàng)傷（貫通傷或鈍傷）心肺復蘇（口對口呼吸、手控通氣或胸外擠壓，心內(nèi)注射）氣管插管操作時氣道刮破或穿孔插入中心靜脈導管（如經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈途徑）活檢或外科操作當前6頁，總共54頁。（假）氣壓傷患兒溺水，胸外按壓和心肺復蘇，機械通氣參數(shù)設置不當（成人參數(shù)）當前7頁，總共54頁。二、機械通氣期間直接劃破臟層胸膜或氣道（假氣壓傷）中心靜脈導管留置胸腔穿刺或胸腔引流導管放置經(jīng)支氣管活檢或刷檢當前8頁，總共54頁。給患者進行頸內(nèi)靜脈置管，導致右側(cè)少量氣胸假氣壓傷當前9頁，總共54頁。假氣壓傷機械通氣期間進行鎖骨下靜脈置管，發(fā)生張力性氣胸鎖骨下靜脈術(shù)后鎖骨下靜脈術(shù)前當前10頁，總共54頁。三、自發(fā)性肺泡破裂原發(fā)疾病發(fā)展過程的表現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)肺炎或膿毒癥的并發(fā)癥隱性肺泡過度擴張（如右主支氣管插管或手控通氣）與通氣機治療（如高壓力或容量）本身有關(guān)當前11頁，總共54頁。急性腸梗阻并急性腎功能不全與呼吸機相關(guān)性肺損傷男，17歲。急性闌尾炎術(shù)后出現(xiàn)小腸扭轉(zhuǎn)壞死，切除行吻合術(shù)及腹腔引流術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)ARF、ARDS進行CRRT和機械通氣，轉(zhuǎn)入2天后撤離呼吸機，拔除口腔氣管插管第7天患者突然出現(xiàn)極度躁動，再次行口腔氣管插管機械通氣嚴重人機對抗，由容控型改為BILEVEL，PH20cmH2O，PL10cmH2O，SR16/min，Ti1.0S，F(xiàn)iO21.0，呼出潮氣量600～700ml，當前12頁，總共54頁。急性腸梗阻并急性腎功能不全與呼吸機相關(guān)性肺損傷再次改容控型機械通氣，SIMV+PSV，VT450ml，PS15cmH2O。吸純氧時SPO2在85％以下，調(diào)整PEEP至25～28cmH2O（基礎(chǔ)10cmH2O），SPO2維持90％左右，人機對抗明顯次日出現(xiàn)左側(cè)陰囊皮下氣腫，查體見左側(cè)頸、胸、腹、背部廣泛皮下氣腫，考慮氣胸發(fā)生，立即停用PEEP，行床邊X線胸片示左側(cè)皮下氣腫，氣胸線不明顯，左鎖骨中線第二肋間診斷性胸腔穿刺，有氣體引出后給予持續(xù)性胸腔閉式引流當前13頁，總共54頁。急性腸梗阻并急性腎功能不全與呼吸機相關(guān)性肺損傷當前14頁，總共54頁。急性腸梗阻并急性腎功能不全與呼吸機相關(guān)性肺損傷當前15頁，總共54頁。氣壓傷對患兒行纖維支氣管鏡取氣管內(nèi)異物及氣管切開，術(shù)后收住ICU給予機械通氣病情惡化，停用呼吸機，床旁胸片檢查示壓縮肺組織及皮下氣腫術(shù)前術(shù)后當前16頁，總共54頁。氣壓傷對患兒進行纖維支氣管鏡取氣管內(nèi)異物，術(shù)后收住ICU給予機械通氣。病情惡化，停用呼吸機，進行CT檢查示壓縮肺組織及皮下氣腫當前17頁，總共54頁。機械通氣并發(fā)張力性氣胸患兒過敏性休克、心肺復蘇術(shù)后。機械通氣參數(shù)設置不當，機械通氣期間雙吸氣及高氣道壓（4.5mm口腔氣管插管）當前18頁，總共54頁。機械通氣并發(fā)張力性氣胸患兒過敏性休克、心肺復蘇術(shù)后。機械通氣參數(shù)設置不當，機械通氣期間雙吸氣及高氣道壓（4.5mm口腔氣管插管）當前19頁，總共54頁?；純哼^敏性休克、心肺復蘇術(shù)后、機械通氣機械通氣參數(shù)設置不當，機械通氣期間高氣道壓機械通氣并發(fā)張力性氣胸當前20頁，總共54頁。機械通氣并發(fā)張力性氣胸孕婦，當?shù)蒯t(yī)院曾行雙側(cè)胸腔積液穿刺治療機械通氣期間發(fā)生張力性氣胸，心跳復蘇后急癥拍片當前21頁，總共54頁。機械通氣并發(fā)縱隔氣腫患者腎移植術(shù)后，并發(fā)高熱，懷疑肺部感染，聯(lián)合抗感染治療期間出現(xiàn)進行性、頑固性低氧血癥，進行無創(chuàng)、有創(chuàng)機械通氣機械通氣轉(zhuǎn)運情況下復查CT，示縱隔氣腫當前22頁，總共54頁。機械通氣并發(fā)縱隔氣腫患者腎移植術(shù)后，并發(fā)高熱，懷疑肺部感染，聯(lián)合抗感染治療期間出現(xiàn)進行性、頑固性低氧血癥，先后進行無創(chuàng)、有創(chuàng)機械通氣機械通氣轉(zhuǎn)運情況下復查CT，示縱隔氣腫當前23頁，總共54頁?？v隔氣腫原因縱隔氣腫氣體來源各種各樣，最多見的是來源肺實質(zhì)內(nèi)的肺泡破裂肺泡破裂最常見原因是機械通氣和胸部鈍器傷，雖然穿透性胸部創(chuàng)傷可損害肺泡，心肺復蘇也可以引起肺泡破裂和縱隔氣腫，應用吸入性藥物如可卡因、marijuana、苯丙胺和一氧化氮均已有報告是縱隔氣腫的原因當前24頁，總共54頁?？v隔氣腫原因縱隔氣腫如氣胸那樣，可能繼發(fā)于Valsalva動作誘發(fā)肺泡破裂肺泡破裂引起縱隔氣腫的情況還有分娩、嚴重嘔吐、嚴重咳嗽、抽搐和糖尿病酮癥酸中毒氣管內(nèi)支架植入急性哮喘加重、阻塞性氣道異物或腫瘤引起的氣道阻塞，均可使肺泡過度擴張和破裂，隨之發(fā)生縱隔氣腫當前25頁，總共54頁。機械通氣時增加氣胸發(fā)生危險的臨床情況有：ARDS、吸入性肺炎、壞死性肺炎、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、纖維化性肺疾病、哮喘和右主支氣管插管機械通氣并發(fā)氣胸危險因素當前26頁，總共54頁。老年男性昏迷患者，長期臥床，慢性肺膿腫并空洞形成當前27頁，總共54頁。不同年齡小兒呼吸次數(shù)年齡呼吸次數(shù)呼吸：脈搏新生兒40～501：31歲以內(nèi)30～401：3～41～3歲

25～30

1：3～44～7歲20～251：48～14歲18～201：4成人181：4當前28頁，總共54頁。不同年齡小兒的潮氣量年齡潮氣量（ml）新生兒15-201歲30-702歲864歲1206歲1508歲17010~12歲230-26014-16歲300-400成人400-500當前29頁，總共54頁。機械通氣參數(shù)設置過度通氣可使呼吸道損失大量水分，使痰干稠，在小嬰兒甚至引起脫水呼吸性堿中毒可產(chǎn)生血壓下降，由于腦血管收縮導致腦缺氧，可有抽搐、昏迷等嚴重后果當前30頁，總共54頁。機械通氣參數(shù)設置呼吸頻率(RR)：呼吸頻率是決定每分鐘通氣量的重要因素。新生兒呼吸頻率初調(diào)值一般設置40次/分。無肺部病變的呼吸暫停，呼吸頻率降至20次/分即可。吸/呼比值(I/Eratio)：當前31頁，總共54頁。機械通氣參數(shù)設置小兒氣管和支氣管腔相對狹窄且毛細支氣管發(fā)育較氣管、支氣管、肺泡發(fā)育慢，管腔更為狹窄6歲時支氣管直徑增加一倍，毛細支氣管及氣管約在15歲時增加一倍軟骨柔軟、彈力纖維組織發(fā)育不良，粘膜血管豐富，粘液腺分泌不足，使纖毛運動差，不能有效排除微生物，易導致感染，使呼吸道產(chǎn)生狹窄、阻塞等癥狀小兒上下呼吸道感染和支氣管哮喘時，使氣管粘膜肥厚、分泌物增加和支氣管痙攣而致氣道狹窄，通氣不暢，加之用力呼吸又易使氣流形成漩渦，更增加氣道阻力，使肺順應性下降當前32頁，總共54頁。機械通氣流速設置新生兒機械通氣時，流速為4~12L/min。當需要較高PIP和RR時，也需要高流速流速＞6L/min稱為高流量，形成方形壓力波，有利于肺泡擴張。缺點是易生產(chǎn)肺氣壓傷和阻礙靜脈回流流速＜6L/min稱為低流量，形成正弦壓力波形，比較安全，接近生理狀態(tài)，但不利于肺泡擴張故障：①堵管；②脫管；③插管過深當前33頁，總共54頁。機械通氣期間患兒人機對抗機械通氣過程中，若患兒自主呼吸很強，與呼吸機頻率不同步，影響機械通氣效果，增加呼吸功，加重循環(huán)負擔，不但不能收到緩解缺氧和解除CO2潴留效果，而且會適得其反處理方法：①查明病因，檢查呼吸機安裝是否有誤，排除呼吸機本身原因；對于痰堵塞，管道不暢者，應給予吸痰等處理。②提高呼吸機參數(shù)，通過適當增加PIP和呼吸頻率等，使血氣盡快恢復正常。③同時用苯巴比妥10～15mg/kg肌注或安定0.5～1.0g/kg靜注，必要時嗎啡0.05～0.2mg/kg靜脈緩注。④若用鎮(zhèn)靜劑效果不明顯，可慎用肌松劑。當前34頁，總共54頁。提示發(fā)生氣胸高度危險的臨床情況：

①高水平PEEP（例如>15cmH2O）

②大潮氣量（例如>12ml/kg），尤其是患急性肺損傷或阻塞性肺疾病者

③高氣道峰壓(例如>60cmH2O)

④ARDS，尤其是在病程晚期(例如2～3周)當前35頁，總共54頁。贊成：ALI/ARDS機械通氣應使用高呼氣末正壓對于ALL／ARDS患者而言，高水平PEEP能夠維持肺泡穩(wěn)定，使塌陷肺泡復張，同時改善呼吸系統(tǒng)順應性和氧合指標，另外，高水平PEEP還可能改善ALL／ARDS患者預后，卻并不一定導致嚴重副作用

當前36頁，總共54頁。反對：ALI/ARDS機械通氣不應使用高呼氣末正壓

對于AIL／ARDS患者，尚沒有證據(jù)表明應用高PEEP能夠改善預后，而且有證據(jù)表明在小潮氣量和限制氣道壓力時高PEEP并無有益作用，加之高PEEP副作用包括增加肺水，增加胸腔內(nèi)壓，減少靜脈血液回流及增加氣道壓等的副作用，因此，仍建議繼續(xù)使用低PEEP當前37頁，總共54頁。病人臨床情況的突然變化：

①低血壓、心血管萎陷

②氣道峰壓突然或進行性增高

③自主呼吸與通氣機對抗并發(fā)氣胸的臨床表現(xiàn)當前38頁，總共54頁。①一側(cè)肺或肺的某區(qū)域透光度增加，尤其是與最近的胸片比較時更明顯

②與最近胸片比較，一側(cè)肺容量普遍增大

③深溝征：一側(cè)肋膈角和（或）一側(cè)膈肌下移胸部放射學檢查所見當前39頁，總共54頁。懷疑發(fā)生氣胸時，機械通氣或限于病情，病人通常只能攝仰臥位床旁胸片仰臥位時氣胸的放射學征象往往與直立位時可見典型氣胸線不同若不熟悉仰臥位時氣胸的X線征象，要作出氣胸的早期診斷比較困難，故在觀察可能發(fā)生氣胸的危重病人胸片時，應特別注意觀察在仰臥位或半臥位時氣體最容易積聚的以下4個部位：①前中位；②肺下；③尖側(cè)位；④后中位胸部放射學檢查所見當前40頁，總共54頁。病人仰臥位胸片上如果發(fā)現(xiàn)上述任何一種氣胸的微細征象，如有可能，應攝立位或側(cè)臥位胸片來證實氣胸的存在病人臨床情況不能攝直立或側(cè)臥位胸片，進行胸部CT檢查是必要的根據(jù)觀察仰臥位或半臥位胸片診斷氣胸，尤其是早期少量氣胸，有時是比較困難的胸部放射學檢查所見當前41頁，總共54頁。①一旦發(fā)生氣胸，應停用呼吸機或調(diào)整通氣參數(shù)，避免氣胸進一步發(fā)展至張力性氣胸，導致心跳停止②病情危重時可行診斷性胸腔穿刺，但應注意診斷性胸腔穿刺有導致非氣胸患者形成氣胸可能③應拍床邊胸片，明確診斷處理當前42頁，總共54頁。應立即進行持續(xù)胸腔閉式引流，務必保持胸腔閉式引流通常，否則有可能再次形成張力性氣胸處理當前43頁，總共54頁。機械通氣期間過早拔除胸腔閉式引流，氣胸加重患兒溺水，過早拔除胸腔閉式引流，機械通氣期間氣胸再次加重當前44頁，總共54頁。簡易胸腔穿刺引流術(shù)后，氣胸緩解當前45頁，總共54頁。氣壓傷進行持續(xù)胸腔閉式引流(纖支鏡檢查)當前46頁，總共54頁。

謝謝！

當前47頁，總共54頁。肺泡復張手法Continuouspositiveairwaypressureat30–60cmH2Ofor15–60salinelavage,oleicacid,andpneumoniainanimalsPressurecontrolledmode:peakinspiratorypressureat60cmH2Oandend-expiratorypressureat40cmH2Ofor2minSalinelavageinanimalsVolumecontrolledmode:20breathsattidalvolumeof20ml/kgAnesthetizedhealthyanimalsContinuouspositiveairwaypressureat30–45cmH2Ofor15–20sAnesthetizedhealthypatientsPressurecontrolledmode:peakinspiratorypressureat30–40cmH2Oandend-expiratorypressureat10–20cmH2Ofor1minAnesthetizedhealthypatients當前48頁，總共54頁。肺泡復張手法Sighswithatidalvolumetoreach45cmH2OplateaupressureARDSpatientsContinuouspositiveairwaypressureat30–45cmH2Ofor4–40sALI/ARDSpatientsExtendedsighwithatidalvolumetoreach40cmH2Oandend-expiratorypressureat35cmH2Ofor1minARDSpatientsPressurecontrolledmode:peakinspiratorypressureat40–60cmH2Oandend-expiratorypressureat10–30cmH2Ofor30–120sARDS/braininjurypatientsPressuresupportmode:peakinspiratorypressureat40cmH2Oandend-expiratorypressurefor30sALI/ARDSpatients當前49頁，總共54頁。呼氣末正壓與ALI/ARDS

以低流速法描記準靜態(tài)壓力－容積曲線(P-V曲線)：采用VCV方式，VT1200~1500ml，或限制氣道峰壓不超過40cmH20；完全不存在自主呼吸，使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑；恒速方波，流速非常慢的(5-10lpm)

；呼吸頻率非常慢，RR3~5次/分；吸氣時間80％，吸氣暫停0％；PEEP0cmH20；連續(xù)通氣2~3次，取第1次通氣的（P－V）曲線，尋找低位拐點（LIP），術(shù)者以肉眼觀察確定LIP及其對應的氣道壓力當前50頁，總共54頁。呼氣末正壓與ALI/ARDS

動物試驗及臨床研究表明，ALL/ARDS時呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應性曲線吸氣支有明顯的低位轉(zhuǎn)析點。氣道壓力在低位轉(zhuǎn)析點以下時多數(shù)肺泡處于塌陷狀態(tài)，容易造成剪切力損傷因此，建議PEEP設在低位轉(zhuǎn)折點＋2cmH2O水平但是低位轉(zhuǎn)折點實際反映肺泡部分被水充盈時的力學特征，并非氣道或不張肺組織突然開放后果提示對于ALL／ARDS時，呼吸系統(tǒng)順應性曲線意義尚有待進一步研究

當前51頁，總共54頁。呼氣末正壓與ALI/ARDS

在ARDS采用RM使大量萎陷肺泡復張后，PEEP水平的調(diào)節(jié)可能更有利于維持肺泡于開放狀態(tài)但在使用高水平PEEP同時，必須考慮到可能帶來的其他問題，如對血流動力的不利影響，使肺泡過度擴張而加重肺損傷等因而有必要對此進行全面、深入研究

當前52頁，總共54頁。爭議Respiratorycontroversiesinthecriticalcaresetting:Conferencesummary.RespirCare.2007,52(5):636-644.Respiratorycontroversiesinthecriticalcaresetting.Shouldrecrui