兒科ppt課件 4-4原發(fā)免疫缺陷病

免疫缺陷病(ID)免疫缺陷病(ID)臨床綜合征先天發(fā)育或各種因素免疫活性細(xì)胞和免疫活性因子發(fā)生缺陷機(jī)體免疫反應(yīng)缺如或降低機(jī)體抗感染免疫功能低下分類(lèi)原發(fā)免疫缺陷繼發(fā)免疫缺陷原發(fā)免疫缺陷B細(xì)胞缺陷病T細(xì)胞缺陷?。篋iGeorge綜合癥聯(lián)合免疫缺陷病：X-連鎖重癥聯(lián)合免疫缺陷病、Wiskott-Aldrich綜合癥（WAS）吞噬細(xì)胞缺陷?。郝匀庋磕[病補(bǔ)體缺陷?。录?xì)胞缺陷X-性連鎖無(wú)丙球蛋白血癥選擇性IgA缺乏綜合癥X-性連鎖高IgM綜合癥共同的臨床特點(diǎn)感染易感性增加腫瘤發(fā)病率高自身免疫病發(fā)病率高具有遺傳傾向診斷基因診斷共同的治療原則抗感染替代療法骨髓移植基因療法X-性連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥

Bruton’s酪氨酸激酶（BTK）缺陷外周血成熟B細(xì)胞明顯減少低丙種球蛋白血癥機(jī)體的免疫力低易發(fā)生反復(fù)細(xì)菌感染X連鎖隱性遺傳病發(fā)病率約0.5-1/10萬(wàn)國(guó)外文獻(xiàn)診斷年齡約3-4歲約50%的患兒可詢(xún)問(wèn)到家族史基因定位于x染色體q21.3-22全長(zhǎng)37.5kb,含有19個(gè)外顯子除第1外，其余18個(gè)編碼BTK蛋白的659個(gè)氨基酸XLA發(fā)病年齡典型發(fā)病年齡為6—12月齡也有報(bào)道至學(xué)齡前期才發(fā)病也有報(bào)道成年期才出現(xiàn)臨床癥狀臨床表現(xiàn)男童反復(fù)嚴(yán)重的細(xì)菌感染抗生素效果不佳伴或不伴有自身免疫性疾病伴或不伴有母系家族中有類(lèi)似疾病表現(xiàn)的男性患者營(yíng)養(yǎng)不良和生長(zhǎng)發(fā)育延遲實(shí)驗(yàn)室檢查血清IgG、lgM、IgA均明顯低下，但程度有所差異B細(xì)胞水平均明顯低下基因診斷：明確存在BTK突變

正常對(duì)照：?jiǎn)魏思?xì)胞BTK表達(dá)

患兒：?jiǎn)魏思?xì)胞BTK表達(dá)95%30%治療標(biāo)準(zhǔn)療法：靜脈注射免疫球蛋白IVIG替代治療目標(biāo)：使血清IgG濃度

維持在5g/L原發(fā)免疫缺陷病相關(guān)自身免疫性疾病發(fā)病情況20%原發(fā)免疫缺陷病合并自身免疫性疾病原發(fā)免疫缺陷病容易出現(xiàn)自身免疫性臨床表現(xiàn)一項(xiàng)研究顯示224例原發(fā)免疫缺陷病人中17.4%診斷原發(fā)免疫缺陷病之前就存在自身免疫性疾病，并且這些病人中2.3%確診免疫缺陷病時(shí)僅僅只有自身免疫性臨床癥狀發(fā)病機(jī)制調(diào)節(jié)性T細(xì)胞缺陷負(fù)調(diào)節(jié)免疫機(jī)制受損受損的體細(xì)胞突變SwitchedmemoryBcells減少Homeostaticallyproliferatinglymphocytesarepresumablyreactiveagainstself-antigens尚不清楚……常見(jiàn)合并疾病最常見(jiàn)合并自身免疫性疾病為ITP和自身免疫性溶血性貧血（5-8%）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（1-10%）系統(tǒng)性紅斑狼瘡少見(jiàn)常見(jiàn)的風(fēng)濕免疫性癥狀

---關(guān)節(jié)炎常常是原發(fā)免疫缺陷病的首發(fā)表現(xiàn)化膿性和非化膿性其中以非化膿性為多關(guān)節(jié)滑膜常有增生原因不明確成熟B細(xì)胞減少B細(xì)胞同族穩(wěn)態(tài)增殖調(diào)節(jié)T細(xì)胞缺陷發(fā)生自身免疫反應(yīng)關(guān)節(jié)腔中前B細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞增殖關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織損傷、關(guān)節(jié)滑膜增殖關(guān)節(jié)炎治療靜脈使用免疫球蛋白由于DMARDS藥物常常引起血清免疫球蛋白下降，所以常常不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)免疫缺陷病，同時(shí)也可能使原發(fā)免疫缺陷病情加重，所以應(yīng)盡量避免靶向生物制劑治療優(yōu)于傳統(tǒng)DMARDS藥物治療困難典型病例男7歲7月主訴：

跛行2年3月，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限1月病例1既往史易患上呼吸道感染，無(wú)下呼吸道感染病史發(fā)病初發(fā)病一年半發(fā)病二年三個(gè)月免疫結(jié)果細(xì)胞免疫：IgG1.245g/L↓IgM0.142g/L↓IgA0.246g/L↓體液免疫CD3+92%CD19+0%,CD3+CD4+37%CD3+CD8+51%CD16+6%男2歲6月病例2主訴：

右膝關(guān)節(jié)腫痛，間斷發(fā)熱11月查體雙膝關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)不受限影像學(xué)改變右膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔積液免疫結(jié)果體液免疫：測(cè)不出細(xì)胞免疫CD3+75%CD19+0%CD3+CD4+40%CD3+CD8+51%CD16+10%皮膚活檢表皮結(jié)痂膿腫形成炎性細(xì)胞浸潤(rùn)散在出血結(jié)論先天性低丙種球蛋白病診斷并不困難很多患兒僅有關(guān)節(jié)癥狀無(wú)反復(fù)感染表現(xiàn)誤診率高需要提高認(rèn)識(shí)男1歲8個(gè)月病例3主訴：咳嗽2個(gè)半月伴發(fā)熱，腹瀉半月查體雙肺可聞多量細(xì)濕羅音肝肋下4CM無(wú)特殊表現(xiàn)既往及家族史5個(gè)月、8個(gè)月、1歲4個(gè)月、1歲6個(gè)月時(shí)患過(guò)4次肺炎。母孕產(chǎn)史：G3P4第一胎男嬰，10個(gè)月時(shí)死于“免疫功能低下繼發(fā)感染”。第2胎，雙胎均為男嬰，7個(gè)月時(shí)早產(chǎn)，生后3天內(nèi)均死亡。第3胎即本患兒。免疫結(jié)果體液免疫：IgG1.39g/L↓IgM0.22g/L↓

IgA0.07g/L↓細(xì)胞免疫CD3+14%↓CD19+36%CD3+CD4+12%↓CD3+CD8+2%↓CD16+48%診斷嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷?。⊿CID）嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病X-連鎖的或常染色體隱性遺傳疾病,X-連鎖的SCID（XSCID）SCID與IL-2缺陷有關(guān)，而XSCID是以T細(xì)胞和NK細(xì)胞的缺乏或減少為特征，B細(xì)胞數(shù)量正常或增加，但功能卻不佳。XSCID是由于IL-2R的突變所致，其基因已被定位在人Xq13.1的XSCID1位點(diǎn)上。男4歲1月病例4主訴：發(fā)熱23天（在我院第四次住院）第一次時(shí)住院情況:2歲1月

主因：“間斷發(fā)熱16天”入院。查體：右頰部大片暗紅色斑丘疹，表面有脫屑、水腫，邊緣破潰滲出。住院期間出現(xiàn)肛門(mén)周?chē)撃[。經(jīng)過(guò)引流、抗炎治療后好轉(zhuǎn)。出院診斷：右側(cè)面部膿腫、肛周膿腫、包皮炎。第二次時(shí)住院情況:2歲5月主因：“發(fā)現(xiàn)頸部腫物12天伴間斷腹痛”入院。查體：頜下淋巴結(jié)腫大，直徑1.0cm?？寡字委?4天出院住院診斷：淋巴結(jié)炎、腹瀉病第三次時(shí)住院情況年齡：3歲4月主因：“發(fā)熱、咽痛3天”入院查體：頸部可見(jiàn)數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大直徑1.0cm。肝肋下2.5cm，脾肋下1.0cm。入院之后出現(xiàn)咳嗽，查胸部CT可見(jiàn)右肺少許斑片影，抗感染治療后出院。診斷支氣管肺炎病例特點(diǎn)幼兒，急性起病，病程23天主要表現(xiàn)：發(fā)熱，無(wú)其他不適既往史：反復(fù)多部位感染查體：精神發(fā)應(yīng)可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，面色稍蒼白，多個(gè)腫大淋巴結(jié)，肝脾中度腫大，心肺腹神經(jīng)查體正常輔助檢查：腹B超可見(jiàn)肝、脾增大，肝門(mén)淋巴結(jié)增大。頸部B超可見(jiàn)頸部淋巴結(jié)腫大血培養(yǎng)（雙份）：沙門(mén)氏菌屬D群

CRP、ESR升高

細(xì)胞體液免疫正常敗血癥支持點(diǎn)：兩份血培養(yǎng)陽(yáng)性，同一種細(xì)菌不支持點(diǎn)：敏感抗生素治療無(wú)效是否有其他原因

抗生素治療10天無(wú)呼吸道癥狀肺部查體正常復(fù)查胸片診斷：肺結(jié)核半年前PPD陰性，現(xiàn)轉(zhuǎn)陽(yáng)腋窩淋巴結(jié)鈣化，提示存在原發(fā)病灶抗生素治療無(wú)效，抗癆治療有效白細(xì)胞正常，血沉CRP升高慢性肉芽腫病以皮膚、肺及淋巴結(jié)廣泛肉芽腫性損害為特點(diǎn)的遺傳性粒細(xì)胞殺菌功能缺陷病。主要缺陷宿主吞噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生的過(guò)氧化氫不足，不能殺滅過(guò)氧化氫酶陽(yáng)性菌，致感染廣泛播散臨床表現(xiàn)幼年起病，輕者也可在青少年或成年后發(fā)病常以反復(fù)發(fā)作的細(xì)菌，結(jié)核或真菌感染為突出表現(xiàn)感染主要發(fā)生在淋巴結(jié)、皮下組織、肺、肝和胃腸道等過(guò)度的炎癥反應(yīng)逐漸形成肉芽腫，傷口長(zhǎng)期不愈本患兒表現(xiàn)皮膚感染肛門(mén)周?chē)撃[淋巴結(jié)炎肺炎敗血癥肺部結(jié)核感染診斷慢性肉芽腫病四唑氮藍(lán)(NBT)試驗(yàn)是診斷此病的主要方法．病人的中性粒細(xì)胞不能還原四唑氮藍(lán)．診斷慢性肉芽腫病敗血癥肺結(jié)核治療及預(yù)后無(wú)法根治選擇殺菌性抗生素盡量控制感染近年實(shí)驗(yàn)證明γ-干擾素可增加粒細(xì)胞超氧陰離子的生成．0.05mg/m2皮下注射．每周三次．女1歲5月病例5主訴：咳嗽伴發(fā)熱3天既往史：生后共患四次肺炎診斷：卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎查體：精神差；呼吸促；三凹征陽(yáng)性；雙肺可聞大量細(xì)濕羅音CT:雙肺彌漫高密度毛玻璃影；胸腺體積小痰中可見(jiàn)卡氏肺孢子菌免疫結(jié)果體液免疫：IgG1.935g/L↓IgM0.145g/L↓

IgA0.213g/L細(xì)胞免疫CD3+19%↓CD19+65%↑CD3+CD4+8%↓CD3+CD8+9%↓CD16+17%DiGeorge綜合征胚胎期第1至第6對(duì)咽囊發(fā)育異常引起的先天性免疫缺陷多數(shù)完全性DiGeorge病人在嬰兒期死亡；不完全性者有的T細(xì)胞功能自發(fā)改善，生存期較長(zhǎng)臨床表現(xiàn)特殊面貌，如眼距過(guò)寬，下頜過(guò)小，耳廓低位等畸形頑固的低血鈣搐搦癥，單純補(bǔ)鈣不能糾正之主動(dòng)脈弓異常，如右位主動(dòng)脈、法樂(lè)氏四聯(lián)征等反復(fù)發(fā)生病毒、真菌或卡氏肺囊蟲(chóng)感染

輔助檢查外周血中淋巴細(xì)胞減少，尤其是T細(xì)胞減少，B細(xì)胞百分比增高細(xì)胞免疫功能明顯降低體液免疫功能不定血鈣含量降低甲狀旁腺素水平降低診斷DiGeorge綜合征（不完全