血?dú)夥治鲈谂R床的應(yīng)用課件

血?dú)夥治鲈谂R床的應(yīng)用一.血?dú)夥治龅亩x

血?dú)夥治鍪侵笢y(cè)定血液中所存在的進(jìn)行氣體交換的氧和二氧化碳，以及測(cè)定有關(guān)酸堿平衡指標(biāo)的參數(shù)，并通過分析判定而了解肺的通氣和換氣功能，以及各種酸堿失衡的狀態(tài)。故血?dú)夥治鲈诟鞣N急危重癥的診斷、治療和病情監(jiān)測(cè)方面已成為極其重要和必需的檢驗(yàn)技術(shù)。二.用哪種血作氣體分析動(dòng)脈血最常用來作氣體分析。因它直接來自心臟，可代表肺的氣體交換和反映全身酸堿情況。通過熱敷后的耳垂或手指采血（即所謂經(jīng)過動(dòng)脈化的毛細(xì)血管），則得到數(shù)值與動(dòng)脈血?dú)廨^接近，但影響因素較多，如有休克，心衰病情危重情況下，誤差大。四.血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)（1）血酸堿度（即血PH值）：是表示血內(nèi)氫離子（H+）的濃度指標(biāo)，用負(fù)對(duì)數(shù)值表示。正常值：7.35---7.45，平均7.40PH<7.35，為酸血癥，或稱酸中毒，且已失代償PH>7.45，為堿血癥，或稱堿中毒，且已失代償動(dòng)脈血PH值的病理改變最大范圍6.80---7.80（2）動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）:是判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)，代表溶解于血漿中CO2的量，它反映肺泡通氣的效果。正常值：4.7---6.0KPa，平均5.3KPa（35---45mmHg，平均40mmHg）PaCO2>6.0KPa(45mmHg)，表示通氣不足，有CO2潴留，可以是原發(fā)性的，為呼吸性酸中毒，也可以是繼發(fā)性的，為了代償代謝性堿中毒引起的改變。若PaCO2升至70-80mmHg以上，即將出現(xiàn)CO2麻醉狀態(tài)，神志呈嗜睡或昏迷，面頰絳色，眼結(jié)合膜上毛細(xì)血管擴(kuò)張，腦水腫加重，出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變，心率由快變慢，甚至心搏停止。PaCO2<4.7KPa(35mmHg)，表示通氣過度，可以是原發(fā)性呼吸性堿中毒，也可以是為了代償代謝性酸中毒而引起的繼發(fā)性改變。HCO3-與PaCO2的關(guān)系HCO3-與PaCO2一項(xiàng)原發(fā)性變化均引起另一項(xiàng)的同向代償性變化。即原發(fā)性PaCO2↑(或↓），必引起HCO3-代償性↑(或↓）。若HCO3-與PaCO2反向變化，應(yīng)考慮復(fù)合性酸堿失衡存在。例：PaCO2↑，HCO3-↓，為呼酸合并代酸

PaCO2↓，HCO3-↑，為呼堿合并代堿原發(fā)性失衡變化大于代償性變化如呼酸時(shí)HCO3-↑∕

PaCO2↑↑，呼堿時(shí)HCO3-↓∕

PaCO2↓↓，代酸時(shí)HCO3-↓↓∕PaCO2↓，代堿時(shí)HCO3-↑↑∕

PaCO2↑。因此原發(fā)性酸堿失衡決定了PH值是偏酸或偏堿。例PH7.376，PaCO28.0KPa，

HCO3-34mmol/L分析：PaCO28.0KPa>6.0KPa，要考慮呼酸，而HCO3-34mmol/L>27mmol/L，又要考慮代酸，由于PH7.376<7.40（偏酸），所以判定為呼堿。酸堿失衡的代償性變化有一定限度當(dāng)代償性變化超過酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算的范圍，或超過代償極限時(shí)，應(yīng)考慮合并有另一種酸堿失衡。例PH7.38，PaCO210.7KPa，

HCO3-46mmol/L分析：根據(jù)PH7.38<7.40，PaCO210.7KPa>6.0KPa，→呼酸呼酸時(shí)HCO3-增高，其代償極限為HCO3-45mmol/L，而該例HCO3-46mmol/L，已超過呼酸代償極限，故應(yīng)判定是合并代酸，即呼酸合并代堿。（5）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）表示動(dòng)脈血漿中物理溶解的O2所產(chǎn)生的分壓。正常值：80—100mmHg是決定血氧飽和度的重要因素，反映血氧合狀態(tài)較敏感，故一般以PaO2降低程度作為低氧血癥的分級(jí)依據(jù)。Ⅰ型呼吸衰竭：是由于換氣功能障礙（肺彌散功能障礙、通氣/血流比例失調(diào)、肺動(dòng)-靜脈樣分流）所致，常見病因COPD氣腫型、支氣管哮喘急性發(fā)作期、肺炎、ARDS、彌漫性肺間質(zhì)纖維化等。血?dú)獗憩F(xiàn)為：PaO2<50mmHg，PaCO2降低或正常，即PaCO2≤45mmHgⅡ型呼吸衰竭：是由于通氣功能障礙使肺泡通氣不足所致，病因有各種原因所致的起到阻塞，以及呼吸肌功能不全。血?dú)獗憩F(xiàn)為：PaO2<50mmHg，PaCO2>50mmHg(即所謂“雙50”)（6）動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）：為動(dòng)脈血中血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比。正常值：96±3%(7)陰離子隙（AG）是指血清中可測(cè)定的陽離子與陰離子總量之差，通常使用的計(jì)算公式為AG=Na+-（Cl-+HCO3-）。因血鉀相對(duì)恒定，故忽略不計(jì)。正常值：14±4mmol/L。AG增高常表明代謝性酸中毒的存在。當(dāng)AG>18mmol/L時(shí)，提示高AG代謝性酸中毒的可能。（1）分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）變化：一般說來，單純性酸堿失衡的PH是由原發(fā)失衡所決定的，如PH<7.40，提示原發(fā)失衡可能為酸中毒，PH>7.40，可能為堿中毒（2）分清單純性和混合性酸堿失衡

●PaCO2↑同時(shí)伴HCO3-↓，必為呼酸合并代酸●PaCO2↓同時(shí)伴HCO3-↑，必為呼堿合并代堿●PaCO2和HCO3-增高或降低并PH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能，進(jìn)一步確定酸堿失衡的預(yù)計(jì)代償公式進(jìn)行判斷單純性酸堿失衡呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒分為急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒指PaCO2在3天內(nèi)急劇上升導(dǎo)致PH降低者。PaCO2增高超過3天者為慢性呼吸性酸中毒。慢性呼酸血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)：1.PaCO2原發(fā)性升高，>45mmHg；2.HCO3-代償性升高，>24mmol/L，預(yù)計(jì)代償值為2.63×PaCO2（kPa）+10±5.58，而代償極限45mmol/L；3.pH<7.40，pH下降程度取決于CO2程度、速度及代償調(diào)節(jié)功能，當(dāng).PaCO270mmHg時(shí)，機(jī)體常失去代償調(diào)節(jié)能力而致pH明顯下降。呼酸的治療：1.主要在于改善通氣，排除過多CO2，如控制感染、祛痰、解痙等。2.嚴(yán)重呼酸致Ph<7.20時(shí)，可酌情補(bǔ)給少量5%碳酸氫鈉，每次40-80ml靜點(diǎn)。呼吸性堿中毒分為急性呼吸性堿中毒和慢性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒指PaCO2在3天內(nèi)急劇下降而導(dǎo)致pH升高者。PaCO2超過3天者為慢性呼堿。慢性呼堿血?dú)夥治龅奶攸c(diǎn)：1.PaCO2原發(fā)性降低，<35mmHg；2.HCO3-代償性降低，<24mmol/L，預(yù)計(jì)代償值為3.75×PaCO2(KPa)+4±2.5，且不低于代償極限12mmol/L；3.pH>7.40.例支氣管哮喘急性發(fā)作3天，血?dú)夥治觯簆H7.48，PaCO23.3KPa，HCO3-18mmol/L。判定方法：（1）pH7.48>7.45，表明堿中毒存在；（2）PaCO23.3KPa<4.67KPa，應(yīng)考慮呼堿；（3）呼堿是HCO3-降低，預(yù)計(jì)代償值為HCO3-3.75×PaCO2（3.3KPa）+4±2.5=13.9-18.9mmol/L，實(shí)測(cè)HCO3-18mmol/L，在代償變化范圍內(nèi)，故為單純呼堿。因pH7.48已高于正常上限7.45，故為失代償性呼堿。判定結(jié)果：呼堿（失代償）代酸血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)：1.HCO3-原發(fā)性降低，<22mmol/L；2.PaCO2代償性降低，<40mmHg，預(yù)計(jì)代償值（KPa）為0.2×HCO3-1.07±0.27，但不低于代償極限10mmHg；3.Ph<7.40；4.AG>18mmol/L(cl-正常)或AG正常4.AG(cl-升高)。治療：針對(duì)病因治療，應(yīng)予堿性藥物糾酸補(bǔ)碳酸氫鈉量：5%NaHCO3=(24-實(shí)測(cè)HCO3-)×體重×0.2×1.66，以上補(bǔ)堿量于12小說內(nèi)補(bǔ)給，然后再根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果酌情處理。由于機(jī)體對(duì)堿中毒的緩沖能力較弱，而且堿中毒的危害較大，故治療代酸時(shí)切勿補(bǔ)堿過量，使pH保持正?；蚱釥顟B(tài)較妥當(dāng)。代謝性堿中毒：由于體液H+丟失過多或HCO3-增加，引起血漿HCO3-原發(fā)性增多、并導(dǎo)致pH升高者稱為代堿。血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)：1.HCO3-升高，>27mmol/L；2.PaCO2代償性升高，>40mmHg，預(yù)計(jì)代償值（KPa）為0.12×HCO3-+2.45±0.67，但不超過代償極限55mmHg；3.pH>7.40.代堿可導(dǎo)致血鉀、血cl-和血鈣的降低，治療可予氯化鉀。KCl（g）=(4.5-實(shí)測(cè)血鉀mmol/L)×體重×0.4÷13.3復(fù)合性酸堿失衡包括呼酸合并代堿、呼酸合并代酸、呼堿合并代堿等二重酸堿失衡，以及呼酸（或呼堿）合并代酸加代堿的三重酸堿失衡。推薦采用以主要酸堿失衡為先導(dǎo)的雙向判定法，即根據(jù)pH的偏酸或偏堿，先找出主要酸堿失衡，然后使用相應(yīng)的預(yù)計(jì)代償公式，判定合并存在的酸堿失衡。例pH7.21、PaCO28.6KPa、HCO3-25mmol/L判定方法（