老年人合理用藥

1WHO標準發(fā)達國家＞65歲→老年人＞7%→老齡化社會發(fā)展中國家＞60歲→老年人＞10%→老齡化社會我國已邁入2

伴隨著經濟的發(fā)展以及傳統(tǒng)道德觀念的變化，舊有的家庭養(yǎng)老形式正面臨嚴峻的挑戰(zhàn)。老人贍養(yǎng)問題關系到社會的正常生活秩序和安寧與穩(wěn)定。3老年人患病率增高：

老年人由于各器官的組織結構和生理功能都存在不同程度的退行性改變，往往體弱多病，患病率明顯增加。用藥問題： 一、合并用藥普遍，藥物相互作用問題突出。二、藥物不良反應在老年人群中發(fā)生率遠較其它年齡組病人高?！t(yī)藥界所面臨的嚴峻挑戰(zhàn)4老年藥理學研究意義：

充分了解老年人的生理、生化功能的特征性變化，衰老與疾病對藥物處置（藥物體內過程）的影響和機體對藥物的效應、敏感性和耐受性發(fā)生改變等特點，制定合理用藥方案，減少不良反應。5

老年人合理用藥基礎6老年機體功能變化老年藥動學變化老年藥效學變化了解老年機體各系統(tǒng)生理功能的變化熟悉老年人藥動學和藥效學特點掌握老年患者藥物治療原則了解老年常用臨床藥物注意點7Outline8功能1記憶力、思維能力逐漸減退；2視力、聽力下降；3反應遲鈍、行動緩慢、適應能力下降；4心肺功能減退；5代謝失調、酶和激素水平下降；6免疫功能下降；7老年疾病纏身：心血管病、慢支、糖尿病、胃腸疾病、腫瘤、老年精神疾病等形態(tài)1皮膚松弛、發(fā)皺2毛發(fā)變白、脫落3老年斑出現(xiàn)4牙齒脫落5性腺和肌肉萎縮6血管硬化7肺和支氣管彈力組織萎縮8細胞結構改變第1節(jié)老年人的生理功能9

老年人腦的重量隨著增齡而逐漸減少，60歲后明顯減少，70歲時約減少5%

腦的神經元數(shù)量逐年減少，50歲后人的腦神經細胞數(shù)每年遞減1%

腦循環(huán)會伴隨增齡出現(xiàn)明顯變化：腦血管阻力增加，大腦血流量下降、耗氧量減少，代謝率明顯降低老年人神經傳導速度減慢，女性比男性更明顯因此，老年患者會出現(xiàn)整體反射遲鈍，對內環(huán)境及生理、生化功能調節(jié)能力下降。老年人對外界環(huán)境變化的調節(jié)與適應能力明顯比年輕人差。

神經系統(tǒng)101

以女性更年期后卵巢退化，雌激素大幅度減少最為明顯2

維持生命的垂體—腎上腺系統(tǒng)，垂體—甲狀腺系統(tǒng)基本保持正常，只是敏感性有所改變3

對生長素及促甲狀腺激素刺激所致的反應減弱4

糖皮質激素對葡萄糖轉運與代謝的抑制作用比青壯年低約3-5倍。5

對葡萄糖代謝能力的下降6

甲狀腺功能低下，還可能與自身免疫有關，因患者甲狀腺抗體陽性

激素代謝水平機體對激素敏感性

內分泌系統(tǒng)11

心血管系統(tǒng)1

心臟脂肪↑、脂褐素含量↑、淀粉樣變性、瓣膜纖維化和鈣化，心臟充盈受限2心功能↓，70y以上老人心功能≈60%成人；導致肝、腦、腎等重要臟器的血液灌注↓3

動脈彈性貯器作用減弱，脈壓↑，老年“單純收縮期高血壓”多見壓力感受器敏感度↓，體位性低血壓12

泌尿系統(tǒng)1腎皮質萎縮、各級動脈硬化2腎血流量、腎小球濾過率和腎小管排泌均下降

40歲以后每增加10歲腎血流量約減少10%，80歲時腎小球損失可達30%3膀胱括約肌萎縮、良性前列腺增生13

免疫系統(tǒng)機體免疫功能明顯下降1

血清中天然抗體↓2

自身抗體水平明顯↑

如抗甲狀腺球蛋白抗體、抗核抗體、癌胚抗原等滴度，免疫復合物也升高→免疫失調與腫瘤14

呼吸系統(tǒng)170y老人肺功能為成人75%，肺組織萎縮、胸廓變形肺組織彈性下降、順應性降低、呼吸肌肌力下降、肋軟骨鈣化、胸廓順應性下降、椎骨骨質疏松、椎骨間隙變小等使肺功能減退2

易胸悶、缺氧疲勞、咳嗽效力低15

消化系統(tǒng)1

牙齒脫落、味蕾減少、唾液中淀粉酶活性↓2

食管肌肉退行性病變“老年性食管”3

胃腸道與肝臟血流量↓4

胃粘膜和腺體萎縮、胃運動和排空能力↓5

腸粘膜萎縮、有效吸收面積減少6

胰腺、肝功能↓CYP450活性↓第2節(jié)老年人藥動學與藥效學

由于老年機體大多數(shù)組織器官發(fā)生結構與功能的變化，致使對藥物吸收、分布、代謝和排泄產生改變 通過對老年機體藥物體內過程的認識，將增強用藥的針對性、給藥方案的合理性，以達到提高藥物療效、減少不良反應的臨床用藥意義16老年藥動學特點胃酸分泌下降25%-35%

被動擴散：吸收變化不大，如巴比妥類、水楊酸類等弱酸性物質。原因：

1由于pH值升高，解離度改變

2但因胃排空速度減慢，與胃腸吸收表面接觸時間延長

主動吸收：吸收量下降,鐵、鈣、水溶性維生素，因載體分泌減少胃腸蠕動減慢

藥物因停留時間延長－吸收量加大 固體藥劑影響大胃腸道、肝血流量減少40%-50%

多數(shù)藥物吸收減少，但具“首過效應”的藥物進入血液的量則增加（硝酸甘油、普萘洛爾等）。

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藥物吸收機體組成成分的變化

老年機體水分含量下降、組織脂肪增多，

脂肪/瘦質比加大(女＞男)血漿蛋白結合率改變

1血漿白蛋白含量降低

2藥物-蛋白親和力下降 →老年機體游離藥物增加，對結合率大(＞85%)的藥物影響大，如“華法林”,易致老年出血水溶性藥物(地高辛等)Vd↓,Cmax↑,藥效↑脂溶性藥物(地西泮,苯巴比妥類等)Vd↑,Cmax↓,易在體內蓄積使ADR↑18

藥物分布白蛋白地西泮99%毒K注意:存在競爭結合時,易出現(xiàn)ADR酸性或中性藥物肝臟重量下降肝血流量下降近一半(65y)肝微粒體酶活性減弱個體差異明顯

Ⅰ相反應代謝能力下降，消除t1/2↑，藥物效應↑，同時易發(fā)生藥物蓄積

老年人用藥劑量應為成人的1/2-1/3肝藥酶誘導反應減弱

肝藥酶誘導劑苯巴比妥、吸煙、飲酒等，使老人較少產生藥物耐受性 伍用肝藥酶誘導劑不需要增加用藥劑量!

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藥物代謝20如氨基糖苷類、地高辛、ACEI、苯巴比妥、磺酰脲類、別嘌醇、西咪替丁、乙胺丁醇等

藥物排泄腎重量降低20%腎小球數(shù)目減少40%腎小球動脈硬化腎血流下降近一半腎小球濾過下降35%腎排泌與重吸收下降40%經腎排泄藥物t1/2延長藥物效應加大,不良反應發(fā)生率增加,個體差異明顯老年患者最重要的藥動學改變臨床經驗顯示：

就總體而言，老年人對藥物的反應比年輕人強原因：1藥效動力學作用

靶細胞或靶器官對某些藥物敏感性增強，造成在一定血藥濃度下的效應增加2藥代動力學作用

血藥濃度由于增齡而增高21老年藥效學特點但各類藥物顯然表現(xiàn)不平衡！中樞興奮藥作用↓

對苯丙胺、士的寧不敏感中樞抑制藥敏感性↑

苯二氮卓類敏感性增加

巴比妥類作用加深

嗎啡鎮(zhèn)痛時間顯著延長

氨基糖苷類和速尿易致聽力損害。對抗膽堿藥和抗組胺藥特別敏感22神經系統(tǒng)變化～藥效學對β受體敏感性↓

對激動劑(如ISO)、阻斷劑(如普萘洛爾)敏感性均減弱。可能與受體數(shù)量或密度減少、親和力下降及腺苷酸環(huán)化酶活性改變有關對利尿劑、降壓藥的敏感性↑

合并使用血管擴張劑、左旋多巴、降壓藥、苯二氮卓類引起的體位性低血壓發(fā)生率加大對肝素和華法林的敏感性↑

出現(xiàn)持久血凝障礙或自發(fā)性內出血23心血管系統(tǒng)變化～藥效學雄、雌激素分泌或受體減少

更年期后宜適量補充雌激素，以緩解不適和防止骨質疏松糖皮質激素受體減少

但對蛋白異化代謝敏感性提高，易致骨質疏松和骨折對胰島素和葡萄糖耐受力下降

易產生低血糖反應24內分泌變化～藥效學第3節(jié)老年人藥物治療原則一、明確診斷和治療目的二、合理選藥

1藥物選擇

2合適的劑量

3合適的劑型三、提高用藥依從性四、掌握最佳給藥時間五、控制嗜好與飲食25一、明確診斷和治療目的

首先明確疾病性質

功能性疾?。嚎赏ㄟ^社會心理因素的改善來促進其恢復,盡量少用或不用藥物

器質性病變：根據(jù)老年生理特點合理用藥,減少伍用藥物數(shù)量,不超過3-4種了解是否有伴發(fā)疾病

如，老年哮喘在選用異丙腎上腺素治療時，就要了解是否同時患有高血壓26二、合理選藥 依從醫(yī)生處方不應該用時堅決不用減少聯(lián)合用藥數(shù)量 盡量選擇具有雙重作用藥物:

β受體阻滯劑-高血壓和心絞痛

α受體阻滯劑-前列腺增生和高血壓 特拉唑嗪(高特靈)、阿夫唑嗪(桑塔) ARB(氯沙坦)-降壓和抑制血尿酸優(yōu)先選擇最熟悉品種療效確切、ADR輕同類藥物中按ADR發(fā)生率和嚴重程度擇其輕者271正確的藥物一箭雙雕《中國藥典》規(guī)定：常規(guī)成人劑量的1/2和3/4劑量個體化有效措施：

1監(jiān)測血藥濃度；

2臨床指標：凝血酶原時間、血壓等

3依據(jù)腎功能調整劑量 實際用量=正常人劑量/調整系數(shù) 給藥間隔=正常人給藥間隔×調整系數(shù)

劑量調整系數(shù)= （＞１） 281

F（Kf-1）+12正確的劑量宜選：易于吞咽的顆粒劑、口服液或噴霧劑不宜選用：片劑和膠囊不適用于高齡及食道疾患病人慎用：緩、控釋制劑于高齡患者293正確的劑型開啟宜簡單三、提高用藥依從性(compliance)

用藥依從性：謹慎遵照醫(yī)囑服藥的程度

程度:

依從指數(shù)(CI)=已服藥量／醫(yī)囑量×100%

意義:CI越大,依從性越好,是治療獲得成功的關鍵 老年患者CI差原因：記憶力下降、癡呆、固執(zhí)、偏見、其它疾病用藥影響

提高CI措施：簡化給藥方案、耐心說明用藥目的等30四、掌握最佳給藥時間掌握飯前、飯后服藥要求的品種

飯前：助消化藥、氫氧化鋁等胃壁保護劑、胃動力藥、磺脲類 飯后：非甾體抗炎藥、二甲雙胍、通過食物增加吸收的脂溶性藥物已闡明最佳節(jié)律的藥物，尊重用藥規(guī)律

小劑量阿斯匹林、降壓藥物、降血脂藥物、糖皮質激素、氨茶堿等31五、控制嗜好與飲食煙肝微粒體酶誘導劑 使多種經肝代謝藥物血藥濃度降低，藥效下降，如尼可剎米、氨茶堿、普萘洛爾等酒亦為肝微粒體酶誘導劑

使華法林、甲苯磺丁脲等代謝加速茶茶堿與鐵、氟奮乃進、氟哌利多等形成沉淀牛奶其中鈣離子與四環(huán)素、氟喹諾酮類形成鰲合物而影響吸收食物飲食控制是降糖藥發(fā)揮療效的基礎、服用噻嗪類利尿劑時要補充含鉀食物等32第4節(jié)老年人用藥特點

心血管系統(tǒng)藥物中樞神經系統(tǒng)藥物抗感染藥物調節(jié)血糖藥物33抗高血壓藥物——

要求：平穩(wěn)降壓、作用溫和、ADR輕

T/P＞50%/減少變異

一線：β-受體阻斷劑、ACEI/ARB、CCB

單純收縮期高血壓：CCB(長效)

聯(lián)合用藥：β-受體阻斷劑+利尿劑強心苷——

特點：治療窗變窄，腎清除率下降，T1/2延長

“地高辛”應根據(jù)肌肝清除率調整劑量 中毒表現(xiàn)：以低血鉀和心律失常多見，老人可出現(xiàn)中毒性精神病、抑郁征、急腹癥等34心血管系統(tǒng)藥物鎮(zhèn)靜催眠藥

——

短效苯二氮卓類相對安全，注意生理依賴性巴比妥類在老年敏感性增強，用后易致語言遲鈍、智能障礙、假性癡呆以及藥物依賴抗精神失常藥

——

精神分裂癥：敏感性提高，ADR增多

焦慮癥：常用短效苯二氮卓類

老年抑郁癥：首選NA再攝取抑制劑馬普替林

帕金森氏癥：首選左旋多巴+卡比多巴(息寧)，或左旋多巴+芐絲肼(美多芭)，抗膽堿藥苯海索可引起前列腺肥大，不宜選用35中樞神經系統(tǒng)藥物36老年人細菌感染特點：1免疫功能降低，胃、膽汁和尿中常有細菌生長，易發(fā)生感染，常見慢性支氣管炎、肺炎、尿路感染、皮膚軟組織感染、膽道感染、心內膜炎和敗血癥等2常見致病菌為G-桿菌，其次為金葡菌、肺炎球菌、腸球菌屬和真菌等3常伴有基