靜脈疾病的抗栓治療進(jìn)展管珩課件

靜脈疾病的抗栓治療進(jìn)展

靜脈疾病的抗凝治療靜脈疾病的溶栓治療下腔靜脈濾器植入靜脈血栓栓塞癥

（venousthromboembolism,VTE)VTE是多因素參與的常見病、多發(fā)病和高死亡率疾?。褐秆涸谏铎o脈內(nèi)不正常地凝結(jié)、阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙流行病學(xué)資料美國每年有急性DVT患者48萬每年有PE患者21萬其中致命性PE患者為15萬2006IUA致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半1約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)2,3VTE經(jīng)常得不到及時診斷1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.國內(nèi)情況部分三甲醫(yī)院對VTE的防治做了大量臨床工作，并進(jìn)行了回顧性臨床資料分析我國尚缺乏大樣本的慢性心血管疾病患者DVT/PE發(fā)生率的流行病學(xué)資料我國尚缺乏預(yù)防治療DVT/PE的前瞻性的臨床研究資料臨床心血管醫(yī)生對于DVT/PE的防治還缺乏足夠的認(rèn)識推廣和改進(jìn)ACCP指南推廣ACCP的理由ACCP是基于大量循征醫(yī)學(xué)材料建立的指南指南中的建議和指導(dǎo)在實(shí)際臨床中開展容易，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范易于學(xué)術(shù)交流有效降低國人DVT的發(fā)生改進(jìn)ACCP的必要ACCP的材料來源以歐美國家試驗結(jié)果為依據(jù)國人的生理條件和歐美人種的差異國人經(jīng)濟(jì)條件和衛(wèi)生條件的差異國內(nèi)特別需要提高對

VTE風(fēng)險的認(rèn)識

術(shù)后肺栓塞2006.1北大醫(yī)院心內(nèi)科教授熊XX女49

高血壓糖尿病高脂血癥停阿司匹林1周

L4-5椎間盤脫出

L4滑椎全麻PCIA術(shù)后3天下床頭暈臥床術(shù)后6天下床后10min突感頭暈倒地

惡心吐呼吸困難煩躁瀕死感叫喊（劍下心前區(qū)）唇紫BP166/133－－0ECGRBBB意識喪失呼吸停止CPR床旁超聲右室明顯擴(kuò)張右室壁無動力CPB左肺主動脈大量血栓右肺動脈少量血栓

術(shù)后肺栓塞2004.11于XX男54腎內(nèi)科教授北大人民醫(yī)院

椎間盤脫出臥床2周急性膽囊炎膽囊切除術(shù)術(shù)后2天晨起床呼吸困難尸檢：PE

術(shù)后肺栓塞,男性,42歲,天津醫(yī)院骨科醫(yī)生腘窩占位病變.超聲檢查腓腸肌有血栓,未行抗凝.2周以后下地,從三樓到一樓死亡,尸檢為PE術(shù)后肺栓塞女,護(hù)士長,天津一中心外科乳腺癌手術(shù),化療,放療發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓形成下電梯后突然死亡,死因肺栓塞英國前首相愛德華·希思2003年87歲因輕微胃部不適入院，診斷為PE孕婦的抗凝長期治療PE的治療濾器使用早期下床初始治療目標(biāo)INR導(dǎo)管溶栓治療進(jìn)展靜脈疾病的治療進(jìn)展華法令用法用量不主張給予負(fù)荷劑量建議初始治療時給一誘導(dǎo)劑量2~5mg/d，之后據(jù)PT/INR值調(diào)整劑量一般PT為對照值的1.2~2倍INR在1.5~3(多為2~3)下肢急性DVT的治療對于合并嚴(yán)重腎衰的急性DVT患者推薦普通肝素(Grade2C).在治療的第1天開始聯(lián)合用華法林和UFH/LMWHfondaparinux(Grade1A)2008年ACCP8指南華法林和UFH/

LMWH或fondaparinux聯(lián)合至少5天，待INR值穩(wěn)定24小時并>2.0后停用肝素(Grade1C)。下肢急性DVT的長期治療2008年ACCP8指南繼發(fā)于一過性危險因素的DVT初次發(fā)作推薦使用華法林3個月優(yōu)于更短期的應(yīng)用(Grade1A).不明原因性DVT初次發(fā)作遠(yuǎn)端+孤立：推薦至少使用華法林3個月(Grade1A).近端+無出血風(fēng)險+良好的監(jiān)測：推薦長期抗凝治療(Grade1A).下肢急性DVT的長期治療不明原因性DVT第二次發(fā)作推薦長期治療(Grade1A).合并癌癥的DVT推薦最初3~6個月用LMWH的長期抗凝治療(Grade1A).推薦不限期抗凝治療或直至腫瘤消除(Grade1C).2008年ACCP8指南下肢急性DVT的長期治療抗凝治療的強(qiáng)度服用華法令長期抗凝的目標(biāo)INR為2.5范圍2-3(Grade1A).對于原因不明者的DVT，在3個月后目標(biāo)INR范圍是1.5-1.9同時減少監(jiān)測次數(shù)(Grade1A).反對將INR調(diào)在3.1-4.0(Grade1A).2008年ACCP8指南孕婦合并DVT的治療哺乳期可用阿司匹林和低分子肝素。對于急性DVT的孕婦推薦整個懷孕期間應(yīng)用抗凝治療(Grade1B)，產(chǎn)后6周也需抗凝治療(Grade2C).對于孕婦合并DVT者推薦將華法令改為普通肝素或者低分子肝素

(Grade1A)2008年ACCP8指南肺栓塞的治療短時間（例如2h）優(yōu)于長時間（例如24h）的溶栓治療(Grade1B).2008年ACCP8指南通過外周靜脈優(yōu)于肺動脈插管溶栓(Grade1B)除非有嚴(yán)重出血禁忌癥，推薦有血流動力學(xué)改變的PE患者進(jìn)行溶栓治療(Grade1B).抗凝治療的問題Prandoni研究：528例患者抗凝加彈力襪治療DVT。PTS的發(fā)生率：1年是18%2年是25%3年是30%抗凝治療不能保護(hù)靜脈瓣的功能。深靜脈血栓后遺癥１／３的ＤＶＴ病人在５年內(nèi)發(fā)生ＰＴＳPTS的常見影像學(xué)表現(xiàn)股靜脈閉塞髂靜脈閉塞股靜脈瓣膜不全腘靜脈瓣膜不全Richardchang研究20例DVT患者導(dǎo)管溶栓

隨訪3-4年沒有PTS發(fā)生治療前：8例合并PE，治療后：

7例PE減輕，1例無變化

3例新發(fā)PE，但無臨床癥狀抗凝治療的問題標(biāo)準(zhǔn)抗凝能夠預(yù)防PE發(fā)生溶栓可以提高生活質(zhì)量CDT能否作為DVT的常規(guī)治療？抗凝治療的問題急性DVT的導(dǎo)管溶栓(CDT)對于出血風(fēng)險小的大面積急性近端血栓(例如：<14天的髂股靜脈血栓，一般情況好，預(yù)期生命>1年)患者推薦CDT治療，可以減輕急性期癥狀和血栓后綜合癥的發(fā)生率.

(Grade2B)2008年ACCP8指南急性DVT的導(dǎo)管溶栓(CDT)ACCP8抗栓和溶栓治療的循證指南（2008年6月）成功的CDT治療后，應(yīng)該聯(lián)合藥物治療，藥物的劑量的頻率不應(yīng)減少(Grade1C).2008年ACCP8指南成功的CDT治療后，對于部分患者可以進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架治療(Grade2C).出血危險出血危險可能在抗凝治療的第一個月較高，然后逐漸下降抗凝開始時，出血經(jīng)常發(fā)生在原有損傷的部位

抗凝治療普通肝素低分子肝素華法令抗凝劑的不足華法林(口服)療效無法預(yù)知起效慢，

必須進(jìn)行過渡治療需要經(jīng)常進(jìn)行昂貴而不方便的監(jiān)測增加大出血和各種出血事件的風(fēng)險肝素(注射)胃腸外給藥，不適用于長期和/或家庭治療。具有發(fā)生肝素相關(guān)性血小板減少癥(HIT)的危險低分子肝素(注射)皮下注射給藥具有發(fā)生HIT危險劑量復(fù)雜(mg/kgbid)需要新型、可預(yù)知療效的口服抗凝劑Anselletal.,Chest2004;Hirshetal.,Chest2004利伐沙班：

新型抗凝藥物---Xa因子直接抑制劑作用機(jī)理Xa因子與凝血酶是凝血級聯(lián)反應(yīng)中引人關(guān)注的靶點(diǎn)，Xa因子可催化凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶利伐沙班---Xa因子直接抑制劑抑制游離及纖維蛋白結(jié)合的FXa活性和凝血酶原酶活性，從而抑制凝血酶生成利伐沙班：

新型抗凝藥物---Xa因子直接抑制劑一天一次口服給藥，生物利用度高起效迅速–多次用藥后無藥物蓄積健康年輕受試者體內(nèi)半衰期9小時，老年受試者12小時劑量固定治療窗寬無需常規(guī)進(jìn)行凝血功能監(jiān)測與食物、藥物相互作用的風(fēng)險低用于骨科大關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE預(yù)防療效優(yōu)于依諾肝素安全性與依諾肝素相似Kubitzaetal.,EurJClinPharmacol2005;ClinPharmacolTher2005;Blood2006;

Weinzetal.,ISSX2004靜脈取栓術(shù)手術(shù)取栓的成功率研究者(年份）例數(shù)早期髂靜脈通暢率%Delinetal(1982)1385Plateetal(1984)3187Piquetetal(1985)9280Einarssonetal(1986)5188Juhanetal(1987)4293Vollmaretal(1989)9382Kniemeyeretal(1990)18596Neglénetal(1991)4889總體55588遠(yuǎn)期效果髂靜脈血栓的2年通暢率為77-88%（247例患者）股靜脈血栓的2年通暢率為36-84%（259例患者）前瞻的隨機(jī)對照取栓+AVF和單純抗凝治療的試驗（上世紀(jì)80年代）6月時的無癥狀患者，手術(shù)組42%，肝素組7%5年時的無癥狀患者，手術(shù)組37%，肝素組18%10年時的無癥狀患者，手術(shù)組54%，肝素組23%靜脈疾病的抗凝治療靜脈疾病的溶栓治療下腔靜脈濾器植入下腔靜脈濾器植入濾器使用指征絕對指征抗凝禁忌正規(guī)抗凝中血栓復(fù)發(fā)或加重抗凝嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致無法抗凝肺栓塞栓子切除術(shù)相對指征大的孤立漂浮性髂股靜脈心肺功能儲備差既往已經(jīng)有肺栓塞髂股靜脈血栓進(jìn)行溶栓或取栓治療無法規(guī)律抗凝潛在的抗凝并發(fā)癥，如嚴(yán)重貧血或休克可能濾器分類臨時型濾器永久型濾器可選擇濾器可回收濾器可轉(zhuǎn)換濾器臨時型濾器BBraunCookEuropeBostonScientificEuropeCordisTempofilterGuntherfilterAntheorfilterProlyserfilter可回收濾器CookCordisBardGünther-TulipFilterOptEaseFilterRecoverynitinolFilter可轉(zhuǎn)換濾器急性DVT時的濾器使用ACCP8抗栓和溶栓治療的循證指南（2008年6月）反對在抗凝治療同時將靜脈濾器的應(yīng)用作為常規(guī)(Grade1A).如果有抗凝出血的風(fēng)險時才推薦下腔靜脈濾器(IVC)(Grade1C).抗凝治療出血的風(fēng)險如果可以糾正也不推薦應(yīng)用IVC(Grade1C).2008年ACCP8指南

Thanks！不預(yù)防情況下,內(nèi)科DVT的危險性非常高

2006IUA一般內(nèi)科病人

10-26%卒中

51-61%心肌梗死16-28%充血性心衰

20-40%內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)

19-

42%

VTE的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1例DVT長期治療的附加費(fèi)用:>最初治療費(fèi)用的75%美國平均每次住院費(fèi)用PE1DVT1MI2卒中2125959337964363670

5000

10000

2500

7500

12500

國內(nèi)骨科協(xié)和醫(yī)院邱貴興教授(低分子肝素預(yù)防ＤＶＴ)

未預(yù)防組預(yù)防組DVT30.8%16/5211.8%8/68p<0.05A級該級推薦是基于具有相互一致結(jié)果的隨機(jī)對照臨床研究（如，進(jìn)行了全面綜述）所得出的一級證據(jù)，可直接適用于目標(biāo)人群。即使是方法可靠的高質(zhì)量單項隨機(jī)對照試驗也沒有被納入一級證據(jù)，而是被歸為B級B級該級推薦是基于相互結(jié)果不太一致、把握度有限、或存在其它方法學(xué)缺陷的隨機(jī)對照臨床研究所得出的一級證據(jù)，可直接適用于目標(biāo)人群。B級推薦也可基于從其它患者組外推至目標(biāo)群體的隨機(jī)對照臨床研究所得出的一級證據(jù)C級該級推薦是基于具有相互一致結(jié)果的完成良好的觀察性研究所得出的二級證據(jù)，可直接適用于目標(biāo)人群.2006IUA推薦級別普外科患者及血管外科患者推薦中?；颊呤侵改切┠挲g超過40歲，接受良性疾病的大手術(shù)者.對于中?；颊?，推薦術(shù)前開始給予LDUH5000IU，術(shù)后繼續(xù)每日2次或3次給藥，或者按照生產(chǎn)商的推薦給予LMWH（A級）特別是對于有活動性出血危險或已經(jīng)存在活動性出血的患者，一種替代方法是采用GEC和IPC直至患者可以活動（A級）.

普外科患者及血管外科患者推薦高?；颊呤侵改挲g超過60歲且伴有其它危險因素者.LDUH(術(shù)前2小時給予5000IU，術(shù)后繼續(xù)給藥，每日3次）(A級)或推薦按照生產(chǎn)商的推薦給予LMWH(A級).

上述兩種方案都可以與機(jī)械性預(yù)防措施（GEC或IC）聯(lián)合使用

(B級).

戊聚糖鈉(一項研究)為B級推薦在沒有前瞻性臨床研究的情況下，上述推薦可外推至接受血管外科手術(shù)或抽脂手術(shù)的患者

(C級).內(nèi)科急癥患者推薦LDUH5000IUtid

或LMWH(依諾肝素40mgo.d.或達(dá)肝素5000Uo.d.)(A級).對于疑診或確診患有出血性卒中的患者以及認(rèn)為預(yù)防性抗凝治療弊大于利的缺血性卒中患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用GEC和IPC(B級).危重患者推薦LDUH或LMWH，有用藥禁忌癥者除外(A級).對于有藥物預(yù)防禁忌癥的患者來說，可以用GEC長襪聯(lián)合IPC作為替代措施(C級).

對于沒有禁忌癥的患者來說，推薦采用機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防

(C級).

癌癥患者推薦對于進(jìn)行癌癥手術(shù)的患者，推薦使用LDUH(5000IU，每8小時一次，術(shù)前開始給藥)或LMWH(A級).對于出院后可能發(fā)生血栓性疾病的高危患者，推薦術(shù)后給予依諾肝素40mg每天一次連用4周延長血栓預(yù)防時間

(B級).對于接受化療而未采用手術(shù)治療、能夠自由活動的晚期乳腺癌患者（同前）:采用VKA，使INR維持在1.3-1.9之間(B級).對于因內(nèi)科急癥而住院的癌癥患者：根據(jù)所伴發(fā)內(nèi)科急癥的VTE危險性，推薦使用LMWH或LDUH(5000IU，每8小時一次)(A級).對于放置了中心靜脈導(dǎo)管的癌癥患者，不推薦為了預(yù)防與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血栓癥而常規(guī)采取血栓預(yù)防措施(B級).住院患者VTE發(fā)病率極高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPE致死性PEVTE發(fā)病率（％）VTE＝靜脈血栓栓塞性疾病PE＝肺動脈栓塞LindbladB,etal.BMJ1991;302:709-711.血栓發(fā)生率(%)惡性神經(jīng)膠質(zhì)瘤生殖細(xì)胞腫瘤非何杰金氏淋巴瘤非何杰金氏淋巴瘤卵巢腫瘤腫瘤患者血栓癥發(fā)生率2006IUA已公認(rèn)血栓性疾病是21世紀(jì)的

主要任務(wù)血液高凝因素遺傳性的高凝狀態(tài)抗凝血酶III因子缺乏C蛋白缺乏S蛋白缺乏C蛋白活性抵抗V因子R506Q條帶突變高半胱氨酸血癥凝血素基因突變（2021A）纖維蛋白溶酶原不足血纖維蛋白原異常獲得性高凝狀態(tài)的原因吸煙妊娠口服避孕藥激素替代治療肝素相關(guān)性血小板減少癥抗磷脂綜合征惡性腫瘤抗腫瘤藥物骨髓增殖性綜合征腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)病炎性腸病最主要的危險因素年齡制動旅行既往血栓病史惡性腫瘤外科手術(shù)史外傷原發(fā)性高凝狀態(tài)妊娠口服避孕藥或其它激素替代治療血型：A型高發(fā)，O型相對低發(fā)種族和地域：歐美人高發(fā)，東方人低發(fā)中心靜脈置管炎性腸病系統(tǒng)性紅斑狼瘡其它有爭議的危險因素肥胖心臟疾病靜脈曲張和淺靜脈炎各種危險因素的危險度危險因素OR95%的置信區(qū)間住院近期有手術(shù)史21.729.44–49.93近期無手術(shù)史7.984.49–14.18外傷12.694.06–39.66惡性腫瘤化療6.532.11–20.23無化療4.051.93–8.52既往靜脈插管或其它操作5.551.57–19.58既往淺靜脈炎4.321.76–10.61神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致癱瘓3.041.25–7.38靜脈曲張45歲4.191.56–11.3060歲1.931.03–3.6175歲0.880.55–1.43充血性心力衰竭血栓不是死亡的原因9.642.44–38.10血栓是死亡原因1.360.69–2.68診斷輔助手段多普勒彩超：無創(chuàng)，首選靜脈造影：“金標(biāo)準(zhǔn)”CTV：對股靜脈以上的血栓，敏感性98-100%，特異性94-100%對于小腿血栓的診斷率仍較低MRV：尚未廣泛應(yīng)用核素：99mTc-apcitide，敏感性59-81%，特異性65-77%D-Dimer：ELISA法的敏感性可以達(dá)到96.8%，特異性僅35.2%其它可以引起D-Dimer升高的原因：DIC，惡性腫瘤，術(shù)后，驚厥，感染，外傷等陰性結(jié)果作為排除診斷的依據(jù)比較可靠和檢測方法也有一定關(guān)系，臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT治療取栓抗凝溶栓壓力治療抗凝治療在VTE治療中的

重要地位抗凝藥物是治療VTE的最重要的藥物普通肝素低分子肝素（LWMH）華法林新的抗凝藥物fondaparinuxⅩa抑制劑ximelagatran抗凝血酶藥物利伐沙班Rivaroxaban:口服Xa因子直接抑制劑低分子肝素（LWMH）與普通肝素的區(qū)別生物活性增加（皮下注射后，＞90%的生物利用度）半衰期延長清除期可估計可直接滅活血小板結(jié)合的Xa因子，減少血小板作用，減少效果滲透性無需實(shí)驗室檢查監(jiān)測對DVT的治療效果和出血風(fēng)險基本相當(dāng)門診用藥同樣安全建議用量0.1ml/10kgq12h香豆素類抗凝劑（華發(fā)林）華發(fā)林開始使用需要和肝素類藥物重疊3天減少華發(fā)林使用后導(dǎo)致的C蛋白降低等待體內(nèi)的VitK消耗INR控制在2-3華發(fā)林的使用時間根據(jù)患者病情有所調(diào)整肌間靜脈血栓：3月有明確的致栓短期因素(妊娠，飛行，外傷等）：6月無明確的致栓因素：6-12月其他的致栓長期因素（腫瘤，高凝狀態(tài)等）：長期VTE的其他治療方式-血栓抽吸使用經(jīng)皮器械抽吸血栓可以成為導(dǎo)管溶栓的替代，但其有一定的缺點(diǎn)破壞靜脈內(nèi)皮和瓣膜血栓碎片增加PE風(fēng)險操作時間更長VTE的其他治療方式-手術(shù)取栓手術(shù)取栓的適應(yīng)癥一般情況良好，預(yù)期壽命長，對運(yùn)動能力期望高的患者嚴(yán)重腫脹，甚至出現(xiàn)股青腫和股白腫得患者，如果不積極取栓，可能威脅肢體者對于導(dǎo)管溶栓效果不佳或者抗凝溶栓有禁忌者，手術(shù)取栓更加合理手術(shù)時機(jī)，最好<3天，不超過7天哪些患者需要預(yù)防血栓？第七屆ACCP指南指出：

ACCP=美國胸科協(xié)會GeertsWH,etal.Chest.2004Sep;126(Suppl3):371S,378S需要預(yù)防VTE的內(nèi)科病人病人組推薦級別因CHF或嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病入院的內(nèi)科急診患者，或有一個或多個危險因素的臥床患者（危險因素包括活動性癌癥、既往VTE、敗血癥、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或炎癥性腸?。┩扑]用低劑量UFH或LMWH1A有VTE危險因素的內(nèi)科患者，及有抗凝預(yù)防禁忌癥的患者GCS或IPC進(jìn)行器械預(yù)防

1C+推薦對于近端DVT，特別是出血危險性低的股靜脈血栓患者，應(yīng)該考慮采用導(dǎo)管直接溶栓。股靜脈血栓要比遠(yuǎn)端DVT發(fā)生血栓后綜合征的危險性更高(B級).應(yīng)該避免采用全身溶栓治療.對于大面積PE和血壓過低的患者，應(yīng)該采用經(jīng)外周靜脈插管的靜脈內(nèi)溶栓治療.總之，對于無論是否存在血流動力學(xué)損害的PE患者來說，一旦超聲檢查證實(shí)存在右心衰，推薦采用高濃度溶栓藥物療法

(FDA批準(zhǔn)：tPA100mg/2h)(B級).

深靜脈血栓導(dǎo)管直接溶栓溶栓治療手術(shù)取栓治療

推薦對于出現(xiàn)癥狀，且不進(jìn)行導(dǎo)管直接溶栓治療的股靜脈DVT患者，應(yīng)該考慮采用手術(shù)取栓治療

(C級).

Cockett綜合征

不同條件下的推薦預(yù)防劑量ACCP方案實(shí)施方案普通預(yù)防劑量UFH5000uBID或LMWH3400u/dUFH60-80u/KgBID或LMWH0.3ml/d較高危預(yù)防劑量UFH5000uTID或LMWH＞3400u/dUFH100/kgBID或LMWH0.4ml/d高危預(yù)防劑量UFH5000uTIDLMW3400u/d合并使GCSIPCUFH100/kgBID或LMWH0.6ml/d合并使用GCSIPC對外科手術(shù)的預(yù)防建議ACCP方案實(shí)施方案低危手術(shù)小手術(shù),<40,無危無需預(yù)防（1C+）無需預(yù)防中危手術(shù)中手術(shù),40-60,有危大手術(shù)，<40，無危普通預(yù)防劑量（1A）普通預(yù)防劑量較高危中手術(shù)，＞60，有危大手術(shù)，＞40，有危較高危預(yù)防劑量（1A）較高危預(yù)防劑量高危多種高危因素高危預(yù)防劑量（1C＋）高危預(yù)防劑量高危因素＋出血風(fēng)險僅物理預(yù)防措施24-48小時后開始普通預(yù)防劑量高危因素＋大的腫瘤根治術(shù)出院后繼續(xù)使用（2A）使用時間7-10天，下地活動后可停止對血管外科手術(shù)的預(yù)防建議ACCP方案實(shí)施方案無危險因素的一般手術(shù)無需預(yù)防（2B）無需預(yù)防合并危險因素的手術(shù)普通預(yù)防劑量（1C＋）由于多為搭橋或支架術(shù)后，抗凝方案≈全量預(yù)防劑量雙側(cè)下肢手術(shù)*－普通預(yù)防劑量下肢深靜脈瓣膜修補(bǔ)術(shù)*－較高危預(yù)防劑量對婦產(chǎn)科預(yù)防建議妊娠時VTE增加10倍.妊娠6-12周內(nèi)華法令有致胚胎發(fā)育異?？赡?激素替代療法(HRT)術(shù)前一般不停.大手術(shù)前4-6周?？诜茉兴?COC).對麻醉預(yù)防的建議血管手術(shù)不宜硬膜外麻醉.硬膜外麻醉導(dǎo)管拔除4小時內(nèi)不能用LMWH和戊聚糖.中.高危病人術(shù)中可用機(jī)械性如間歇充氣壓力泵(IPC)梯度壓力襪(GEC)預(yù)防DVT抗凝藥物選擇UFH臨床上常用，APTT－R1.5，APTT45-60秒時有保護(hù)性，大于80秒無意義UFH與LMWH比較：腎衰時應(yīng)采用UFH，不能用LMWH華法令是目前最佳口服抗凝藥（直接凝血酶，ximela