定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度

#明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費(fèi)。（7）對(duì)門(mén)診持《慢性病卡》的病人，嚴(yán)格按慢性病的病種對(duì)癥用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、慢病用藥范圍和用藥原則。（8）如有利用參?；颊叩拿x為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的,經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。（9）嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項(xiàng)目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為.（10）嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開(kāi)大處方、重復(fù)檢查。2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理措施（1）、嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合住院的參保人員,門(mén)診醫(yī)生應(yīng)開(kāi)具《入院通知單》,住院處憑《入院通知單》、醫(yī)保卡辦理微機(jī)住院登記，同時(shí)依據(jù)醫(yī)保規(guī)定收取住院押金.（2）、參保人員入院后,病房醫(yī)護(hù)人員應(yīng)核對(duì)住院者是否與《醫(yī)保證》、身份證相符。（3）、實(shí)行宿床制，凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。（4）、住院期間《醫(yī)療證》必須交醫(yī)院管理,（5）、醫(yī)保病人住院期間要堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則。。（6）、建立會(huì)診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。（7）、對(duì)進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù),要征得醫(yī)保病人的同意，并簽訂《使用自費(fèi)藥品、治療項(xiàng)目患者知情同意書(shū)》，以避免醫(yī)保病人個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用增加。（8）收治住院病人必須符合住院指征，嚴(yán)禁掛床住院、空床住院等不規(guī)范行為，凡經(jīng)查實(shí)有掛床、空床住院的,按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對(duì)所在病房處以2倍以上住院費(fèi)用的處罰.3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病管理措施醫(yī)生接診持門(mén)診慢性病卡的患者，必須認(rèn)真核對(duì)參保病人的身份，做到醫(yī)保病歷、人、慢性病卡相符，確認(rèn)無(wú)誤后，依據(jù)慢性病“卡”規(guī)定的病種及病情進(jìn)行治療,嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定的慢性病病種用藥范圍開(kāi)具處方。4、特檢特治審批管理措施醫(yī)院各科室要嚴(yán)格掌握施行特檢、特治的適應(yīng)癥。需主治醫(yī)師以上填寫(xiě)《特檢、特治審批單》,由科主任批準(zhǔn)并簽字、醫(yī)院醫(yī)?？茖徟?，再報(bào)送市醫(yī)保中心審批后方可進(jìn)行。5、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施（1）凡遇：①經(jīng)本院多方會(huì)診檢查仍不能確診的疑難病癥病人；②因本院條件所限無(wú)法開(kāi)展進(jìn)一步治療的病人;③危、急、重癥病人必需轉(zhuǎn)院搶救的；④醫(yī)院無(wú)條件治療的專(zhuān)科疾病病人。經(jīng)治醫(yī)師提出建議,主治醫(yī)師報(bào)告，經(jīng)科主任審批同意后辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)至二級(jí)以上專(zhuān)科或三級(jí)綜合（中醫(yī)）醫(yī)院。（2）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人,不得向外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。6、醫(yī)療保險(xiǎn)使用貴重及自費(fèi)藥品及項(xiàng)目的管理措施凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的貴重及自費(fèi)藥品及診治項(xiàng)目:（1）屬門(mén)診治療確需的貴重及自費(fèi)藥品，應(yīng)征得參保人員同意后開(kāi)具。（2）屬住院治療確需的自費(fèi)藥品，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意,簽訂《使用自費(fèi)藥品、治療項(xiàng)目患者知情同意書(shū)》。7、醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)懲管理辦法：為規(guī)范醫(yī)院社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)服務(wù)管理,提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定（2010）》（【2010】40號(hào)）、《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理暫行辦法》（【2007】60號(hào)）及配套管理辦法和市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況,制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)懲管理辦法如下：一、獎(jiǎng)勵(lì)履行核卡職責(zé),對(duì)冒卡就診檢查治療進(jìn)行舉報(bào)，避免社?；饟p失的，每1例在該醫(yī)務(wù)人員當(dāng)月崗位考核表評(píng)分加1分.二、懲處（1）、有下列違規(guī)行為之一者，醫(yī)院對(duì)直接責(zé)任人責(zé)令其改正,并罰當(dāng)月崗位考核評(píng)分1—3分。處方書(shū)寫(xiě)不符合《處方管理辦法》規(guī)定的；提供的門(mén)診或住院清單不符合醫(yī)保清單要求的；不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；檢查、治療、用藥等與病情不符的；對(duì)“限制使用范圍”藥品，不按限制范圍使用的；將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目由參?；颊咦再M(fèi)，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目記賬等；未遵守轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施，將不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，或應(yīng)該轉(zhuǎn)出的病人不予轉(zhuǎn)診的；電腦錄入的參保人基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不相符的.（2）、有下列違規(guī)行為之一者，對(duì)直接責(zé)任人責(zé)令其改正，給予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評(píng)分2—5分。發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)保卡的人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診醫(yī)療待遇，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；處方藥物書(shū)寫(xiě)、診療單據(jù)項(xiàng)目填寫(xiě)與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥行為的；不符合住院要求：將可以門(mén)診檢查治療的參保人員收入住院檢查治療的；將不符合醫(yī)保支付范圍的疾病進(jìn)行醫(yī)保記帳支付的;掛床住院的分解住院記賬:未遵守15日內(nèi)不得再入院標(biāo)準(zhǔn)原則，參保人一次住院的費(fèi)用分兩次或兩次以上記賬；病歷記載不清、病歷未記載卻有收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)的；違反物價(jià)政策,不按市物價(jià)部門(mén)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的；（3）、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者,對(duì)直接責(zé)任人責(zé)令其改正,給予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評(píng)分3—8分。情節(jié)嚴(yán)重者給予當(dāng)事人行政處分：發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇。做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實(shí)情況不相符的;疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假的；以上管理制度及管理措施,醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守，依據(jù)《滄州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)工作正確順利進(jìn)行。三、醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，及時(shí)了解醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、預(yù)算、考核指標(biāo)的情況，維護(hù)各方相互之間的利益，制定醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度，各科室必須認(rèn)真執(zhí)行.1、醫(yī)院醫(yī)?？朴诿考径冉Y(jié)束前，對(duì)本季度醫(yī)保工作情況進(jìn)行詳細(xì)的總結(jié)，重點(diǎn)分析醫(yī)院本季度醫(yī)保工作中存在的問(wèn)題,今后應(yīng)采取的措施，指出下一季度醫(yī)保工作重點(diǎn)。2、醫(yī)院醫(yī)?？谱龊糜涗浐捅O(jiān)督、考核工作。四、醫(yī)保工作信息反饋制度為及時(shí)反饋醫(yī)保工作過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，以便醫(yī)院及時(shí)掌握情況,采取有效措施進(jìn)行應(yīng)對(duì)處理，確保醫(yī)保工作正常開(kāi)展，特制定醫(yī)保工作信息反饋制度。一、反饋信息包括以下幾方面：1、醫(yī)保管理中心的信息，如會(huì)議、文件等；2、參保人員的反饋信息，如要求、意見(jiàn)、投訴等；3、醫(yī)院醫(yī)保管理小組的建議、報(bào)告、要求、意見(jiàn)等；4、向科室發(fā)布的醫(yī)保信息；5、與醫(yī)保管理中心的各種聯(lián)系、溝通.二、醫(yī)院醫(yī)?？埔ㄆ谙蚋骺剖野l(fā)送信息反饋單，同時(shí)要求備有信息反饋登記本。三、分管醫(yī)院醫(yī)保科的院領(lǐng)導(dǎo)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)定期收回已由相關(guān)科室填寫(xiě)好的信息反饋單,逐項(xiàng)