如何快速閱讀心電圖(課件)

對于醫(yī)生來說，閱讀心電圖是一項必備的臨床技能，也是處理很多臨床問題的重要基礎所在。當拿到一份心電圖時，應該如何快速閱讀進行分析診斷呢？確保描圖清晰無偽差，導聯(lián)連接正確1、在看圖前，注意記錄的心電圖是否為標準12導聯(lián)心電圖，如果記錄導聯(lián)不完整，可能影響心電圖的全面診斷。2、心電圖描記的質(zhì)量直接影響到醫(yī)生的分析診斷。如心電圖有偽差，必須分辨出來；若不仔細觀察分析，很容易做出錯誤的診斷。3、心電圖機必須保證心電信號不失真，阻尼、時間常數(shù)、頻響范圍、采樣率等符合要求，走紙速度穩(wěn)定，定標電壓準確無誤。描記時應盡量避免干擾和基線飄移，例如，被檢者精神過度緊張，或因寒冷四肢肌肉顫動，描圖中可出現(xiàn)一系列快速、不規(guī)則的細小芒刺樣改變，容易誤診為心房顫動波患者四肢或身體移動可造成基線不穩(wěn)甚至波形異常；患者呼吸幅度過大可造成基線隨呼吸而上下移動；心電圖機和地線未連接好，附近有理療機、X光機或大型儀器設備，會造成交流電干擾，心電圖在基線上可見規(guī)則的細小雜波，其頻率為每秒50周的交流電干擾波。4、導聯(lián)連接錯誤也很常見，最常見的是將左、右上肢導聯(lián)線接反，導致肢體導聯(lián)的心電圖圖形酷似右位心改變（I導聯(lián)圖形呈“鏡樣改變”，即I導聯(lián)P-QRS-T波形翻轉，II、III導聯(lián)互換；aVL導聯(lián)與aVR導聯(lián)互換，aVF導聯(lián)圖形不變），但胸前導聯(lián)與正常位置一樣，無右位心的特征性改變。正常連接心電圖左右手反接心電圖圖1.正常連接心電圖與左右手反接心電圖的比較。圖2.右上肢導聯(lián)致偽差（注：I、II、aVR導聯(lián)干擾，其余導聯(lián)正常）。齡、性別、臨床診斷或做心電圖檢查的指征，是否服用了可能引起心電圖改變的藥物，有無電解質(zhì)紊亂。人，也可見于運動員心臟或長期高血壓、瓣膜疾病患者。4、在檢查心電圖之前應先閱讀申請單，必要時親自詢問病史和做體格檢查。5、常規(guī)應同步描記12導聯(lián)心電圖，應根據(jù)臨床需要及心電圖變化，決定描記心電圖長短及是否加做導聯(lián)。例如，疑有右心室梗死時，應加做V3R?V5R導聯(lián)；疑有正后壁心肌梗死時，應加做V7?V9導聯(lián)。胸痛時描記心電圖發(fā)現(xiàn)有ST-T異常改變或心電圖正常者，要索取既往心電圖對比，或短時間內(nèi)重復描記心電圖，以便證實是否為急性心絞痛發(fā)作或假性改善（偽性改善）。圖3.下壁、正后壁心肌梗死心電圖（注：常規(guī)12導聯(lián)顯示陳舊性下壁心肌梗死，加做右胸及正后壁導聯(lián)，顯示還存在正后壁心肌梗死）。總體瀏覽心電圖1、尋找P波、QRS波規(guī)律，判斷P波和QRS波有無關系，明確是竇性心律還是異位心律，判斷心律失常類型。測量PP或RR間期，計算心房率和心室率。2、應注意每個P波之后是否有QRS波，或是每個QRS波之后有無相關P波。P波與QRS波的時間關系（P-R間期或PP間期）是否固定。圖形提示可能每個QRS波之前均有一個相關P波室上性激動下傳P波數(shù)目多于QRS波房室阻滯心室漏搏（P波之后無QRS波跟隨出現(xiàn)）出現(xiàn)P-R間期固定二度I型房室阻滯心室漏搏之前出現(xiàn)P-R間期固定二度II型房室阻滯P波與QRS波無固定關系，且心房率大于心室率高度或三度房室阻滯觀察各導聯(lián)P波形態(tài)、方向、時限、電壓是否正常QRS波時限正常成人QRS波群時限為0.06s?0.10s。VI、V2導聯(lián)的室壁激動時間V0.03s,V5、V6的室壁激動時間V0.05s。QRS波群時限或室壁激動時間延長，常見于心室肥大或室內(nèi)阻滯及預激綜合征。QRS波形態(tài)與電壓Q波除aVR導聯(lián)可呈QS或Qr型外，其他導聯(lián)Q波的振幅不得超過同導聯(lián)R波的1/4，時間不超過0.04s，而且無切跡。正常V1、V2導聯(lián)不應有Q波，但可呈QS型；超過參考范圍的Q波稱為異常Q波，常見于心肌梗死等。（1）病理性Q波病理性Q波指Q波寬度20.04s，振幅大于同導聯(lián)R波的1/4。（2）等位性Q波等位性Q波對診斷早期和不典型心肌梗死有價值，例如：q波、R波振幅變化、進展性Q波、病理性Q波區(qū)、心電圖一過性偽正?；?、線型r波（針刺樣r波）、碎裂QRS波、心房梗死等。（3）非心肌梗死性Q波非心肌梗死性Q波指心肌梗死以外的其他原因引起的異常Q波，多見于II、III、aVF、V1?V3等導聯(lián)，發(fā)生機制可能與心電軸偏移、心臟轉位、心臟激動傳導途徑異常、急性心肌缺血或損傷、局限性電靜止、纖維化或其他成分代替心肌、室間隔肥厚及自主神經(jīng)或間接刺激等有關。常見的非心肌梗死性疾病有心肌炎、心肌病、心臟創(chuàng)傷、進行性肌營養(yǎng)不良、硬皮病、淀粉樣變性、原發(fā)性或轉移性心臟腫瘤、心室肥厚、肺氣腫、肺源性心臟病、大量心包積液、左束支阻滯、左前分支阻滯、右位心、左心室假鍵索。（4）位置性Q波由于心臟位置不同及變化，正常人在某些導聯(lián)也可以出現(xiàn)超過正常標準的Q波，如III、aVL、aVF、VI、V2等導聯(lián)出現(xiàn)QS型或QR型（Q波時限230ms，振幅21/4R），稱為心臟位置性Q波。心電圖表現(xiàn)I、aVL、V5、V6導聯(lián)：當QRS波群初始向量與額面電軸接近90°,QRS波群的初始向量與aVL導聯(lián)幾乎垂直，可投影在aVL導聯(lián)的負側，使QRS波群呈QS型，偶呈Qr型屬于一種正常變異，此種情況總伴有P波和T波的倒置，I和V5、V6導聯(lián)無Q波，不伴有ST段改變。II、III、aVF導聯(lián)：111導聯(lián)與QRS波導聯(lián)軸大致垂直時，心臟位置稍有變化即可形成Q波，故III導聯(lián)Q波大多數(shù)是正常的，此時應再結合ST-T變化及II、aVF導聯(lián)的Q波綜合分析。VI、V2導聯(lián)：在右胸前大部分位置應該能記錄到Q波，其邊緣接近于VI導聯(lián)的部位，因此該電極位置稍有變動即可在VI導聯(lián)記錄Q波或QS波。正常變異有肥胖、“雞胸”等導致心臟位置