CRT循證和指南精美醫(yī)學(xué)

CRT循證和指南精美醫(yī)學(xué)第1頁/共64頁心臟電機(jī)械不同步房間房室左-右心室室內(nèi)第2頁/共64頁心臟電機(jī)械不同步的危害有效心搏血量進(jìn)一步下降死亡率增加難以糾正的心功能不全惡性室性心律失常增加，心臟性猝死第3頁/共64頁CRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室內(nèi)同步性YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445RightAtrial

LeadRightVentricular

LeadLeftVentricular

Lead第4頁/共64頁.010002000300040001999200020012002200320042005PATHCHFMUSTICSRMUSTICAFMIRACLECONTAKCDMIRACLEICDPATHCHFIICOMPANIONMIRACLEICDIICAREHF累積病例數(shù)CRT的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第5頁/共64頁

射血分?jǐn)?shù)降低的充血性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能Ⅲ-IV級心臟運動不同步I類適應(yīng)證2005年ESC、ACC/AHA適應(yīng)證

LVEF≤35％的充血性心力衰竭竇性心律標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能Ⅲ-IV級心臟運動不同步ESCACC/AHA第6頁/共64頁2006年CSPE適應(yīng)證—I類

擴(kuò)張性心肌病或缺血性心肌病標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療后NYHAⅢ級或不必臥床的Ⅳ級竇性心律左室射血分?jǐn)?shù)≤35%

左室舒張末內(nèi)徑≥55mmQRS波時限≥120ms第7頁/共64頁充分藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III或IV級的心力衰竭患者LVEF≤35%QRS時限≥120ms竇性心律者應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA2008年ACC/AHA/HRS起搏指南第8頁/共64頁可能從CRT受益的情況輕、中度心功能不全（NYHAII）正常QRS波時限心衰患者房顫律心衰患者起搏依賴且心功能受損的患者第9頁/共64頁輕、中度心功能不全（NYHAII）

MIRACLEICDII、MADIT-CRT、REVERSE

QRS時限正常但有不同步證據(jù)的心衰患者

RETHINQ合并房顫的心衰患者

MUSTICAF、AVERTAF、Milos起搏依賴且心功能受損的患者

BlOCKHF

最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第10頁/共64頁輕、中度心功能不全（NYHAII）

MIRACLEICDII、MADIT-CRT、REVERSE

QRS時限正常但有不同步證據(jù)的心衰患者

RETHINQ合并房顫的心衰患者

MUSTICAF、AVERTAF、Milos

起搏依賴且心功能受損的患者

BlOCKHF

最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第11頁/共64頁輕、中度心衰患者

(NYHAII級或EF=35～45%)NYHAII的患者本身癥狀較輕，藥物治療多可改善，多少、多久發(fā)展為更為嚴(yán)重的心衰?MIRACLEICDII

旨在評價CRT對符合CRT適應(yīng)證、NYHAII級的患者的療效結(jié)果顯示：心衰早期患者即可以從CRT治療中獲益。不足之處是該研究樣本量較小，需要更進(jìn)一步研究證實。CRT有預(yù)防心衰進(jìn)展的作用嗎?第12頁/共64頁REVERSE

研究

ResynchronizationreVEesesRemodellinginSystolicleftvEntriculardysfunction輕中度心功能不全患者CLindeetAl,JACC2008;52:1834-1843第13頁/共64頁研究設(shè)計前瞻性、多中心、隨機(jī)對照、雙盲臨床試驗?zāi)康模涸u價CRT對無癥狀性或輕中度心力衰竭患者的安全性和療效方法：預(yù)期入選500例患者，植入CRT，以2:1比例隨機(jī)分為CRTON和OFF組，隨訪5年。參加者：美國、加拿大、歐洲的100個中心CLindeetAl,JACC2008;52:1834-1843第14頁/共64頁研究設(shè)計入選標(biāo)準(zhǔn)最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能分級I～I(xiàn)I級LVEDD≥55mm或LVEDDindex≥2.8cm/m2LVEF≤40％QRS時限≥120ms無永久起搏或ICD植入指征

研究終點一級終點：心衰癥狀的改善二級終點：左室收縮末容量指數(shù)（LVEDDindex）

NYHA心功能分級、生活質(zhì)量等CLindeetAl,JACC2008;52:1834-1843第15頁/共64頁基線評估植入CRT1:2隨機(jī)CRT關(guān)閉(OMT±ICD)CRT打開(OMT±ICD)1212月隨訪24月隨訪研究設(shè)計CLindeetAl,JACC2008;52:1834-1843第16頁/共64頁40%54%39%30%16%21%0%

CRT關(guān)閉CRT打開

臨床癥狀

加重?zé)o變化改善P=0.1012月隨訪結(jié)果

40%

60%

100%80%20%CLindeetAl,JACC2008;52:1834-1843

707580859095100105110115Baseline12MonthsLVESVi(ml/m2)CRTOFF

D

=-1.3CRTON

D=-18.412MonthChangeinLVESViP<0.0001第17頁/共64頁主要研究終點:臨床癥狀66%34%81%54%/27%66%29%/37%19%CRTON

Entiredistributionanalysisofworsened,unchangedandimproved:P=0.0006CRTOFF第18頁/共64頁NumberatRisk CRTOFF8279767039

CRTON18017617316877心衰原因的住院或死亡的時間第19頁/共64頁隨訪24月，無癥狀或輕度心衰患者的CRT治療：改善臨床癥狀抑制心室重塑、改善心功能延緩輕度心衰患者的心功能不全發(fā)展進(jìn)程減少住院(p=0.004)LVESVi(p<0.0001).LVEF28.1%to34.8%vs27.8%to29.9%(p=0.002)研究結(jié)論CLindeetAl,JACC2008;52:1834-1843第20頁/共64頁MADIT-CRT

研究MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial-CardiacResynchronizationTherapy輕中度心功能不全患者NEnglJMed2009Sep1（Epubaheadofprint）第21頁/共64頁目的：驗證假設(shè)……與ICD相比，CRT-D可進(jìn)一步降低NYHA心功能I～I(xiàn)I級心衰患者的死亡率和心衰事件方法：預(yù)期入選1820例患者，隨機(jī)以3:2比例分為CRT-D組和單純ICD組時間：2004.12－2009.3組織者及參加者：Boston公司、Rochester大學(xué)NEnglJMed2009Sep1（Epubaheadofprint）研究設(shè)計第22頁/共64頁入選標(biāo)準(zhǔn)NYHA心功能分級I～I(xiàn)I級的缺血性心肌病患者NYHA心功能II級的非缺血性心肌病患者已接受優(yōu)化的抗心衰藥物治療LVEF≤30％QRS時限≥130ms年齡≥21歲

研究終點全因死亡和心衰的聯(lián)合終點NEnglJMed2009Sep1（Epubaheadofprint）研究設(shè)計第23頁/共64頁入選1820例3：2隨機(jī)分組CRTD

1089例ICD731例研究結(jié)果隨訪2.4年187例（17.2％）達(dá)主要終點36例死亡151例次心衰事件

185例（25.3％）達(dá)主要終點18例死亡167例次心衰事件NEnglJMed2009Sep1（Epubaheadofprint）第24頁/共64頁MADIT-CRTconfirmsREVERSE:

CRTreducesHeartFailureeventsorDeathNumberatRisk ICD 731621 37917343

CRT-D1089985651279 58EventrateHFandall-causedeathp<0.00134%

reductionwithCRT-DYearssincerandomisation0.40.30.20.10.0CRT-DICDMossetal2009.NEJM361;epubSept1Primaryendpoint(HeartFailureordeath)02134第25頁/共64頁CSPE-2009CRT I類適應(yīng)證滿足以下條件者可植入有/無ICD功能的CRT：心臟再同步治療-適應(yīng)證

2009.8,成都缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭藥物治療后NYHA分級仍在Ⅲ級或不必臥床的Ⅳ級竇性心律左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%QRS波時限≥120ms.第26頁/共64頁CSPE-2009CRTIIa類適應(yīng)證充分藥物治療后NYHA心功能分級Ⅱ級，左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%，QRS波時限≥120ms。CSPE-2009CRTⅡb類適應(yīng)證最佳藥物治療基礎(chǔ)上左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%、NYHA心功能I或II級的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD時若預(yù)期需長期心室起搏可考慮植入CRT。心臟再同步治療-適應(yīng)證

2009.8,成都第27頁/共64頁輕、中度心功能不全（NYHAII）

MIRACLEICDII、MADIT-CRT、REVERSE

QRS時限正常但有不同步證據(jù)的心衰患者

RETHINQ合并房顫的心衰患者

MUSTICAF、AVERTAF、Milos起搏依賴且心功能受損的患者

BlOCKHF

最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第28頁/共64頁糾正機(jī)械不同步是CRT治療的目標(biāo)!!!QRS寬度

(RBBB)第29頁/共64頁RethinQ研究

TheResynchronizationTherapyInNarrowQRSdQRS時限正常的心衰患者NEnglJMed357;24：2461-2471第30頁/共64頁前瞻性、多中心、隨機(jī)對照、雙盲臨床試驗?zāi)康模涸u價CRT在QRS時限<130ms，而超聲或多普勒證實存在機(jī)械收縮不同步的心衰患者中的療效方法：預(yù)期入選250例患者，入選后隨機(jī)分為CRTON和OFF組，3～6個月隨訪組織者：圣猶達(dá)公司研究設(shè)計NEnglJMed357;24：2461-2471第31頁/共64頁入選標(biāo)準(zhǔn)最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能分級III級LVEF≤35％QRS時限<130ms且有超聲證實的機(jī)械收縮不同步滿足下述任一項不同步指標(biāo)：

SPWMD≥130ms或IVD≥65msTs（間隔－側(cè)壁）或Ts（前間隔－后壁）≥65ms

研究終點

一級終點：運動耐量（峰值耗氧量）的改善二級終點：生活質(zhì)量和NYHA心功能分級研究設(shè)計NEnglJMed357;24：2461-2471第32頁/共64頁

對于窄QRS波心衰患者，CRT治療未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示窄QRS的心衰患者CRT治療不能獲益。NEnglJMed357;24：2461-2471研究結(jié)論第33頁/共64頁針對窄QRS時限心衰患者是否應(yīng)接受CRT治療仍有待大規(guī)模臨床研究的進(jìn)一步證實。臨床實踐中推薦根據(jù)具體情況進(jìn)行個體化的評判。

QRS時限＜120ms符合I類適應(yīng)證其他條件，經(jīng)超聲心動圖或組織多普勒檢查，符合下列不同步條件任兩條者：左室射血前時間延長≥140ms心室間機(jī)械收縮延遲≥40ms左室側(cè)壁激動延遲與室間隔收縮達(dá)峰時差≥60msCSPE-CRT的IIb類適應(yīng)證心臟再同步治療-適應(yīng)證

20062009.8,成都第34頁/共64頁輕、中度心功能不全（NYHAII）

MIRACLEICDII、MADIT-CRT、REVERSE

QRS時限正常但有不同步證據(jù)的心衰患者

RETHINQ合并房顫的心衰患者

MUSTICAF、AVERTAF、Milos起搏依賴且心功能受損的患者

BlOCKHF

最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第35頁/共64頁多數(shù)的臨床試驗都是針對竇性心律患者，因此對于已經(jīng)失去房室同步的房顫患者，CRT的療效是否能達(dá)到預(yù)期的效果尚不肯定MUSTICAF臨床試驗旨在評價CRT對AF患者的療效。結(jié)果：CRT能提高患者活動耐量但并未顯示出CRT能改善其預(yù)后AF患者CRT療效正等待更大規(guī)模臨床試驗的驗證

合并房顫的心衰患者

第36頁/共64頁AVERTAF研究Atrio-VEntricularJunctionAblationFollowedbyResynchronizationTherapyinpatientswithCHFandAF

合并房顫的心衰患者

第37頁/共64頁前瞻性、隨機(jī)、雙盲、多中心臨床試驗?zāi)康模候炞C假設(shè)……對合并慢性房顫的心功能不全患者，房室結(jié)消融聯(lián)合雙室起搏可顯著改善其活動耐量和心功能。方法：預(yù)期入選180例合并房顫的心衰患者，隨機(jī)以1:1分為藥物控制心室率聯(lián)合單腔ICD治療組、房室結(jié)消融聯(lián)合CRT-D治療組組織者：圣猶達(dá)公司時間：2006-AVERTAF研究第38頁/共64頁Milos研究MulticentreLongitudinalObservationalStudy

合并房顫的心衰患者

第39頁/共64頁植入CRT的患者1285例，其中243例合并房顫后者再分為

CRT聯(lián)合室率控制組和CRT聯(lián)合房室結(jié)消融組研究證實：與單純CRT治療相比，CRT聯(lián)合房室結(jié)消融可顯著提高存活率，主要是降低心衰導(dǎo)致的死亡。

Milos研究第40頁/共64頁

充分藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時限≥120ms

但系心房顫動節(jié)律者可考慮植入有/無ICD功能的CRT

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB2008年ACC/AHA/HRS起搏指南第41頁/共64頁CSPE-2009CRTI類適應(yīng)證滿足以下條件者可植入有/無ICD功能的CRT：心臟再同步治療-適應(yīng)證

2009.8,成都缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭藥物治療后NYHA分級仍在Ⅲ級或不必臥床的Ⅳ級竇性心律左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%QRS波時限≥120ms.第42頁/共64頁心臟再同步治療-適應(yīng)證

2009.8,成都CSPE-2009CRTIIa類適應(yīng)證慢性心房顫動患者，合乎Ⅰ類適應(yīng)證的其他條件，可行有/無ICD功能的CRT治療（部分患者需結(jié)合房室結(jié)射頻消融以保證有效奪獲雙心室）。第43頁/共64頁輕、中度心功能不全（NYHAII）

MIRACLEICDII、MADIT-CRT、REVERSE

QRS時限正常但有不同步證據(jù)的心衰患者

RETHINQ合并房顫的心衰患者

MUSTICAF、AVERTAF、Milos起搏依賴且心功能受損的患者

BlOCKHF

最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第44頁/共64頁LV延遲起搏依賴且心功能受損的患者第45頁/共64頁電機(jī)械順序改變

心腔內(nèi)血液分流隱匿性左房室不同步左右心室不同步左室收縮功能受損

……心肌重塑

局部血流受損室壁異常增厚細(xì)胞纖維化/鈣化/脂肪沉積

………心房顫動心力衰竭死亡起搏依賴且心功能受損的患者第46頁/共64頁MOSTSub-StudyDanishIDanishII不必要的右室心尖部起搏是非常重要的事件預(yù)測因子心力衰竭

心房顫動當(dāng)DDD伴有較高比例的心室起搏時，右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所帶來的益處DAVIDCTOPPMOSTUKPACE起搏依賴且心功能受損的患者第47頁/共64頁BLOCKHF研究

BiventricularVersusRightVentricularPacinginPatientswithAVBlock

起搏依賴且心功能受損的患者第48頁/共64頁前瞻性、多中心、隨機(jī)對照、雙盲臨床試驗?zāi)康模涸u級右室心尖部起搏和雙室起搏對心室起搏依賴的輕中度心衰患者（EF≤50％、NYHA心功能I-III級）預(yù)后的差別方法：在遍及全球的150個中心入選1636例患者，隨機(jī)分為右室心尖部起搏和雙室起搏組，每6月隨訪一次組織者：美敦力公司BLOCKHF研究第49頁/共64頁充分的藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤35%、NYHA心功能III或IV級的心力衰竭患者，

若長期依賴心室起搏接受CRT治療是合理的IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC2008年ACC/AHA/HRS起搏指南第50頁/共64頁DDD升級至CRT

2008年2月心臟再同步治療工作組會議討論?以下情況暫可考慮盡早升級為雙心室起搏慢性心衰，紐約心功能分級Ⅲ/Ⅳ級或EF逐步下降的患者心室起搏依賴超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟收縮不同步第51頁/共64頁DDD升級至CRT

2008年2月心臟再同步治療工作組會議討論?以下情況暫可考慮在電池耗竭時升級為雙心室起搏 心功能Ⅱ級LVEF降低超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟收縮不同步第52頁/共64頁DDD升級至CRT

2008年2月心臟再同步治療工作組會議討論?以下情況暫不考慮升級為雙心室起搏長期右心室起搏后，心功能良好，LVEF正常無心臟收縮不同步或程度很輕心室起搏不常用的患者（DDD可經(jīng)常以AAI模式工作）其他疾病導(dǎo)致預(yù)后差，預(yù)期生存期不超過1年第53頁/共64頁CSPE-2009CRTI類適應(yīng)證滿足以下條件者可植入有/無ICD功能的CRT：心臟再同步治療-適應(yīng)證

2009.8,成都缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭藥物治療后NYHA分級仍在Ⅲ級或不必臥床的Ⅳ級竇性心律左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%QRS波時限≥120ms.第54頁/共64頁CSPE-2009CRTIIa類適應(yīng)證左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%，符合常規(guī)心臟起搏適應(yīng)證并預(yù)期心室起搏依賴的