CV分而治之實現(xiàn)個體化降壓治療全

CV分而治之實現(xiàn)個體化降壓治療全第1頁/共63頁個體化降壓治療越來越受到重視TifftCP.CurrentHypertensionReports2000,2:243–246第2頁/共63頁基于總體心血管危險分層進行個體化治療

——2009年歐洲高血壓指南再評價ManciaG,etal.JHypertens.2009;27(11):2121-2158在高血壓患者中，評估總體心血管危險對于優(yōu)化初始治療時機、治療強度和治療目標十分重要。第3頁/共63頁基于危險分層個體化地選擇初始治療

——2009年歐洲高血壓指南再評價ManciaG,etal.JHypertens.2009;27(11):2121-2158藥物治療DM+亞臨床器官損害(尤其是微量白蛋白尿/蛋白尿)的患者推薦降壓藥物治療；存在心血管病史但無高血壓患者的降壓藥物治療仍存在爭議初始降壓治療（危險評估后）高血壓低、中危水平+1級高血壓生活方式干預(yù)無效時藥物治療高危+1級高血壓或2、3級高血壓正常高值+DM正常高值SBP130?139和/或DBP85?891級高血壓SBP140?159是/或DBP90?992級高血壓SBP160?179和/或DBP100?1093級高血壓SBP≥180和/或BP≥110第4頁/共63頁基于基線情況個體化地選擇降壓目標

——2009年歐洲高血壓指南再評價所有高血壓患者，無論低、中或高危，血壓均應(yīng)降至140/90mmHg以下對于老年高血壓患者，是否均降至140mmHg以下，還需要根據(jù)個體情況決定對于伴糖尿病或有心血管病史的高血壓患者，2007年指南推薦血壓降至130/80mmHg以下，但在非隨機臨床試驗中，這些高血壓患者SBP降至130mmHg以下能否獲益，尚無定論ManciaG,etal.JHypertens.2009;27(11):2121-2158無并發(fā)癥的高血壓老年人糖尿病心血管病史140mmHg140mmHg130mmHg130mmHg血壓差異獲益無獲益血壓差異獲益部分獲益無獲益血壓差異獲益部分獲益無獲益血壓差異獲益部分獲益無獲益卒中冠心病第5頁/共63頁基于基線情況個體化地選擇降壓目標

——2005年中國高血壓防治指南基礎(chǔ)情況收縮壓舒張壓備注總體<140mmHg<90mmHg/老年人(>60歲)<150mmHg/如能耐受，還可進一步降低。80歲以上的病人降壓治療的效果尚待評估。糖尿病<130mmHg<80mmHg/腎功能不全<130mmHg<80mmHg當尿蛋白>1g/d時，血壓目標應(yīng)125/75mmHg中國高血壓防治指南修訂委員會.

中國高血壓防治指南.高血壓雜志

2005.13;(suppl):2-41第6頁/共63頁基于合并癥個體化地選擇降壓藥物

——2007年ESH/ESC高血壓指南縮寫：LVH：左心室肥大；ISH：單純性收縮期高血壓ESRD：終末期腎病；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管緊張素受體拮抗劑；CA：鈣拮抗劑；BB：β受體阻滯劑ManciaG,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.亞臨床器官損害：臨床事件：LVHACEI、CA、ARB既往卒中任何降壓藥物無癥狀的動脈粥樣硬化CA、ACEI既往心肌梗死BB、ACEI、ARB微量白蛋白尿ACEI、ARB心絞痛BB、CA腎功能不全ACEI、ARB心力衰竭利尿劑、BB、ACEI、ARB、抗醛固酮劑臨床情況：ESRD/蛋白尿ACEI、ARB、襻利尿劑ISH（老年人）利尿劑、CA外周動脈疾病CA代謝綜合征ACEI、ARB、CA房顫糖尿病ACEI、ARB復(fù)發(fā)性ARB、ACEI妊娠CA、甲基多巴、BB永久性BB、非二氫吡啶類CA黑人利尿劑、CA第7頁/共63頁不同降壓藥物被推薦的優(yōu)先適應(yīng)癥

——2009年JSH高血壓指南CCBARB/ACEI利尿劑β受體阻滯劑高血壓合并左心室肥厚

高血壓合并心力衰竭

a預(yù)防高血壓患者的房顫

高血壓合并心動過速

b

高血壓合并心絞痛

c高血壓合并心梗后

高血壓合并蛋白尿

高血壓合并腎功能不全

d

高血壓合并腦血管疾病的慢性期

高血壓合并糖尿病/代謝綜合征

老年高血壓患者

e

a應(yīng)低劑量開始并謹慎增加劑量；b非二氫吡啶CCB；c在冠脈痙攣心絞痛時應(yīng)慎用；d袢利尿劑；e二氫吡啶CCBOgiharatT,etal.HypertensRes,2009,32:3-107.第8頁/共63頁個體化的降壓治療策略以達到治療目的個體化的初始治療個體化的降壓方案最大程度地降低長期心血管疾病的總體風(fēng)險降壓治療目標個體化的降壓目標值ManciaG,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.基于初始的心血管危險分層第9頁/共63頁第10頁/共63頁內(nèi)容個體化降壓治療——當前高血壓治療的主流ACC2011最新研究進展為個體化降壓治療再添新證適合中國高血壓患者的“個體化降壓治療方案”231第11頁/共63頁關(guān)于個體化治療的爭鳴何種降壓治療方案更適合合并心血管疾病的高血壓患者？是否存在降壓治療的最佳目標值？高危/極高危的高血壓患者更嚴格控制血壓是否帶來更多心血管獲益？低危高血壓患者vs.高危高血壓患者，哪一類患者可從嚴格降壓中獲益更多？第12頁/共63頁HOT-Plendil：當血壓在138/83mmHg左右時，心血管事件的發(fā)生率最低HOT研究（n=18790）HanssonL,etal.Lancet1998;351:1755–1762.n=1879020151050主要心血管事件發(fā)生率（/1000患者-年）舒張壓（mmHg）707580859095100105平均收舒張壓82.6

mmHg主要心血管事件風(fēng)險最低30%n=1879020151050主要心血管事件發(fā)生率（/1000患者-年）收縮壓（mmHg）12013014015016017018019022%平均收縮壓138.5mmHg主要心血管事件風(fēng)險最低主要心血管事件包括：所有心梗（致死或非致死性）、所有卒中（致死性或非致死性）、其他心血管死亡第13頁/共63頁HOT-Plendil研究：

高危/極高危的高血壓患者應(yīng)更嚴格控制血壓ZanchettiA,etal.JHypertens2003;21:797–804HOT研究（n=18790）主要心血管事件：高危+極高危中危心肌梗死：

高危+極高危中危心血管死亡：

高危+極高危中危包括吸煙患者排除吸煙患者相對風(fēng)險第14頁/共63頁FEVER研究最新亞組分析：

無合并癥、SBP中度升高及老年高血壓患者亦可從降低SBP中獲益ZhangY.EurHeartJ.2011;February22.較低血壓指非洛地平緩釋片組達到的血壓水平；較高血壓指安慰劑組所達到的血壓水平卒中所有心血管事件所有心臟事件全因死亡心血管死亡年齡>65歲≤65歲2.0較低SBP有利較高SBP有利隨機分組時的SBP>153mmhg<150mmHg2.0較低SBP有利較高SBP有利卒中所有心血管事件所有心臟事件全因死亡心血管死亡心血管疾病或糖尿病任一者兩者均無2.0較低SBP有利較高SBP有利性別男性女性2.0較低SBP有利較高SBP有利第15頁/共63頁關(guān)于個體化治療的爭鳴何種降壓治療方案更適合合并心血管疾病的高血壓患者？是否存在降壓治療的最佳目標值？高危/極高危的高血壓患者更嚴格控制血壓是否帶來更多心血管獲益？低危高血壓患者vs.高危高血壓患者，哪一類患者可從嚴格降壓中獲益更多？第16頁/共63頁合理的降壓目標：

對于伴冠脈疾病的高血壓患者，血壓與心血管事件之間存在“J”型曲線研究入選了10,001例伴CAD和LDL-C<130mg/dL的患者，受試者隨機接受阿托伐他汀80mg或10mg治療，根據(jù)患者基線和隨時間進展的血壓進行分層，評估經(jīng)治血壓與心血管事件的相關(guān)性。主要終點：冠心病死亡、非致死性心梗、心臟復(fù)蘇或卒中TNT研究：伴冠脈疾病的患者（n=10,001）BangaloreS,etal.EurHeartJ.2010Dec;31(23):2897-908.收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)風(fēng)險比風(fēng)險比0.9607080901001.461.421.381.341.301.241.101.061.020.980.94110120130140150160170第17頁/共63頁合理的降壓目標：

對于伴動脈粥樣硬化疾病或伴器官損害的糖尿病患者，收縮壓與卒中之間未存在“J”型曲線SleightPetal.JHypertens2009;27:1360–1369.1086420風(fēng)險比（95%CI）ONTARGET研究入選了25588例伴動脈粥樣硬化疾病或伴器官損害的糖尿病患者，隨機接受ACEI和ARB單藥或聯(lián)合治療，評估基線收縮壓、收縮壓變化和治療期間收縮壓對終點事件的影響第18頁/共63頁ManciaG,etal.JHypertens.2009;27(11):2121-21582009歐洲高血壓指南再評價把120/75mmHg定為降壓目標的最低限制，并指出在達到該目標值之前，”J”型曲線現(xiàn)象可能不會出現(xiàn)第19頁/共63頁關(guān)于個體化治療的爭鳴何種降壓治療方案更適合合并心血管疾病的高血壓患者？是否存在降壓治療的最佳目標值？高危/極高危的高血壓患者更嚴格控制血壓是否帶來更多心血管獲益？低危高血壓患者vs.高危高血壓患者，哪一類患者可從嚴格降壓中獲益更多？第20頁/共63頁FEVER研究的亞組分析：

危險因素和伴隨疾病增加各終點事件的風(fēng)險所有心血管事件所有卒中所有心臟事件全因死亡心血管死亡性別RR(95%CI)年齡RR(95%CI)基線SBPRR(95%CI)女性風(fēng)險較高男性風(fēng)險較高≤65歲風(fēng)險較高>65歲風(fēng)險較高SBP<中位風(fēng)險較高SBP>中位風(fēng)險較高所有心血管事件所有卒中所有心臟事件全因死亡心血管死亡吸煙RR(95%CI)糖尿病RR(95%CI)心血管疾病RR(95%CI)無吸煙者風(fēng)險較高吸煙者風(fēng)險較高無糖尿病風(fēng)險較高糖尿病風(fēng)險較高無CVD風(fēng)險較高有CVD風(fēng)險較高ZhangY,etal.JHypertens.2010Oct;28(10):2016-25第21頁/共63頁FEVER研究最新亞組分析：

——低危的高血壓患者可從嚴格降壓中獲益更大，應(yīng)盡早開始降壓治療FEVER研究亞組分析患者數(shù)12418470389452594861485095%CI0.54–1.170.59–0.860.61-0.980.53-0.860.65-0.990.47-0.79P值0.26<0.0010.030.0020.04<0.001P=0.42P=0.02P=0.19ZhangY.EurHeartJ.2011;February22.*非洛地平緩釋片組與安慰劑組血壓差異造成的風(fēng)險比第22頁/共63頁關(guān)于個體化治療的爭鳴何種降壓治療方案更適合合并心血管疾病的高血壓患者？是否存在降壓治療的最佳目標值？高危/極高危的高血壓患者更嚴格控制血壓是否帶來更多心血管獲益？低危高血壓患者vs.高危高血壓患者，哪一類患者可從嚴格降壓中獲益更多？第23頁/共63頁針對伴有不同合并癥的高血壓患者的尋找理想降壓方案2011年ACC高血壓伴T2DM或IGT老年高危高血壓患者第24頁/共63頁比較纈沙坦和氨氯地平對合并糖尿病(或糖耐量異常)的高血壓患者心血管疾病發(fā)病率和死亡率的影響

NAGOYAHEART研究ToyoakiMurohara,etal.ACC2011,LateBreakingClinicalTrialsIV.April5th,2011,NewOrleans,LA第25頁/共63頁隨機分組（n=1150）盡量匹配各因素：年齡,性別,他汀使用,吸煙,和T2DM/IGT以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療（n=575）以氨氯地平為基礎(chǔ)的治療（n=575）BP目標<130/80mmHg,中位隨訪：3年主要終點：復(fù)合心血管事件次要終點：全因死亡T2DM或IGT*高血壓30~75歲NagoyaHeart研究的研究流程和和1:1*T2DM和IGT的診斷基于ADA2004標準ToyoakiMurohara,etal.ACC2011,LateBreakingClinicalTrialsIV.April5th,2011,NewOrleans,LA前瞻、隨機、開放、盲終點(PROBE)的研究設(shè)計第26頁/共63頁NagoyaHeart研究設(shè)計：氨氯地平10mg+其他藥物*氨氯地平10mg/d氨氯地平5mg/d纈沙坦80mg/d纈沙坦160mg/d0w4w8w12w末次隨訪纈沙坦160mg+其他藥物**除了ACEIs/ARBs和其他CCBs*除了ACEIs/其他ARBs和CCBs導(dǎo)入-4w隨機分組MatsushitaK,etal.JCardiol.2010;56:111-117.調(diào)整藥物劑量或加入其他降壓藥物使患者血壓達到目標水平（<130/80mmHg）主要終點：復(fù)合心血管事件包括急性心肌梗死、卒中、冠脈血管重建(PCI或CABG)、因心力衰竭住院、心源性猝死次要終點：全因死亡伴T2DM或IGT的高血壓患者(n=1150)第27頁/共63頁糖化血紅蛋白(%)時間（月）ToyoakiMurohara,etal.ACC2011,LateBreakingClinicalTrialsIV.April5th,2011,NewOrleans,LAARB與CCBs為基礎(chǔ)的治療方案對血壓和血糖的影響相似糖化血紅蛋白(%)血壓(mmHg)纈沙坦氨氯地平第28頁/共63頁ToyoakiMurohara,etal.ACC2011,LateBreakingClinicalTrialsIV.April5th,2011,NewOrleans,LA處于風(fēng)險中患者纈沙坦氨氯地平575562549536492443343253206165575567555540493445336250197159中位隨訪：3.2(2.6-4.7)年風(fēng)險比：0.97(95%CI,0.66-1.40)主要終點事件發(fā)生概率（%）纈沙坦（n=575）氨氯地平（n=575）ARB與CCBs為基礎(chǔ)的治療方案的主要復(fù)合終點發(fā)生率相似隨機后時間(月)第29頁/共63頁對于合并糖代謝異常的高危高血壓患者，在相似的降壓療效下，ARB組與CCBs組的主要終點事件發(fā)生率無顯著差異ARB組因心衰住院率顯著少于CCBs組(3例vs.15例;HR0.20[95%CI,0.06-0.69],P=0.01)ToyoakiMurohara,etal.ACC2011,LateBreakingClinicalTrialsIV.April5th,2011,NewOrleans,LA第30頁/共63頁高劑量ARB單藥與ARB/CCBs聯(lián)合治療對日本老年高危高血壓患者心血管事件的影響：一項隨機試驗

OSCAR研究HisaoOgawa,etal.Late-breakingclinicaltrialACC60thAnnualScientificsession,April5,2011,inNewOrleans第31頁/共63頁OSCAR研究設(shè)計一項多中心、活性對照、雙組、平行組對照比較研究，采用前瞻、隨機、開放、盲終點(PROBE)的研究設(shè)計其他藥物**其他藥物**注冊/隨機分組高劑量ARB組第二步第一步篩選奧美沙坦(20mg)導(dǎo)入治療奧美沙坦(40mg)奧美沙坦(20mg)鈣拮抗劑*ARB/CCBs組* 阿折地平或氨氯地平.**除ARBs,ACEIs和CCBs的其他藥物OgawaH,etal.HypertensRes.2009;32:575-580主要終點：復(fù)合的致死和非致死性心血管事件(腦血管疾病

、冠脈疾病

、心衰、其他動脈粥樣硬化疾病

、糖尿病性微血管疾病、腎功能不全）和全因死亡老年(年齡65-84歲)高危高血壓患者(n=1164)第32頁/共63頁ARB/CCBs組的主要終點事件發(fā)生率與高劑量ARB組相似10主要終點事件發(fā)生率（%）061218243036200高劑量ARB組(58事件)ARB/CCBs組(48事件)HR=1.31(95%CI,0.89-1.92)

P=0.1717(月)ARB/CCBs組高劑量ARB組處于危險中的患者578559526505477460450586579553533507494478HisaoOgawa,etal.Late-breakingclinicaltrialACC60thAnnualScientificsession,April5,2011,inNewOrleans第33頁/共63頁在伴心血管疾病患者中，ARB/CCBs組較高劑量ARB組顯著降低主要終點事件風(fēng)險ARB/CCBs組高劑量ARB組處于危險中的患者40539136434632931530640740438736935234433110主要終點事件發(fā)生率（%）061218243036200高劑量ARB組(51事件)ARB/CCBs組(34事件)HR=1.63(95%CI,1.06-2.52)

p=0.0261（log-ranktest）(月)HisaoOgawa,etal.Late-breakingclinicaltrialACC60thAnnualScientificsession,April5,2011,inNewOrleans第34頁/共63頁2011年ACC年會的最新研究進展的啟示在伴糖尿病的高血壓患者中，ARB和CCBs對心血管事件的影響相似在伴CVD的高血壓患者中，ARB/CCBs較高劑量ARB顯著降低心血管事件/全因死亡伴糖尿病的高血壓患者，可選擇RASS阻斷劑或CCBs伴CVD的老年高血壓患者，優(yōu)選ARB/CCBs“個體化”降壓治療再添新證亞洲人群的研究對于我國高血壓患者更具有指導(dǎo)意義第35頁/共63頁內(nèi)容個體化降壓治療——當前高血壓治療的主流ACC2011最新研究進展為個體化降壓治療再添新證適合中國高血壓患者的“個體化降壓治療方案”231第36頁/共63頁“個體化降壓治療方案”——種族差異基于種族差異實施“個體化”降壓治療GuptaAK.InternationalJournalofPreventiveMedicine.2010;1(4):217-8.第37頁/共63頁中國高血壓患者的人種特點HeFJ.,etal.Hypertension.2009;54;482-488劉治全等.高血壓雜志.1998;6(1):30-4戚文航等.中華心血管病雜志.2007;5:457-60.王伊龍等.中國卒中雜志.2007;2(1):20-37第38頁/共63頁鈣拮抗劑適用于鹽敏感性、低腎素高血壓BrownMJ.BMJ.2006;332:833–62型高血壓（鹽敏感性、低腎素）血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素II腎上腺動脈腎臟醛固酮鈉腎素鈣拮抗劑鈣拮抗劑第39頁/共63頁WangJGetal.HypertensRes2011.34:423–430在亞洲人群中，

鈣拮抗劑的降壓療效優(yōu)于其他降壓藥物研究分析了9項在東亞地區(qū)進行的鈣拮抗劑與其他降壓藥物比較的臨床研究，其中10個鈣拮抗劑組和9個對照組（其他種類的降壓藥物），比較鈣拮抗劑和其他降壓藥物對日間和夜間收縮壓的影響?；€收縮壓(mmHg)收縮壓的下降幅度(mmHg)日間-30-25-20-15-10-50135140145150155160165鈣拮抗劑組對照組（其他種類降壓藥物）收縮壓的下降幅度(mmHg)P=0.23P=0.05P=0.39P=0.02第40頁/共63頁鈣拮抗劑與其他降壓藥比較能顯著降低高血壓患者的卒中風(fēng)險卒中事件試驗數(shù)事件數(shù)相對風(fēng)險（95%CI）相對風(fēng)險（95%CI）利尿劑vs.其他β受體阻滯劑vs.其他ACEIvs.其他ARBvs.其他CCBsvs.其他151317725225520042951164349810.94（0.82-1.09）1.18（1.03-1.36）1.06（0.94-1.20）0.90（0.71-1.13）0.91（0.84-0.98）有利于特定藥物不利于特定藥物0.711.4對147項隨機臨床試驗進行薈萃分析，評估不同降壓藥物對高血壓患者心血管事件風(fēng)險的影響，其中45項設(shè)定卒中為終點事件的臨床研究LawMR,etal.BMJ2009;338:b1665第41頁/共63頁鈣拮抗劑適應(yīng)癥廣泛，

覆蓋中國高血壓患者的常見合并癥中國高血壓防治指南2005ESH/ESC高血壓指南2007JSH高血壓指南2009老年高血壓*老年單純收縮期高血壓老年高血壓患者*頸動脈粥樣硬化頸動脈粥樣硬化腦血管疾病的慢性期心絞痛心絞痛心絞痛周圍血管病*冠狀動脈粥樣硬化左心室肥厚單純收縮期高血壓*左室肥厚心動過速*妊娠*妊娠婦女室上性心動過速?黑人高血壓*二氫吡啶CCB；?維拉帕米，地爾硫卓中國高血壓患者常合并心腦血管疾病第42頁/共63頁2010年AHA降壓聯(lián)合治療指南：鈣拮抗劑是聯(lián)合降壓治療的核心藥物之一，適用范圍廣ACEI利尿劑β受體阻滯劑ARB鈣拮抗劑GradmanAH,etal.JAmSocHypertens.2010;4(1):42-50.優(yōu)選聯(lián)合可選聯(lián)合第43頁/共63頁鈣拮抗劑

適合中國高血壓患者的理想降壓藥物BrownMJ.BMJ.2006;332:833–6WangJGetal.HypertensRes2011.34:423–430LawMR,etal.BMJ2009;338:b1665CCBs更適合用于低腎素、鹽敏感性高血壓TitleinhereCCBs與其他降壓藥相比顯著降低高血壓患者的卒中風(fēng)險在亞洲人群中，CCBs降低SBP療效優(yōu)于其他降壓藥物鈣拮抗劑CCBs聯(lián)合譜廣，適用范圍廣第44頁/共63頁鈣拮抗劑間是否存在異質(zhì)性？“個體化降壓治療方案”中

鈣拮抗劑應(yīng)該如何選擇？第45頁/共63頁“個體化降壓治療方案”——鈣拮抗劑的選擇…Thereisalsocontinuingdebateoverwhetherthereare“classeffects”forantihypertensivedrugsorwhethereachdrugmustbeconsideredindividually.Itisreasonabletoassumethatthereareclasseffectsforthiazide-typediuretics,ACEinhibitors,andARBs,whichhaveahighdegreeofhomogeneityintheirmechanismsofactionandsideeffects.Itisequallyclearthattherearemajordifferencesbetweendrugswithinmoreheterogeneousclassesofagents,suchasβ-blockersorCCBs.——2007年AHA治療高血壓防治缺血性心臟病聲明RosendorffC,etal.Circulation2007;115;2761-2788AHA治療高血壓防治缺血性心臟病聲明:

鈣拮抗劑存在較大的異質(zhì)性第46頁/共63頁鈣拮抗劑對心肌及房室傳導(dǎo)的作用有較大差異

——2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識AronowWS,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineApr25,2011鈣拮抗劑對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動脈和冠脈循環(huán)的效應(yīng)存在較大的差異第47頁/共63頁非洛地平血管選擇性為118：1，高于硝苯地平，負性心臟效應(yīng)更小血管/心臟選擇性負性心臟效應(yīng)負性心臟效應(yīng)：心肌收縮性減弱、心臟傳導(dǎo)阻滯LjungB.Drugs.1985;29Suppl2:46-58.一項大鼠體外模型研究。采用大鼠門靜脈作為血管標本，心肌標本則采用了大鼠左室乳頭肌。研究連續(xù)記錄大鼠門靜脈的自發(fā)收縮和乳頭肌肉收縮的步調(diào)，之后把不同鈣拮抗劑加入器官池，并提高藥物濃度。以產(chǎn)生靜脈和乳頭肌50%抑制作用的藥物濃度的負對數(shù)值(PIC50)的比值代表其血管/心肌選擇性研究獲得了維拉帕米(1.4:1)、地爾硫?(7:1)、硝苯地平(14:1)和非洛地平(118:1)的血管/心肌選擇性第48頁/共63頁非洛地平有效降壓的同時不影響左室收縮功能CullingW,etal.Heart1984;52;431-4總外周阻力(dynscm-5)對照組非洛地平組P=0.0011000120014001600180016031165心肌收縮性左室收縮峰值(dp/dtmmHg/s)對照組非洛地平組NS1000120014001600180014101445n=11例冠心病患者非洛地平0.075mg/kg溶液口服，30分鐘后記錄血流動力學(xué)檢測及左室功能造影結(jié)果第49頁/共63頁非洛地平與硝苯地平相比幾乎無負性肌力作用，不影響心肌收縮性一項人體實驗中，入選了20例穩(wěn)定性心絞痛患者，分別冠脈內(nèi)給予非洛地平0.1mg或硝苯地平0.2mg，比較兩藥對左室收縮性和冠狀竇血流量的影響。KoolenJJ,etal.AmJCardiol.1994Oct1;74(7):730-2.非洛地平0.1mg（n=10）硝苯地平0.2mg（n=10）用藥后30001500基線左室收縮峰值(LVdp/dtmaxmmHg/s)10用藥后200基線左室舒張末壓(mmHg)-28%-8%P=0.0034%67%P=0.0001第50頁/共63頁非洛地平不影響心臟傳導(dǎo)給予10名健康成年人（21－34歲）口服非洛地平10mg/d，觀察其在仰臥位（休息10分鐘后），站立位（2分鐘后），以及鍛煉時（完全運動10秒鐘內(nèi)）的血壓，心率及PR-間期CarruthersSG,etal.JournalofCardiovasPharmacol.1987;10(Suppl.1):S169-177.150PR間期（ms）非洛地平(n=10)安慰劑12510075175125175心率(次/分)10015060站立鍛煉仰臥非洛地平組與安慰劑組相比無統(tǒng)計學(xué)差異第51頁/共63頁第一代鈣拮抗劑應(yīng)避免用于左室收縮功能異常的患者

——2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識第一代鈣拮抗劑(硝苯地平、維拉帕米和地爾硫?)應(yīng)避免用于伴有左室收縮功能異常的患者。

AronowWS,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineApr25,2011第52頁/共63頁降壓劑量下硝苯地平使左室收縮功能下降JoshiPI,etal.Heart1981;45;457-9n=12例接受心導(dǎo)管插入術(shù)患者硝苯地平10mg舌下含服，30分鐘后記錄血流動力學(xué)檢測及左室功能造影結(jié)果總外周阻力(dynscm-5)P<0.01對照組硝苯地平組11889518001000120014001600心肌收縮性左室收縮峰值(dp/dtmmHg/s)P<0.01對照組硝苯地平組1579145710001200140016001800第53頁/共63頁2002ACC/AHA慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南在所有二氫吡啶類鈣通道拮抗劑中，硝苯地平對心肌的負性作用最強，而新一代血管選擇性鈣拮抗劑藥物如氨氯地平、非洛地平負性肌力作用較小，左室射血功能減退患者可以良好耐受。穩(wěn)定性心絞痛伴中重度充血性心力衰竭患者必須應(yīng)用長效鈣拮抗劑時，推薦使用非洛地平/氨氯地平。穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長效

鈣拮抗劑時，可選擇非洛地平

——穩(wěn)定性心絞痛診療指南2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南當穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長效鈣拮抗劑時，可選擇非洛地平或氨氯地平GibbonsRJ,etal.JAmCollCardiol.2003;41(1):159-68.

中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志.2007;35(3):195-206.第54頁/共63頁2007中國慢性心衰診療指南心衰患者合并高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用鈣拮抗劑時，可選擇氨氯地平或非洛地平。具有負性肌力作用的鈣拮抗劑(如維拉帕米和地爾硫?對心肌梗死后伴LVEF下降、無癥狀的心衰患者可能有害，不宜應(yīng)用2007ESC慢性心衰診療指南鈣拮抗劑，尤其是地爾硫?和維拉帕米類的鈣拮抗劑不推薦用于收縮功能不全導(dǎo)致的心力衰竭患者，因為這類藥物禁忌與β受體阻滯劑聯(lián)合長期的安全性數(shù)據(jù)提示，新一代的鈣拮抗劑（非洛地平和氨氯地平）對生存率呈中性影響，因此可考慮加用于β受體阻滯劑和硝酸類藥物無法控制的伴高血壓或心絞痛的心衰患者心衰患者合并高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用鈣拮抗劑時，可選擇非洛地平

——慢性心衰診療指南SwedbergK,etal.EurHeartJ.2005Jun;26(11):1115-40.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志.2007;35(12):1076.1095.

第55頁/共63頁V－HeFTIII研究：非洛地平用于伴高血壓的心衰患者，無明顯心臟不良效應(yīng)V-HeFTⅢ超聲心動亞組研究納入了260例需要接受依那普利、地高辛和袢利尿劑治療的心力衰竭男性患者，其中124例患者接受非洛地平治療，136例患者接受安慰劑治療，分別在基線、3個月和12個月時進行超聲心動圖檢查。與安慰劑比較n=260WongM.JCardFail.2000Mar;6(1):19-28.-10-5051015變化百分比（％）*7.4％13％6％射血分數(shù)左心室舒張末期長度每搏指數(shù)P=0.02P=0.43P=0.055射血分數(shù)：反映心臟收縮功能；左心室舒張末期長度：反映心室前負荷的大?。幻坎┲笖?shù)：反映心臟收縮功能第56頁/共63頁不同血管選擇性鈣拮抗劑對高血壓患者心血管事件的影響不同地爾硫?第57頁/共63頁FEVER研究：非洛地平緩釋片組顯著降低高血壓患者各項心腦血管事件，主要終點卒中下降27%33%心血管死亡(P=0.0112)32%冠脈事件(P=0.0153)31%全因死亡(P=0.0053)35%所有心臟事件(P=0.0074)27%卒中(P=0.0019).27%所有心血管事件(P=0.0002)非洛地平緩釋片+利尿劑組Vs.安慰劑+利尿劑組LiuL,etal.JHypertens.2005;23(12):2157-729,711名合并1個或2個其他心血管危險因素或疾病的高血壓患者(50-79歲)非洛地平緩釋片5mg/d+利尿劑(n=4841)安慰劑+利尿劑(n=4870)隨機分組隨訪5年4/2mmHg138.1/82.3mmHg141.6/83.9mmHg第58頁/共63頁2011年FEVER研究亞組分析：非洛地平緩釋片顯著降低老年高血壓患者卒中風(fēng)險44%ZhangY.EurHeartJ.2011;February22.老年亞組（年齡>65歲）發(fā)生事件的患者比例(%)1561218240369120303642485460安慰劑+利尿劑(n=1548)非洛地平緩釋片+利尿劑(n=1631)HR=0.5695%CI:0.41-0.75隨訪時間（月）44%第