COPD內(nèi)科學(xué)授課的課件資料

COPD內(nèi)科學(xué)授課的課件資料第1頁/共41頁（一）COPD概況COPD是當(dāng)前全球第4位死亡原因1997年WHO估計(jì)全世界有6億人罹患COPD,每年造成300萬例患者死亡我國約有3800萬COPD患者，每年約有100萬人死于COPD。我國每年COPD及相關(guān)疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)到50億美元，美國這一數(shù)字超過300億美元。COPD是一種高發(fā)病率、高致死率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾病。

1990年COPD在疾病造成的負(fù)擔(dān)中位居第12位，WHO預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到疾病負(fù)擔(dān)第5位，并成為第3大死亡原因第2頁/共41頁40歲以上人群總發(fā)病率8.2%男性12.4%女性5.1%COPD患者總數(shù)32,000,000COPD死亡人數(shù)1,600,000-2005中國COPD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果第3頁/共41頁美國NHLBI和WHO2001年4月共同發(fā)表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》

GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease（GOLD)GOLD第4頁/共41頁〔二〕定義（definition)COPD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病,其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展,伴有氣道和肺對(duì)有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。第5頁/共41頁

COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫的關(guān)系（一）

慢性支氣管炎（chronicbronchitis）系指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。如患者每年咳嗽、咳痰達(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)2年或更長(zhǎng)，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，如肺結(jié)核等，可診斷為慢性支氣管炎。

肺氣腫(Emphysema)是終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔(包括呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。第6頁/共41頁COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫的關(guān)系（二）當(dāng)慢性支氣管炎或/和肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時(shí)，則診斷COPD。如患者只有慢支炎或/和肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷為COPD。雖然慢性支氣管炎是最常見的原因，但并不是所有的慢性支氣管炎都會(huì)發(fā)展成COPD。第7頁/共41頁（二）病因（RiskFactors）營(yíng)養(yǎng)感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)遺傳因素第8頁/共41頁吸煙或有害氣體/顆粒肺泡巨噬細(xì)胞CD8+T細(xì)胞中型粒細(xì)胞趨化因子細(xì)胞因子(IL-8)炎性介質(zhì)(LTB4)蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶粘液過度分泌(慢性支氣管炎)肺實(shí)質(zhì)破壞(肺氣腫)AdaptedfromBarnesTiPS19,417,1998中性粒細(xì)胞上皮細(xì)胞O2-（三）發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis1）第9頁/共41頁肺部炎癥COPD病理氧化應(yīng)激蛋白酶修復(fù)機(jī)制抗蛋白酶抗氧化劑宿主因素放大機(jī)制吸煙有害顆粒Source:PeterJ.Barnes,MD（三）發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis2）第10頁/共41頁中央氣道：炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)表層上皮，黏液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使黏液分泌增加。外周氣道（內(nèi)徑＜2mm的小支氣管和細(xì)支氣管），慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過程反復(fù)循環(huán)發(fā)生。修復(fù)過程導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些病理改變?cè)斐蓺馇华M窄，引起固定性氣道阻塞。COPD患者肺實(shí)質(zhì)破壞按累計(jì)肺小葉的部位分為小葉中央型和全小葉型肺氣腫。（四）病理（Pathology1）第11頁/共41頁炎

癥粘液高分泌纖毛功能失調(diào)氣管重建肺實(shí)質(zhì)破壞肺泡附著喪失彈性回縮減弱（五）病理生理（Pathophysiology）全身炎癥反應(yīng)骨骼肌功能不良?xì)饬魇芟薜?2頁/共41頁

癥狀

慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長(zhǎng)。咳嗽：慢性、長(zhǎng)期、反復(fù)?？忍担阂园咨程禐橹?，合并感染時(shí)痰量增多，常有膿痰。氣短和呼吸困難標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶全身癥狀體重下降食欲減退外周肌肉萎縮和功能下降體征

肺氣腫體征。

視、觸、扣、聽？

（六）臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestation）第13頁/共41頁肺功能檢查確診COPD的必備條件吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%為不能完全可逆的氣流受限。FEV1%判斷COPD嚴(yán)重程度RV、FRC、TLC和RV/TLC增高。（七）實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratoryexamination)

第14頁/共41頁胸部影像學(xué)檢查早期：無改變后期：慢支炎、肺氣腫改變（七）實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratoryexamination)

第15頁/共41頁暴露于危險(xiǎn)因素?zé)煵萋殬I(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測(cè)定癥狀咳嗽咳痰呼吸困難（八）診斷（diagnosis）確診臨床診斷第16頁/共41頁COPD臨床分期急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變ＣＯＰＤ基礎(chǔ)的常規(guī)用藥者，通常指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)．穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。第17頁/共41頁鑒別點(diǎn)COPDAsthma發(fā)病年齡>40歲兒童、青少年喘息特點(diǎn)用力后、進(jìn)行性發(fā)展突然發(fā)生，常在夜間、清晨過敏及家族史

無常有氣流受限不能完全可逆可逆（九）鑒別診斷（DifferentialDiagnosis1）COPDANDASTHMA第18頁/共41頁（九）鑒別診斷（DifferentialDiagnosis2）哮喘、無氣流限制的慢性支氣管炎、肺氣腫不屬于COPD不是所有咳嗽、咳痰癥狀患者均會(huì)發(fā)展為COPD已知病因或具有特異病理改變的并有氣流受限疾病，如肺結(jié)核、囊性纖維化、DPB、閉塞性細(xì)支氣管炎不屬于COPD第19頁/共41頁心血管疾病、骨質(zhì)疏松癥、肺癌、鼻部炎癥性疾病、下呼吸道感染、肺動(dòng)脈高壓、靜脈栓塞性疾?。ǚ嗡ㄈ⒎卫w維化、骨骼肌營(yíng)養(yǎng)不良、抑郁

（十）合并癥（comorbidities）第20頁/共41頁21（十一）COPD綜合評(píng)估臨床癥狀GOLD肺功能分級(jí)評(píng)價(jià)急性加重風(fēng)險(xiǎn)合并癥第21頁/共41頁COPD嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重性

肺功能特征臨床癥狀I(lǐng):輕度

FEV1/FVC<70%;FEV1≥80%

預(yù)計(jì)值有或無慢性癥狀I(lǐng)I:中度FEV1/FVC<70%;FEV150%～80%預(yù)計(jì)值有或無慢性癥狀I(lǐng)II:重度FEV1/FVC<70%;FEV130%～50%預(yù)計(jì)值有或無慢性癥狀I(lǐng)V:極重度FEV1/FVC<70%;FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值加慢性呼衰有或無慢性癥狀第22頁/共41頁評(píng)分呼吸困難嚴(yán)重程度0僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難1平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短2由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來休息3在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難MMRC（呼吸困難評(píng)分）第23頁/共41頁24患者根據(jù)自身情況，對(duì)每個(gè)項(xiàng)目做出相應(yīng)評(píng)分（0-5），CAT分值范圍是0～40。得分為0～10分的患者被評(píng)定為COPD“輕微影響”，11～20者為“中等影響”，21～30分者為“嚴(yán)重影響”，31-40分者為“非常嚴(yán)重影響”。慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試（CAT）第24頁/共41頁25GOLD史(C) (A)(D)(B)

COPD綜合評(píng)估評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)4險(xiǎn)（氣3流受限

2分級(jí)1）癥狀（mMRC或CAT評(píng)分）mMRC0-1 CAT<10mMRC>2 CAT>10

風(fēng) 險(xiǎn)>2（ 急 性 加 重1

）

0Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised201122第25頁/共41頁緩解癥狀改善生活質(zhì)量預(yù)防和治療加重預(yù)防和治療并發(fā)癥減少死亡率（十一）治療（therapy）治療目標(biāo)第26頁/共41頁1、減少危險(xiǎn)因素2、穩(wěn)定期COPD的治療教育藥物非藥物3、治療急性加重期COPD(AECOPD）第27頁/共41頁28減輕癥狀改善運(yùn)動(dòng)能力改善健康狀態(tài) 短期目標(biāo)－減輕癥狀COPD的穩(wěn)定期管理目標(biāo)26

預(yù)防疾病進(jìn)展 預(yù)防和治療急性加重 降低死亡率長(zhǎng)期目標(biāo)－降低風(fēng)險(xiǎn)Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised2011第28頁/共41頁穩(wěn)定期COPD治療－LTOT長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）指征PaO2≦55mmHg，SaO2≦88%，有或沒有高碳酸血癥PaO255-60mmHg，并有高血壓、心衰、紅細(xì)胞增多癥LTOT(Longtermoxygentherapy)方法鼻導(dǎo)管吸氧1-2L/min；>15h/day第29頁/共41頁30舊版GOLD指南穩(wěn)定期藥物治療方案

?FEV1/FVC<70%?FEV1/FVC<70% ?50%<FEV1<80%?FEV180%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值?FEV1/FVC<70%?30%<FEV1<50%預(yù)計(jì)值?FEV1/FVC<70%?FEV1<30%預(yù)計(jì)值或者FEV1<50%預(yù)計(jì)值+慢性呼吸衰竭I:輕度II:中度III:重度IV:極重度積極減少危險(xiǎn)因素:接種流感疫苗加上短效支氣管擴(kuò)張劑(需要時(shí))

加上用一種或多種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行規(guī)則治療(需要時(shí)):加上康復(fù)

加上吸入糖皮質(zhì)激素，如果有反復(fù)急性加重

加上長(zhǎng)期吸氧， 如果有慢性呼吸衰竭，考慮外科手術(shù)治療GOLD2010.28第30頁/共41頁312011GOLD穩(wěn)定期藥物治療首選方案GOLD4>2/年GOLD3ICS/LABA orLAMAICS/LABA orLAMAGOLD2<2次/年GOLD1SABAorSAMAprn

mMRC0-1 CAT<10LABAorLAMA

mMRC>2

CAT>10ACBD29第31頁/共41頁32患者首選次選備選ASAMA必要時(shí)

或SABA必要時(shí)LAMA或LABA

或SABA和SAMA茶堿BCD

LAMA

或

LABAICS+LABA

或

LAMAICS+LABA

或

LAMA

LAMA和LABA

LAMA和LABA

ICS和LAMA或

ICS+LABA和LAMA或ICS+LABA和PDE4抑制劑.或

LAMA和LABA或LAMA和PDE4抑制劑.

SABA和/或SAMA

茶堿

PDE4抑制劑.

SABA和/或SAMA

茶堿

羧甲司坦SABA和/或SAMA

茶堿2011GOLD指南穩(wěn)定期藥物治療方案Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised201130第32頁/共41頁AECOPD的原因COPD急性加重最常見的原因?yàn)闅夤埽夤軜涓腥荆ㄖ饕獮椴《净蚣?xì)菌感染）和空氣污染約1/3的患者加重的原因難以確定氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等導(dǎo)致）排痰障礙合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、返流誤吸其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞。第33頁/共41頁AECOPD病原學(xué)Sethietal.Chest2000;117:380s-385s80%感染20%非感染細(xì)菌40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%環(huán)境因素服藥的依從性差第34頁/共41頁AECOPD常見病原菌Obaji&Sethi.DrugsandAging2001;18:1-1114.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌其他流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是AECOPD最常見的病原菌第35