DM護(hù)理查房的課件資料

DM護(hù)理查房的課件資料第1頁/共34頁?主要病情：

患者訴于2011年3月因“反復(fù)口干、多飲6年，右足潰爛4月，加重伴發(fā)熱1月”第一次在我科治療，入院診斷為“2型糖尿病糖尿病腎病4期糖尿病足1期”、“肝硬化”、“高血壓病2級極高?！保朐汉蠓e極調(diào)控血糖、血脂，利尿消腫，抗炎、護(hù)腎，降尿蛋白，改善循環(huán)等對癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。出院后患者堅(jiān)持“優(yōu)泌樂25”降糖，口服“尿毒清”護(hù)腎，但仍有喝酒，自行停用降壓藥物，血糖控制一般，反復(fù)出現(xiàn)雙下肢水腫，每次利尿治療有效。2月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹癥狀，伴腹部膨隆，進(jìn)食后明顯，無呼吸困難，無腹痛及皮膚瘙癢，無惡心嘔吐，無腹瀉及黑便，未重視，后腹脹漸漸加重，并出現(xiàn)雙下肢水腫，1月前不慎引起右足底潰爛，未重視，后潰爛面積增大，加深，并出現(xiàn)異味及膿性分泌物，為求治療，遂以“2型糖尿病、糖尿病足、糖尿病腎病”收入我科。入院后精神食納一般，睡眠可，夜尿增多，大便稀軟，體重?zé)o明顯改變。第2頁/共34頁?體格檢查：體溫36.3℃、脈搏88次/分、呼吸20次/分、血壓180/90mmHg、身高171CM、體重75kgBMI25.6kg/㎡、隨機(jī)血糖8.4mmol/L。神志清楚，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜黃染、發(fā)紺，未見瘀斑及出血點(diǎn)，胸前區(qū)及背部可見少許蜘蛛痣，未見頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性。腹部膨隆，腹圍cm移動(dòng)性濁音陽性，無腹壁靜脈曲張，無臍疝，未觸及腹部包塊，肝脾肋下未觸及。雙腎區(qū)無叩擊痛。左下肢輕度凹陷性水腫，右下肢中度凹陷性水腫，皮膚呈象皮樣改變，右足底可見約1*2cm大小潰瘍，深約1.5cm，創(chuàng)面不齊，可見少許分泌物，有異味，無壞疽，周圍稍紅，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。第3頁/共34頁

輔助檢查

血紅蛋白：96g/l血清白蛋白：28.5g/l膽紅素：36.6ummol/lBUN:9.3mmol/lCr:180ummol/l尿酸：470ummol/l糖化血紅蛋白：6.7%小便常規(guī)：蛋白2+、隱血2+B超示：肝硬化并腹水脾大右下肢血管彩超：右下肢深動(dòng)脈硬化并腘動(dòng)脈斑塊形成。右足X線：右足第三趾骨及近節(jié)趾骨骨髓炎。分泌物培養(yǎng)：正常菌群第4頁/共34頁?治療措施：1、調(diào)控血糖、血脂、血壓。2、改善循環(huán)、護(hù)肝護(hù)腎、減少尿蛋白、利

尿消腫，減少腹水。3、抗感染，清創(chuàng)換藥，促進(jìn)傷口愈合。4、完善相關(guān)檢查。第5頁/共34頁?護(hù)理問題護(hù)理措施

：1．營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量：與胰島素分泌下降或作用缺陷引起的代謝紊亂、肝腎功能減退、門脈高壓引起的食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。

護(hù)理措施：

1、向病人及家屬解釋導(dǎo)致其營養(yǎng)狀況下降的因素、飲食治療的意義及原則。給予低鹽低脂、適量蛋白質(zhì)和碳水化合物的清淡軟食，少食多餐，每天可分5-6餐進(jìn)食。2、改善患者食欲，提供整潔、舒適的進(jìn)食環(huán)境。餐后漱口，保持口腔清潔。3

、經(jīng)常評估病人的飲食情況，包括食品和食量，體重和實(shí)驗(yàn)室檢查有關(guān)指標(biāo)的變化；調(diào)控好血糖，按病情及時(shí)調(diào)整飲食和營養(yǎng)計(jì)劃。

第6頁/共34頁護(hù)理問題護(hù)理措施2、體液過多與肝腎功能減退、門脈高壓引起的水鈉潴留有關(guān)。護(hù)理措施：1、解釋腹水和水腫的成因、各種治療與護(hù)理措施的目的和配合要求。2、取平臥或半臥位，抬高下肢，減輕水腫。3、保持全身皮膚的清潔、干燥，特別是水腫和受壓部位的皮膚，每班需觀察皮膚狀況。第7頁/共34頁?護(hù)理問題護(hù)理措施

：2．體液過多護(hù)理措施：4、限制水鈉攝入。鈉限制在500-800mg(氯化鈉1.2-2g），進(jìn)水量控制在1000ml左右。5、按醫(yī)囑輸注清蛋白或血漿、利尿劑。6、每天測量體重、腹圍，記錄24h出入量，利尿速度不易過快，以每天體重減輕不超過0.5kg為宜；監(jiān)測生命體征、肝腎功能、電解質(zhì)、酸堿平衡的變化，評估自覺癥狀。

第8頁/共34頁?護(hù)理問題護(hù)理措施

：3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥瘙癢有關(guān)。護(hù)理措施

1、指導(dǎo)病人穿寬松柔軟的棉質(zhì)衣物，注意保持皮膚的清潔干燥。2、指導(dǎo)病人預(yù)防或避免肢體的碰撞或外傷；沐浴時(shí)宜用溫水，使用性質(zhì)溫和的沐浴品，勿用力擦洗皮膚；勤剪指甲，勿抓癢，以免抓傷皮膚，皮膚瘙癢嚴(yán)重者予止癢處理。第9頁/共34頁護(hù)理問題護(hù)理措施3、有皮膚完整性受傷的危險(xiǎn)3、注意觀察全身有無出血傾向，是否存在出血的誘因。4、適當(dāng)增加營養(yǎng)，控制水分?jǐn)z入，改善微循環(huán)，減輕水腫。第10頁/共34頁?護(hù)理問題護(hù)理措施

：4．有感染的危險(xiǎn)

與機(jī)體抵抗力低下、門靜脈側(cè)支循環(huán)的開放、糖尿病足有關(guān)。

護(hù)理措施

1、合理控制飲食，保證適量熱量和蛋白質(zhì)的供給，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

2、嚴(yán)格各項(xiàng)無菌操作，根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素，控制足部炎癥。

3、指導(dǎo)病人加強(qiáng)口腔、皮膚、外陰部的清潔衛(wèi)生。

第11頁/共34頁?護(hù)理問題護(hù)理措施

：4．有感染的危險(xiǎn)

4、觀察有無與感染發(fā)生有關(guān)的癥狀和體征（發(fā)熱、咳嗽、尿路刺激征等），及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

5、糖尿病足：護(hù)理關(guān)鍵是預(yù)防皮膚損傷和感染，其措施包括每日進(jìn)行足部皮膚的清洗、按摩。修剪趾甲略呈弧形，與腳趾等緣。鞋襪平整、寬松，勿打赤腳。動(dòng)態(tài)觀察足部皮膚顏色、溫度和濕度的變化，檢查有無水腫、皮損、腳病以及足背血管搏動(dòng)、足部皮膚感覺等情況。有表皮破潰時(shí)及時(shí)就醫(yī)處理。第12頁/共34頁?其他護(hù)理問題：5活動(dòng)無耐力與營養(yǎng)不良、腹水有關(guān)。6焦慮擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。7知識缺乏缺乏有關(guān)疾病的治療和自我護(hù)理知識第13頁/共34頁?護(hù)理問題：8．潛在并發(fā)癥

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低血糖、酮癥酸中毒、上消化道出血、肝性腦病、電解質(zhì)紊亂第14頁/共34頁8潛在并發(fā)癥高血壓危象（1）避免危險(xiǎn)因素，向患者闡明保持良好的心理狀態(tài)和遵醫(yī)囑服藥對于預(yù)防高血壓危象的重要意義。（2）遵醫(yī)囑予降壓藥物治療，測量用藥后的血壓以觀察療效，并觀察藥物的副作用，如應(yīng)用鈣通道阻滯劑硝苯地平的副作用有頭痛、面紅、下肢浮腫、心動(dòng)過速，應(yīng)用血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑可有頭暈、乏力、干咳等副作用。（3）定期監(jiān)測血壓，發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高，劇烈頭痛、嘔吐，大汗，視物模糊，面色神志改變、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生。（4）指導(dǎo)家屬參與患者的護(hù)理，給患者以情感支持，使患者保持穩(wěn)定積極的情緒狀態(tài)。第15頁/共34頁

糖尿病腎病臨床分期|期：腎小球高濾過率階段，特點(diǎn)：高濾過率及腎臟肥大期；微量白蛋白測定可陰性；可逆性。II期：正常白蛋白尿期靜息階段特點(diǎn)：腎小球結(jié)構(gòu)遭到損害，出現(xiàn)微量白蛋白尿。Ⅲ期：微量白蛋白尿期初期腎病階段特點(diǎn)；持續(xù)微量白蛋白尿，血壓有上升趨勢，這也是患心血管疾病的指標(biāo)之一。V期：蛋白尿期顯性腎病階段特點(diǎn)：持續(xù)性蛋白尿，高血壓和腎小球?yàn)V過率下降，伴水腫。Ⅵ期：腎功能衰竭期又稱尿毒癥特點(diǎn)：出現(xiàn)低白蛋白血癥，惡心，乏力，氮質(zhì)血癥，心力衰竭，貧血，高血壓癥狀。第16頁/共34頁

肝硬化的護(hù)理互學(xué)互進(jìn)第17頁/共34頁肝臟的主要功能：物質(zhì)代謝：合成激素滅活：滅活分泌膽汁：并將非結(jié)合性膽紅素轉(zhuǎn)化為結(jié)合性膽紅素，隨膽汁排入腸道。解毒作用：將轉(zhuǎn)化為尿素，后者通過腎臟排出。清蛋白、凝血酶原、凝血因子、纖維蛋白原等.雌激素、醛固酮、抗利尿激素。促進(jìn)脂肪的消化吸收，血氨第18頁/共34頁定義：

是一種常見的慢性肝病，由一種或多種病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝損傷。病因和發(fā)病機(jī)制：

病毒性肝炎、酒精中毒、日本血吸蟲病、藥物或化學(xué)毒物、膽汁淤積、循環(huán)障礙。第19頁/共34頁正常肝臟第20頁/共34頁肝硬化第21頁/共34頁肝硬化第22頁/共34頁臨床表現(xiàn)：（一）代償期：

以乏力、食欲不振為主要表現(xiàn)，肝、脾輕度大，質(zhì)地偏硬，肝功能正?；蜉p度異常。（二）失代償期第23頁/共34頁臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退1.全身表現(xiàn)消瘦乏力、精神不振、皮膚干枯、面色晦暗沒有光澤（肝病面容）。第24頁/共34頁臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退2.消化道癥狀1）胃腸道反應(yīng)：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。2）黃疸，可有皮膚瘙癢。非結(jié)合性膽紅素肝細(xì)胞結(jié)合性膽紅素第25頁/共34頁臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退

3.

肝臟合成凝血因子減少

脾功能亢進(jìn)

腸道吸收障礙

出血

脾功能亢進(jìn)出血貧血血小板減少出血、貧血第26頁/共34頁臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退4.內(nèi)分泌紊亂第27頁/共34頁臨床表現(xiàn)--肝功失代償期蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育第28頁/共34頁2、門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)：

（1）脾大（2）側(cè)支循環(huán)的建立及開放：（3）腹水第29頁/共34頁臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓2.門-體側(cè)支循環(huán)的建立與開放第30頁/共34頁臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓3.腹水：是最突出的表現(xiàn)1）門脈壓力高，腹腔臟器毛細(xì)血管靜水壓的升高，促進(jìn)液體漏入腹腔。2）白蛋白生成減少，使血漿膠體滲透壓下降。3）醛固酮和抗利尿激素的升高。4）肝淋巴液生成過多，超過引流能力而滲入腹腔。5）