兒童性早熟診治進(jìn)展分析

目的與要求1.掌握性早熟的概念、病因分類及臨床表現(xiàn)和輔助檢查。2.熟悉性早熟的診斷及鑒別診斷。3.了解治療要點(diǎn)。當(dāng)前1頁，總共128頁。重點(diǎn)與難點(diǎn)1.性激素的產(chǎn)生及調(diào)節(jié)和性早熟的定義。2.性早熟的分類。3.性早熟的診斷及鑒別診斷。4.性早熟的治療原則。當(dāng)前2頁，總共128頁。英文關(guān)鍵詞Puberty（青春期）precociouspuberty（性早熟）Centralprecociouspuberty（CPP）（中樞性性早熟）當(dāng)前3頁，總共128頁。一、什么是兒童性早熟

兒童性早熟是指女孩在8歲前，男孩在9~10歲前青春期提前出現(xiàn)第二性征的發(fā)育，主要表現(xiàn)為兒童乳房、外生殖器官發(fā)育，生長速度加快，血液中性激素指標(biāo)升高等?？稍斐审w格增長提前，使骨骺愈合提前，最終身高低于正常人，另外性征過早出現(xiàn)也會(huì)引起心理的疾病。當(dāng)前4頁，總共128頁。下丘腦垂體睪丸、卵巢第二性征（GnRH）（LH、FSH）（E2、T）—-++下丘腦、垂體性腺軸的啟動(dòng)與調(diào)節(jié)當(dāng)前5頁，總共128頁。當(dāng)前6頁，總共128頁。正常青春期表現(xiàn)女性：（平均4年）乳房出現(xiàn)--陰毛、外生殖器發(fā)育--月經(jīng)男性：（平均5年以上）睪丸體積增大--外生殖器發(fā)育、變聲--成年男性體征第二性征出現(xiàn)時(shí)，兒童身高體重增長加速當(dāng)前7頁，總共128頁。當(dāng)前8頁，總共128頁。二、分類1正常的生理性青春期出現(xiàn)是由下丘腦-垂體-性腺軸（HPGA）功能活動(dòng)引起的，性早熟者性功能系統(tǒng)在青春期以前有異常早期活動(dòng)時(shí)，即能早期出現(xiàn)第二性征。按其病因可分為以下幾類：當(dāng)前9頁，總共128頁。二、分類2按病理過程的控制機(jī)理不同；性早熟總的分為兩大類，促性腺激素(GnRH)依賴性(真性)性早熟和非GnRH依賴性(假性)性早熟，前者又稱中樞性性早熟(centralprecociouspubertyCPP)或完全性性早熟，后者又稱之為外周性性早熟或不完全性性早熟。當(dāng)前10頁，總共128頁。二、分類3GnRH依賴性（中樞性）特發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常1．獲得性（化療、放射、炎癥、外傷、手術(shù)）2．先天性（蛛網(wǎng)膜囊腫、腦積水、下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤、中隔神經(jīng)發(fā)育不良、鞍上囊腫）3．腫瘤（分泌LH的腺瘤、星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤）甲狀腺功能減低異位產(chǎn)生促性腺激素分泌的腫瘤當(dāng)前11頁，總共128頁。二、分類4

非GnRH依賴性（外周性）女性同性性早熟多發(fā)性骨纖維發(fā)育異常（McCune-Albrightsyndrome）自律性卵巢囊腫卵巢腫瘤（顆粒細(xì)胞-卵泡膜上皮細(xì)胞瘤、畸胎瘤、絨毛膜上皮瘤-癌等）女性化腎上腺皮質(zhì)腫瘤外源性雌激素（誤服藥）當(dāng)前12頁，總共128頁。中樞性性早熟

外周性性早熟特發(fā)性

腎上腺疾病

下丘腦腎上腺皮質(zhì)增生癥、腎上腺腫瘤

錯(cuò)構(gòu)瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤

性腺腫瘤

松果體病等，感染、外傷

卵巢顆粒-泡膜細(xì)胞瘤頭顱化療、放療等 畸胎瘤、睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤等

先天畸形

外源性

腦積水、蛛網(wǎng)膜囊腫 含雌激素藥物、食物、化妝品等中隔-視中隔發(fā)育不全

其他

鞍上囊腫等

McCune-Albright綜合征

其他

肝胚細(xì)胞癌等

原發(fā)性甲狀腺功能減低癥 腫瘤（分泌LH的腺瘤、星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)瘤等）當(dāng)前13頁，總共128頁。二、分類5女性異性性早熟先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥腎上腺腫瘤、卵巢腫瘤外源性雄激素?cái)z入當(dāng)前14頁，總共128頁。二、分類6

男性同性性早熟家族性高睪酮血癥先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥腎上腺皮質(zhì)腫瘤異位分泌HCG的腫瘤睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤當(dāng)前15頁，總共128頁。二、分類7男性異性性早熟女性化腎上腺皮質(zhì)瘤環(huán)狀小管性索瘤外源性雌激素?cái)z入當(dāng)前16頁，總共128頁。二、分類8

不完全性（部分性）性早熟單純?nèi)榉吭绨l(fā)育單純陰毛早發(fā)育單純?cè)陆?jīng)早現(xiàn)當(dāng)前17頁，總共128頁。三、病理生理1

（一）CPP：在青春期以前，早期分泌促性腺激素激活性腺，促進(jìn)分泌性類固醇激素，出現(xiàn)第二性征，CPP多見于女性，女與男之比達(dá)23:1。正常情況下內(nèi)分泌系統(tǒng)的激素分泌復(fù)雜而嚴(yán)謹(jǐn)，由下丘腦垂體和性腺構(gòu)成一個(gè)互相制約的軸，一旦打破這種制約，性腺分泌激素就會(huì)異常。CPP是由于下丘腦-垂體系統(tǒng)早期異常開始分泌LHRH引起，其原因不明時(shí)考慮為特發(fā)性的性早熟（ICPP）。當(dāng)前18頁，總共128頁。三、病理生理2

女孩的CPP80-90%為特發(fā)性，而男孩一半以上為器質(zhì)性病變引起。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在腫瘤、炎癥、畸形等病變刺激引起下丘腦-垂體異常，早期釋放LHRH，稱器質(zhì)性性早熟。ICPP此類疾病機(jī)理不甚明確。當(dāng)前19頁，總共128頁。三、病理生理3

青春發(fā)動(dòng)機(jī)理從神經(jīng)生化研究的基礎(chǔ)，提出可能涉及四種設(shè)想機(jī)制：當(dāng)前20頁，總共128頁。三、病理生理4

（A）青春未發(fā)育前，存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)下丘腦GnRH釋放的抑制信號(hào)，青春發(fā)動(dòng)時(shí)，該抑制信號(hào)解除。（B）青春發(fā)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)興奮GnRH分泌的信號(hào)當(dāng)前21頁，總共128頁。三、病理生理5

（C）有單一雙重效應(yīng)的信號(hào)存在，該信號(hào)特點(diǎn)是未發(fā)動(dòng)前抑制下丘腦，待青春發(fā)動(dòng)時(shí)轉(zhuǎn)而興奮，機(jī)體有許多因子（包括類固醇、神經(jīng)介質(zhì)、肽等）具有此特性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，谷氨酸鹽N-甲基-D-天門冬酸（NMDA）受體，對(duì)GnRH的分泌在動(dòng)物成熟前和成熟后顯示雙向效應(yīng)，且NMDA雙向效應(yīng)的轉(zhuǎn)換并不依賴性腺激素。當(dāng)前22頁，總共128頁。三、病理生理6

（D）松果體分泌的黑素緊張素對(duì)下丘腦GnRH釋放有抑制作用，推測(cè)青春發(fā)動(dòng)與黑素緊張素有關(guān)。當(dāng)前23頁，總共128頁。三、病理生理7青春發(fā)動(dòng)除與內(nèi)源性下丘腦發(fā)育的成熟有關(guān)，尚有外周環(huán)境信號(hào)的干預(yù)，包括營養(yǎng)、生長、應(yīng)激、物理活動(dòng)等。但其可改變性成熟的進(jìn)程，而非決定青春發(fā)育所必需。當(dāng)前24頁，總共128頁。三、病理生理8（二）GnRH非依賴性性早熟

此類性早熟不是受控于HPGA軸的真正青春發(fā)動(dòng)，而是與下丘腦GnRH無關(guān)的內(nèi)、外源性性甾體激素水平升高有關(guān)。如以上介紹中的一些性腺腫瘤等引起的第二性征異常。當(dāng)前25頁，總共128頁。三、病理生理9（三）部分性性早熟此類早熟下丘腦-垂體、睪丸、卵巢、腎上腺等所有器官內(nèi)分泌均無異常，僅有陰毛、腋毛或乳房早期發(fā)育，而無其它第二性征出現(xiàn)。其發(fā)病機(jī)理不明，認(rèn)為可能是HPGA暫時(shí)性部分性地激活而分泌較多的FSH，在GnRH興奮試驗(yàn)中以FSH升高為主。本癥可自限但也有部分患兒可轉(zhuǎn)為CPP。當(dāng)前26頁，總共128頁。四、臨床表現(xiàn)1：

A、CPP：女孩：乳房發(fā)育（<8y），身高加速，繼之陰毛發(fā)育，腋毛出現(xiàn)，最終有初潮（<10歲）。

男孩：睪丸、陰囊增大、著色，陰莖增大、腋毛、陰毛出現(xiàn)，身高增長加速，喉結(jié)出現(xiàn)，繼之遺精。最終長骨骺閉合提前，生長早期停止，成人期矮小。精神發(fā)育和體格發(fā)育間不均衡。當(dāng)前27頁，總共128頁。四、

臨床表現(xiàn)2女性：（平均4年）乳房出現(xiàn)--陰毛、外生殖器發(fā)育--月經(jīng)男性：（平均5年以上）睪丸體積增大--外生殖器發(fā)育、變聲--成年男性體征第二性征出現(xiàn)時(shí)，兒童身高體重增長加速特發(fā)性性早熟發(fā)育過程遵循上述規(guī)律，但發(fā)生年齡提前,有骨骼成熟過快和骨彀提前愈合。最終矮小。假性性早熟發(fā)育過程與上述規(guī)律迥異腫瘤引起者至后期才出現(xiàn)顱內(nèi)癥狀當(dāng)前28頁，總共128頁。四、臨床表現(xiàn)3：

B、假性性早熟：不遵循正常的發(fā)育順序，如女性卵巢腫瘤，可不出現(xiàn)陰毛，男性CAH時(shí)睪丸可不增大，而僅陰莖增大等。

C、部分性性早熟：?jiǎn)渭內(nèi)榉吭龃螅瑔渭冴幟绨l(fā)育，單純?cè)陆?jīng)出現(xiàn)。

D、其它：顱內(nèi)腫瘤的癥狀，甲減的癥狀，Albrightsyn癥狀，外源性激素作用的表現(xiàn)。當(dāng)前29頁，總共128頁。女孩ICPP3歲當(dāng)前30頁，總共128頁。男孩，8歲外生殖器發(fā)育陰毛發(fā)育身高躥長——中樞性性早熟當(dāng)前31頁，總共128頁。五、如何診斷1：

A、病史:年齡，出現(xiàn)性征的時(shí)間、是否進(jìn)行性、頭顱炎癥、外傷史、家族史。

B、體檢：身高、體重、乳房發(fā)育的Tanner分期，男孩睪丸的大小、質(zhì)地、外生殖器Tanner分期。當(dāng)前32頁，總共128頁。五、如何診斷2：

C實(shí)驗(yàn)室檢查:1,骨令（BA）、性激素的測(cè)定，GnRH激發(fā)后的LH和FSH峰值，盆腔超聲檢查子宮、卵巢大小、有無腫瘤。腎上腺有無腫瘤、CT/MRI探查鞍區(qū)。2,腎上腺皮質(zhì)激素測(cè)定，甲狀腺激素測(cè)定等。以上資料綜合分析，評(píng)價(jià)骨齡、外生殖器、乳房、陰毛發(fā)育間的平行關(guān)系，最終得出結(jié)論。當(dāng)前33頁，總共128頁。當(dāng)前34頁，總共128頁。五、如何診斷3：

ICPP主要診斷指標(biāo)：1．第二性征出現(xiàn)女孩<8歲，男孩<9歲。2．骨齡提前1年以上。3．子宮卵巢增大。4.GnRH激發(fā)后LH峰值>12，LH/FSH>1，E2升高。當(dāng)前35頁，總共128頁。六、治療1：

不同類型的性早熟需用不同的相應(yīng)治療。部分性性早熟可觀察，充分追蹤與ICPP鑒別，腫瘤引起者需手術(shù)治療或放、化療。當(dāng)前36頁，總共128頁。六、治療2：

ICPP治療目前治療的藥物有甲孕酮，達(dá)那唑，GnRH類似物，但除GnRH類似物外，其它藥物不能有效抑制骨齡，改善身高，且長期運(yùn)用有一定的毒副作用。故如經(jīng)濟(jì)條件許可，目前主張應(yīng)用GnRHa（曲普瑞林）當(dāng)前37頁，總共128頁。六、治療3：

GnRHa是在第6位上D-色氨酸或D-亮氨酸等其它氨基酸置換了天然的L-甘氨酸，此人工取代增加了GnRH的生物活性和半衰期。GnRHa能持續(xù)作用于受體，使GnRH受體產(chǎn)生降調(diào)節(jié)，而使垂體分泌LH細(xì)胞對(duì)GnRH不敏感，繼而LH下降。使性激素分泌顯著減少。但其作用是可逆的。當(dāng)前38頁，總共128頁。六、治療4：

此藥能有效抑制骨齡的增長。使BA/CA下降，實(shí)現(xiàn)CA對(duì)BA的追趕。從而成年身高增長。劑量50-80ug/kg/次，每4周1次，對(duì)BA>13歲者一般不用。停藥后HPGA約一年恢復(fù)正常。當(dāng)前39頁，總共128頁。小結(jié)女孩在8歲以前、男孩在9歲以前呈現(xiàn)性發(fā)育征象，即為性早熟；性激素的分泌受下丘腦-垂體-性腺軸的調(diào)節(jié)。性早熟分真性、假性、部分性。特發(fā)性真性性早熟致骨骼成熟過快和骨彀提前愈合導(dǎo)致最終矮小。促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）可以治療此病，改善身高。當(dāng)前40頁，總共128頁。思考題哪種性早熟病人需要干預(yù)治療？哪種可以不治療，暫時(shí)觀察？當(dāng)前41頁，總共128頁。謝謝當(dāng)前42頁，總共128頁。生長激素缺乏癥當(dāng)前43頁，總共128頁。目的與要求掌握生長激素缺乏癥的定義、病因分類，臨床特點(diǎn)，診斷方法，鑒別診斷。熟悉生長激素的生理學(xué)。了解生長激素缺乏癥的治療原則。當(dāng)前44頁，總共128頁。重點(diǎn)與難點(diǎn)生長激素缺乏癥的生理及病因分類。生長激素缺乏癥的定義、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。生長激素缺乏癥的診斷、鑒別診斷及治療原則。當(dāng)前45頁，總共128頁。英文關(guān)鍵詞Growthhormonedeficiency(GHD)(生長激素缺乏癥）Growthhormone-releasinghormone(GHRH)(促生長素釋放激素）Hypothalamus(下丘腦）、pituitary(垂體)當(dāng)前46頁，總共128頁。生長激素缺乏癥（GHD）概述和定義：兒童身高處于同年齡、同性別正常健康兒童生長曲線第三百分位數(shù)以下或低于兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者為身材矮小，因生長激素（GH）不足所致者也稱為生長激素缺乏癥或垂體性侏儒。當(dāng)前47頁，總共128頁。GHD的病理生理大腦皮層多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素等+下丘腦GHRH、GHRIH(SS)-垂體GH-肝IGF靶腺組織肌肉、軟骨細(xì)胞等當(dāng)前48頁，總共128頁。GHD的病因及分類原發(fā)性：遺傳、特發(fā)性GH神經(jīng)分泌功能障礙（GHND）、下丘腦垂體發(fā)育異常等。繼發(fā)性：腫瘤、放射損傷、頭部創(chuàng)傷、顱內(nèi)感染、浸潤病變。暫時(shí)性及其它：精神因素、GH分子結(jié)構(gòu)異常、生物活性減低、GH受體缺陷（LaronSyn）、IGF受體缺陷（非洲Pygmy人）。當(dāng)前49頁，總共128頁。臨床表現(xiàn)男孩多于女孩、1歲后呈現(xiàn)生長緩慢、年增長值〈3cm，身高在第3百分位以下。骨齡落后，面容幼稚，身材勻稱，智力正常，皮下脂肪較多?？砂橛蠥CTH、TSH、GnRH缺乏。繼發(fā)性者依發(fā)生原因而定，可伴有相應(yīng)疾病癥狀。當(dāng)前50頁，總共128頁。臨床表現(xiàn)男，3歲，2歲起發(fā)現(xiàn)生長緩慢，年增長值1-2cm，勻稱身材，圓臉，患兒智力正常，骨齡落后，身高67cm，可伴有垂體其他激素的缺乏。當(dāng)前51頁，總共128頁。[實(shí)驗(yàn)室檢查]刺激試驗(yàn)：1.生理性：運(yùn)動(dòng)、睡眠2.藥物刺激：胰島素、左旋多巴、可樂定、精氨酸。血清IGF-1測(cè)定、IGFBP測(cè)定其他內(nèi)分泌檢查：TSH、TRH、LHRH等影象學(xué)檢查：CT、MRI當(dāng)前52頁，總共128頁。診斷和鑒別診斷：對(duì)身高低于同性別、同年齡第3百分位數(shù)以下的兒童做GH刺激試驗(yàn)，如兩項(xiàng)試驗(yàn)GH峰值均小于5ng/ml，即能診斷為生長激素缺乏癥。鑒別：家族性矮小體質(zhì)性青春期延遲宮內(nèi)生長遲緩染色體異常骨骼發(fā)育障礙其他當(dāng)前53頁，總共128頁。治療GH替代療法：基因重組人生長激素已廣泛應(yīng)用合成代謝激素當(dāng)前54頁，總共128頁。小結(jié)1.兒童身高處于同年齡、同性別正常健康兒童生長曲線第三百分位數(shù)以下或低于兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者為身材矮小，因生長激素（GH）不足所致者也稱為生長激素缺乏癥。2.GHD分原發(fā)性、繼發(fā)性、暫時(shí)性及其它。3.對(duì)身高低于同性別、同年齡第3百分位數(shù)以下的兒童做GH刺激試驗(yàn)，如兩項(xiàng)試驗(yàn)GH峰值均小于5ng/ml，即能診斷為生長激素缺乏癥。4.基因重組人生長激素已廣泛用于治療GHD等。當(dāng)前55頁，總共128頁。思考題在碰到矮小病人問病史時(shí)須注意詢問哪些方面？當(dāng)前56頁，總共128頁。參考書目實(shí)用兒科學(xué).人民衛(wèi)生出版社現(xiàn)代兒科內(nèi)分泌學(xué).基礎(chǔ)與臨床.上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社當(dāng)前57頁，總共128頁。先天性甲狀腺功能減低癥定義：先天性甲狀腺功能減低癥（congenitalhypothyroidism）是由于甲狀腺素合成不足造成，分為兩類（1）.散發(fā)性：先天性甲狀腺發(fā)育不良、酶缺陷引起；（2）.地方性：地區(qū)水、土缺碘引起又稱為克訂病、呆小病。當(dāng)前58頁，總共128頁。先天性甲低的發(fā)病率全世界甲低的發(fā)病率約為1/3000~5000我國新生兒甲低篩查資料統(tǒng)計(jì)約為1/3000當(dāng)前59頁，總共128頁。甲狀腺的發(fā)育和激素的合成孕3周胎兒甲狀腺組織形成孕6周甲狀腺定位頸前部孕10周起胎兒腦垂體測(cè)出TSH孕10~12周起胎兒T3、T4合成孕18~20周臍血測(cè)到TSH孕30周胎兒垂體甲狀腺反饋調(diào)節(jié)形成當(dāng)前60頁，總共128頁。甲狀腺激素合成分泌過程碘濃集碘活化碘-酪氨酸的偶聯(lián)T3、T4的分泌脫碘當(dāng)前61頁，總共128頁。當(dāng)前62頁，總共128頁。血循環(huán)中的T3、T4結(jié)合型：70%與甲狀腺結(jié)合蛋白結(jié)合游離型：FT3、FT4T4轉(zhuǎn)化為T3發(fā)揮生理代謝作用T380%在周圍組織由T4轉(zhuǎn)化而來當(dāng)前63頁，總共128頁。甲狀腺激素的生理作用甲狀腺的合成與釋放受下丘腦的TRH和垂體的TSH控制，T3、T4對(duì)其有負(fù)反饋?zhàn)饔?甲狀腺素促進(jìn)新陳代謝、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增加酶活力促進(jìn)糖吸收和利用，促進(jìn)脂肪分解和利用，對(duì)小兒生長發(fā)育極為重要，促進(jìn)組織細(xì)胞的生長發(fā)育和成熟，促進(jìn)骨、軟骨的生長，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的生長發(fā)育。維持正常的消化功能和循環(huán)系統(tǒng)，促進(jìn)維生素的代謝。當(dāng)前64頁，總共128頁。[病因]甲狀腺不發(fā)育或發(fā)育不全（部分母親體內(nèi)存在阻斷誘導(dǎo)甲狀腺生長的抗體）甲狀腺合成途徑中酶缺陷（大多為常染色體隱性遺傳）促甲狀腺激素缺陷（下丘腦-垂體性甲低）少見。靶腺體或靶器官反應(yīng)性低下碘缺乏、地方性甲狀腺腫地區(qū)暫時(shí)性甲低甲狀腺球蛋白缺乏癥當(dāng)前65頁，總共128頁。不同類型甲低的大致發(fā)病率甲狀腺發(fā)育不良：1：3750甲狀腺素合成障礙：1：4850暫時(shí)性甲低：1：37775下丘腦-垂體性甲低：1：105000甲狀腺球蛋白缺乏癥：1：8900原發(fā)性甲低：1：3750當(dāng)前66頁，總共128頁。臨床表現(xiàn)新生兒期癥狀

1.皮膚粗糙、花紋、浮腫

2.生理性黃疸延遲

3.哭聲低、少吃、吸吮力差

4.嗜睡、體溫低

5.腹脹、便秘、臍疝

6.心率慢、心音低鈍當(dāng)前67頁，總共128頁。臨床表現(xiàn)幼兒和兒童期癥狀1.特殊面容和體態(tài)：表情淡漠、面部雍腫、舌大、頸短而粗、鼻梁塌等2.神經(jīng)系統(tǒng)：反應(yīng)遲鈍、智力低下3.生理功能低下（心血管、消化道、生長發(fā)育）4.骨齡落后當(dāng)前68頁，總共128頁。當(dāng)前69頁，總共128頁。地方性甲狀腺功能減低癥

25%有甲狀腺腫大神經(jīng)性綜合征：表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、痙攣性癱瘓、耳聾和智能低下為特征，但身材正常、甲狀腺功能正常或輕度減低。粘液水腫性綜合征：以顯著的生長發(fā)育和性發(fā)育落后、粘液水腫、智能低下為特征，血T4↓TSH↑。當(dāng)前70頁，總共128頁。[實(shí)驗(yàn)室檢查]1.新生兒篩查（T4、TSH）2.血清T3、T4、TSH測(cè)定3.TRH刺激實(shí)驗(yàn)4.骨齡測(cè)定5.甲狀腺吸碘率及甲狀腺掃描6.B超甲狀腺檢查當(dāng)前71頁，總共128頁。診斷和鑒別診斷診斷：具有相應(yīng)年齡段的臨床表現(xiàn)，血清T3、T4、FT3、FT4降低，TSH增高即可診斷。鑒別診斷：1.佝僂病2.21-三體癥3.先天性巨結(jié)腸4.骨骼發(fā)育障礙的疾病。當(dāng)前72頁，總共128頁。[治療]甲狀腺素終身治療。（干甲狀腺片、左旋甲狀腺素鈉L-T4、左旋三碘甲狀腺酪氨酸鈉L-T3）小劑量開始直至臨床癥狀改善，T4、TSH正常，改為維持量使用。（L-T4：嬰兒6~8ug/Kg；兒童5ug/Kg；新生兒10ug/Kg）干甲狀腺片劑量：見表定期隨訪。治療越早越好。（3個(gè)月內(nèi)治療74%智商可達(dá)90以上；6個(gè)月內(nèi)治療33%智商可達(dá)90以上。）當(dāng)前73頁，總共128頁。干甲狀腺片治療劑量年齡開始劑量（mg/d）維持劑量（mg/d）~6月5-1015-30~1歲10-3030-60~3歲30-4060-80~7歲6080-140~14歲80120-180當(dāng)前74頁，總共128頁。預(yù)后取決于下列因素1.治療年齡2.開始治療劑量3.治療期間是否服藥正規(guī)4.甲狀腺功能狀況5.家長教育與訓(xùn)導(dǎo)當(dāng)前75頁，總共128頁。先天性甲低的預(yù)后預(yù)后不良：診斷和治療延遲甲狀腺缺如，出生骨齡已明顯延遲、FT4極低開始治療劑量不足治療不規(guī)則預(yù)后良好：生長及智能發(fā)育接近正常生后1個(gè)月內(nèi)治療開始給予較大劑量L-T4(10ug/kg)治療治療正規(guī)、甲狀腺功能一直保持良好水平當(dāng)前76頁，總共128頁。治療時(shí)間越早，預(yù)后越佳<3月內(nèi)治療，74％病例智商可>90分3～6月內(nèi)治療，33％病例智商可>90分出生時(shí)骨齡明顯延遲、T4水平接近零、甲狀腺缺如和難以糾正低T4血癥，可能留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥智能發(fā)育與治療開始時(shí)間的關(guān)系當(dāng)前77頁，總共128頁。憂郁聽力下降發(fā)音和閱讀能力下降，語言表達(dá)落后注意力和記憶力差精細(xì)運(yùn)動(dòng)和靈活性不如正常兒童后遺癥當(dāng)前78頁，總共128頁。新生兒甲低篩查我國新生兒甲低篩查起始1981年篩查目的：在新生兒早期未出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，檢測(cè)出先天性原發(fā)性甲低，盡早治療，爭(zhēng)取良好預(yù)后篩查方法：出生3天后，足跟采血，滴于濾紙片上，檢測(cè)TSH水平陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：TSH水平>10·20mu/l當(dāng)前79頁，總共128頁。新生兒甲低篩查診斷流程圖原篩查標(biāo)本及復(fù)查后TSH>陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)召回新生兒復(fù)查紙片TSH水平血清FT3、FT4、TSH左膝、踝關(guān)節(jié)攝片，甲狀腺B超F(xiàn)T3、FT4、TSH骨齡落后FT4正常，TSH骨齡正常先天性甲低高TSH血癥當(dāng)前80頁，總共128頁。甲低隨訪原則治療1月隨訪，復(fù)查血清FT3、FT4、TSH2歲內(nèi)每3個(gè)月、2歲后每半年隨訪1次隨訪項(xiàng)目：身高、體重、血FT3、FT4、TSH每年一次骨齡測(cè)定1周歲B超檢查甲狀腺疑暫時(shí)性甲低，2歲時(shí)停藥1月重新診斷1歲、2歲、4歲、6歲智能測(cè)定當(dāng)前81頁，總共128頁。目的與要求掌握尿崩癥的臨床表現(xiàn)及輔助檢查方法，診斷及鑒別診斷。熟悉尿崩癥的病因，ADH的生理作用，生成及釋放。熟悉尿崩癥的治療要點(diǎn)。當(dāng)前82頁，總共128頁。重點(diǎn)與難點(diǎn)ADH的生理學(xué)。尿崩癥的病因、病理生理及臨床表現(xiàn)，輔助檢查。尿崩癥的鑒別診斷，重點(diǎn)與腎性尿崩癥的鑒別及與精神性多飲的鑒別。尿崩癥的治療要點(diǎn)。當(dāng)前83頁，總共128頁。英文關(guān)鍵詞Diabetesinsipidus（尿崩癥）ADH（抗利尿激素）Waterdeprivationntest（限水試驗(yàn)）當(dāng)前84頁，總共128頁。小兒尿崩癥（diabetesinsipidus，DI）概念：尿崩癥的特征是患兒部分或完全喪失尿濃縮功能，而表現(xiàn)為多尿、多飲和排出低比重尿。由于抗利尿激素（ADH）又名精氨酸加壓素（AVP）分泌不足引起者，稱為中樞性或下丘腦性尿崩癥。當(dāng)前85頁，總共128頁。抗利尿激素的生理和病理生理下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)細(xì)胞中合成的催產(chǎn)素及AVP與載體蛋白相結(jié)合，形成神經(jīng)分泌顆粒，以軸漿流方式沿室上-垂體后葉束被運(yùn)輸至垂體后葉存儲(chǔ)備用。當(dāng)前86頁，總共128頁。當(dāng)前87頁，總共128頁?？估蚣に氐姆置谂c調(diào)節(jié)血容量下降滲透壓上升右心房頸動(dòng)脈竇容量受體下丘腦前部視上核壓力受體迷走神經(jīng)舌咽神經(jīng)下丘腦ADH分泌增加ADH分泌增加渴感中樞興奮尿量飲水增加當(dāng)前88頁，總共128頁?？估蚣に氐牟±砩硌獫{滲透壓每變動(dòng)1%——ADH1pg/ml—尿滲透壓變動(dòng)250/mmol/l血容量變動(dòng)7~10%—ADH才變動(dòng)ADH與腎遠(yuǎn)曲小管、集合管的受體結(jié)合使尿液濃縮、尿量減少。當(dāng)前89頁，總共128頁。[病因]原發(fā)性（特發(fā)性、遺傳性）繼發(fā)性1.腫瘤，2.損傷，3.感染，4.其它。當(dāng)前90頁，總共128頁。臨床表現(xiàn)多飲、多尿、尿比重低每日飲水量可達(dá)300~400ml/kg皮膚干燥睡眠差、生長發(fā)育落后可有脫水癥狀原發(fā)病的癥狀當(dāng)前91頁，總共128頁。[實(shí)驗(yàn)室檢查]1.血、尿滲透壓、葡萄糖測(cè)定，尿比重〈1.005（滲透壓〈200mmol/l）、腎功能檢查2.禁水試驗(yàn)：禁水后正常人尿滲透壓可增高達(dá)800mmol/l，血清納及滲透壓正常3.加壓素試驗(yàn)4.血漿加壓素測(cè)定5.影象學(xué)檢查當(dāng)前92頁，總共128頁。診斷和鑒別診斷診斷：有典型的多飲、多尿癥狀，多次查尿比重低下，尿糖陰性即可考慮診斷。鑒別診斷1.高滲性利尿2.高鈣血癥3.低鉀血癥4.慢性審功能不全5.原發(fā)性腎性尿崩癥6.精神性煩渴當(dāng)前93頁，總共128頁。中樞性、腎性尿崩癥、精神性煩渴的鑒別禁水試驗(yàn)加壓素試驗(yàn)中樞性腎性精神性煩渴——++—+好發(fā)年齡幼兒以后嬰兒幼兒以后性別無性別差異大多男性女性多其它散發(fā)多家族性多無夜尿當(dāng)前94頁，總共128頁。治療1.鞣酸加壓素混懸液2.DDAVP雙氫克尿塞加消炎痛3.氯磺丙脲4.安妥明病因治療保證水分當(dāng)前95頁，總共128頁。小結(jié)尿崩癥的特征是患兒部分或完全喪失尿濃縮功能，而表現(xiàn)為多尿、多飲和排出低比重尿。由于抗利尿激素（ADH）又名精氨酸加壓素（AVP）分泌不足引起者，稱為中樞性或下丘腦性尿崩癥。ADH的作用是與腎遠(yuǎn)曲小管、集合管的受體結(jié)合使尿液濃縮、尿量減少。有典型的多飲、多尿癥狀，多次查尿比重低下，尿糖陰性即可考慮診斷。須與原發(fā)性腎性尿崩癥、精神性煩渴鑒別。DDAVP可治療。當(dāng)前96頁，總共128頁。思考題如何鑒別中樞性、腎性尿崩癥及精神性多飲？當(dāng)前97頁，總共128頁。參考書目實(shí)用兒科學(xué).人民衛(wèi)生出版社現(xiàn)代兒科內(nèi)分泌學(xué).基礎(chǔ)與臨床.上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社當(dāng)前98頁，總共128頁。小兒糖尿病當(dāng)前99頁，總共128頁。目的要求1.了解小兒糖尿病的特點(diǎn)及病因2.熟悉糖尿病的病理生理3.掌握小兒糖尿病的診斷及治療方法，掌握糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療要點(diǎn)。當(dāng)前100頁，總共128頁。重點(diǎn)與難點(diǎn)1.小兒糖尿病的病理生理、病因、分型。2.糖尿病的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷及鑒別診斷及并發(fā)癥。糖尿病酮癥酸中毒的治療原則，胰島素的治療要點(diǎn)及飲食療法。當(dāng)前101頁，總共128頁。英文關(guān)鍵詞Diabetesmellitus（糖尿?。㊣nsulin-dependentdiabetesmellitus(IDDM)（胰島素依賴型糖尿病）Ketoacidosis（酮癥酸中毒）當(dāng)前102頁，總共128頁。兒童糖尿病一.概述及定義：兒童糖尿病（diabetesmellitus）是由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏的全身慢性代謝性疾病，可造成糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)代謝紊亂，臨床表現(xiàn)為血糖增高及葡萄糖尿和隨之發(fā)生的一系列癥狀體征。發(fā)病率在我國為0.56/10萬（22個(gè)地區(qū)），低于歐美國家35/10萬（芬蘭），嬰兒發(fā)病甚少，11~14歲為發(fā)病高峰。秋冬季高發(fā)。有升高趨勢(shì)。當(dāng)前103頁，總共128頁。當(dāng)前104頁，總共128頁。[病因和分型]病因：1.遺傳因素：第6號(hào)染色體白細(xì)胞相關(guān)抗原基因位點(diǎn)DR3、DR4與1型糖尿病有關(guān)。單卵雙胎發(fā)生此病的一致性達(dá)70%2.病毒感染：CBV、EB、腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒可引起糖尿病。3.自身免疫反應(yīng)：患兒血清ICA、ICSA、GAD65抗體陽性。分型（ADA，1996）1.1型糖尿病2.2型糖尿病3.特殊類型糖尿病胰腺病、藥物及化學(xué)因素、腫瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、抗胰島素受體抗體、某些綜合癥等。4.妊娠糖尿病5.MODY（25歲以前發(fā)生高血糖，常染色體顯性遺傳，非胰島素依賴至少5年，胰島素分泌受損，無嚴(yán)重酮癥）當(dāng)前105頁，總共128頁。病因先有遺傳缺陷（某些HLA型）——在病毒感染的基礎(chǔ)上發(fā)生體液、細(xì)胞免疫反應(yīng)（吞噬細(xì)胞與MHC緊密結(jié)合，在白介素介導(dǎo)下經(jīng)T細(xì)胞識(shí)別對(duì)抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抗體、細(xì)胞因子、免疫活性細(xì)胞）——破壞了胰腺?細(xì)胞——胰島素分泌功能低下。當(dāng)前106頁，總共128頁。病理生理胰島素：促進(jìn)葡萄糖、氨基酸、鉀離子的膜轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)糖進(jìn)入細(xì)胞利用，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)肝、肌肉、脂肪儲(chǔ)存多余能量，抑制肝糖原、脂肪分解。當(dāng)前107頁，總共128頁。病理生理反調(diào)節(jié)激素：胰高糖素、腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、生長素。促進(jìn)糖原分解和肝中糖原異生、動(dòng)用葡萄糖以外的能源、由儲(chǔ)存能量轉(zhuǎn)為釋放能量，脂肪、蛋白分解加速。當(dāng)前108頁，總共128頁。病理生理胰島素缺乏—合成糖原受阻—血糖升高—糖尿，能量不足—饑餓感糖利用障礙—反調(diào)節(jié)激素升高—脂肪、氨基酸分解代謝增加—消瘦—游離脂肪酸、乙酰coA增加、三羧酸循環(huán)障礙—丙酮酸、乙酰乙酸、?-羥丁酸、丙酮升高—酮體生成增加—酸中毒細(xì)胞外液滲透壓升高—滲透性利尿—多尿—電解質(zhì)紊亂、脫水—口渴當(dāng)前109頁，總共128頁。臨床表現(xiàn)三多一少多食、多飲、多尿、體重減少40%患兒因糖尿病酮癥酸中毒就診，誘因?yàn)楦腥?、過食、突然停用胰島素等。表現(xiàn)為脫水、酸中毒征象，易誤診為肺炎、腦炎、急腹征等。病程久治療不當(dāng)可表現(xiàn)為矮小、肝腫大、（Mauriac綜合征）當(dāng)前110頁，總共128頁。[實(shí)驗(yàn)室檢查]1.尿液檢查：尿糖、尿酮體、尿蛋白2.血液檢查：血糖（全血或血漿分別>=6.7mmol/L和7.8mmol/L.WHO標(biāo)準(zhǔn)7.0mmol/L.ADA標(biāo)準(zhǔn)）、血脂、血?dú)夥治觯╬H<7.3，HCO3<15mmol/L）、糖化血紅蛋白（正常<7%，>12%為治療不當(dāng)）3.葡萄糖耐量試驗(yàn)：用于無明顯臨床癥狀、尿糖偶爾陽性而血糖正?；蛏栽龈叩幕純寒?dāng)前111頁，總共128頁。診斷典型癥狀：三多一少血糖：>=7.0mmol/L（空腹血漿）任意血糖：>=11.2mmol/L當(dāng)前112頁，總共128頁。

鑒別診斷1.其他還原糖尿癥2.非糖尿病性葡萄糖尿癥3.嬰兒暫時(shí)性糖尿病4.發(fā)生酸中毒、昏迷的其他情況當(dāng)前113頁，總共128頁。治療目的：消除癥狀，糾正代謝紊亂，正常發(fā)育，正?；顒?dòng)，防止波動(dòng)。當(dāng)前114頁，總共128頁。糖尿病酮癥酸中毒定義：大量糖尿和酮尿高血糖癥（血糖〉11mmol/L）PH〈7.3二氧化碳〈1511mmol/L，并且脫水達(dá)到5%以上極少部分病人血糖不升高脫水〈5%的病人可耐受口服液和皮下注射胰島素當(dāng)前115頁，總共128頁。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療DKA是兒童最常見的與糖尿病相關(guān)的死亡原因DKA引起死亡大多數(shù)是腦水腫的結(jié)果應(yīng)避免死亡和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率通過以下幾點(diǎn)減少DKA發(fā)生1.發(fā)病及早診斷。2.發(fā)生其它疾病時(shí)，恰當(dāng)治療糖尿病。3.認(rèn)識(shí)到反復(fù)發(fā)生DKA常常是遺漏注射胰島素引起。當(dāng)前116頁，總共128頁。DKA治療立即進(jìn)行檢查：電解質(zhì)、血糖、酮體、評(píng)估脫水程度、意識(shí)狀況、血壓等復(fù)蘇：吸氧、生理鹽水10-20ml/kg，10-30分鐘輸入如有嘔吐及意識(shí)障礙可用胃管引流每小時(shí)測(cè)脈率、血壓、呼吸，記錄出入量，觀察意識(shí)狀況，ECG監(jiān)測(cè)T-波當(dāng)前117頁，總共128頁。一.酮癥酸中毒的治療：降低血糖，糾正脫水酸中毒及電介質(zhì)紊亂，抗感染。1.液體療法：第一小時(shí)快速滴入生理鹽水抗