傳染病學(xué)第艾滋病課件

學(xué)習(xí)內(nèi)容掌握艾滋病（acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS）的全稱，定義；熟悉艾滋病病毒的特性；艾滋病主要傳播途徑和高危人群，了解世界和國內(nèi)艾滋病流行的近況，艾滋病的發(fā)病機理；艾滋病臨床分期及各期的主要表現(xiàn)；用于診斷艾滋病的實驗室檢查；艾滋病的診斷原則及標準；艾滋病的治療原則，抗病毒治療的方法；艾滋病主要的預(yù)防措施。當前1頁，總共106頁。一、定義和概況艾滋?。ˋIDS）是獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunodeficiencysyndrom,AIDS）的簡稱，由人免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）所引起的致命性慢性傳染病。本病主要通過性接觸、血液及母嬰傳播。病毒主要侵犯和破壞輔助性T淋巴細胞（CD4+T淋巴細胞），使機體細胞免疫功能受損，最后并發(fā)各種嚴重的機會性感染和腫瘤具有傳播迅速、發(fā)病緩慢、病死率高的特點。當前2頁，總共106頁。當前3頁，總共106頁。當前4頁，總共106頁。二、病原學(xué)當前5頁，總共106頁。球型20面體，直徑100～120nm，雙層結(jié)構(gòu)。當前6頁，總共106頁。HIV病毒單鏈RNA病毒，逆轉(zhuǎn)錄病毒科-慢病毒亞科-人類慢病毒組球型20面體，直徑100～120nm，雙層結(jié)構(gòu)包膜：gp120(外膜糖蛋白）、gP41（跨膜糖蛋白）、MHC2類抗原核心：P24包裹兩條正鏈RNA、逆轉(zhuǎn)錄酶(RT)、整合酶(INT)和蛋白酶(PI,P10)分為Ⅰ型和Ⅱ型當前7頁，總共106頁。當前8頁，總共106頁。HIV型別及亞型M群O群N群ABCDEFGHIJK亞型HIV-1型（我國流行的主要毒株）HIV-2型（局限于西部非洲和西歐）ABCDEF亞型當前9頁，總共106頁。HIV的變異：反轉(zhuǎn)錄酶無校正功能而導(dǎo)致的隨機變異，宿主的免疫選擇壓力不同病毒之間、病毒和宿主之間的基因重組藥物的選擇壓力，其中不規(guī)范的抗病毒治療是導(dǎo)致耐藥變異的重要原因。當前10頁，總共106頁。變異的意義細胞的親和性復(fù)制的效率免疫逃逸臨床表現(xiàn)當前11頁，總共106頁。發(fā)現(xiàn)并鑒定亞型的意義：追蹤流行趨勢及時做出診斷開發(fā)診斷試劑新藥的研發(fā)疫苗的開發(fā)當前12頁，總共106頁。HIV-1全長9181bp兩端為長末端重復(fù)序列（LTR）中間有9個開放性讀框3.HIV基因組六個調(diào)控基因：反式激活基因（tat）病毒蛋白調(diào)節(jié)因子基因（rev）病毒顆粒感染因子基因（vif）負調(diào)節(jié)因子基因（nrf）病毒蛋白R基因（vpr）U基因和X基因（vpu,vpx）三個結(jié)構(gòu)基因：組特異性抗原基因（gag）多聚酶基因（pol）包膜蛋白基因（env）當前13頁，總共106頁。14HIV的結(jié)構(gòu)：基因組結(jié)構(gòu)HIV的基因組結(jié)構(gòu)基質(zhì)衣殼核衣殼表面糖蛋白跨膜糖蛋白蛋白酶反轉(zhuǎn)錄酶整合酶當前14頁，總共106頁。當前15頁，總共106頁。HIV外界抵抗力

HIV在外界環(huán)境中的生存能力較弱，對物理因素和化學(xué)因素的抵抗力較低。對熱敏感，56℃處理30分鐘、100℃20分鐘可將HIV完全滅活。巴氏消毒及多數(shù)化學(xué)消毒劑的常用濃度均可滅活HIV。如75%的酒精、0.2%次氯酸鈉、1%戊二醛、20%的乙醛及丙酮、乙醚及漂白粉等均可滅活HIV。但0.1%甲醛、紫外線或γ射線不能滅活HIV。當前16頁，總共106頁。三、流行病學(xué)當前17頁，總共106頁。傳染源AIDS病人和HIV感染者是本病的唯一的傳染源；病人包括輕癥、艾滋病相關(guān)綜合征、嚴重的艾滋病病人，以急性感染期傳染性最大，要重視窗口期感染者，窗口期一般2-6周；病原攜帶者不僅數(shù)量多，而且很難限制其活動，加上本病潛伏期長，作為傳染源的意義大；血液、體液（唾液、淚液、精液、陰道分泌物、乳汁、傷口滲出液等）、器官組織中都含有大量的病毒。當前18頁，總共106頁。傳播途徑

性接觸傳播：是主要的傳播途徑（包括同性，異性和雙性性接觸）；經(jīng)血傳播：①靜脈注射吸毒；②接受血液或血制品；③獻血員感染的傳播；母嬰傳播：經(jīng)胎盤、產(chǎn)道及哺乳等；其他：醫(yī)源性感染（器官移植、人工受精、污染的器械等），醫(yī)務(wù)人員被HIV污染的針頭刺傷或破損皮膚受污染也可受染。當前19頁，總共106頁。易感人群

人群普遍易感，15-49歲發(fā)病者占80%。兒童和婦女感染率逐年上升。什么人最容易感染HIV？（高危人群）男同性戀，性亂交者；靜脈藥隱者；血友病和多次輸血者。母親HIV陽性血清的嬰兒；高危職業(yè)：醫(yī)務(wù)人員、HIV研究員等；當前20頁，總共106頁。起源發(fā)展艾滋病起源于非洲，后由移民帶入美國。1981年6月5日，美國亞特蘭大疾病控制中心在《發(fā)病率與死亡率周刊》上簡要介紹了5例艾滋病病人的病史，這是世界上第一次有關(guān)艾滋病的正式記載。1982年，這種疾病被命名為“艾滋病”。不久以后，艾滋病迅速蔓延到各大洲。1985年，一位到中國旅游的外籍青年患病入住北京協(xié)和醫(yī)院后很快死亡，后被證實死于艾滋病。這是我國第一次發(fā)現(xiàn)艾滋病。當前21頁，總共106頁。中國HIV/AIDS流行特點HIV流行病學(xué)22當前22頁，總共106頁。我國艾滋病流行現(xiàn)狀

–疫情嚴重

專家估計，中國現(xiàn)存艾滋病病毒感染者和病人約74萬(55萬～85萬人)，截止2013年底，累計報告44萬，其中艾滋病病人17萬（其中，HIV26.3萬例，AIDS17.4萬例）；報告死亡13.6萬例。

2013年，新發(fā)現(xiàn)HIV6.34萬例，AIDS2.66萬例，既往HIV本年轉(zhuǎn)化為AIDS1.57萬例。當前23頁，總共106頁。3、性傳播成為主要傳播途徑,

同性傳播上升速度明顯網(wǎng)絡(luò)直報艾滋病病毒感染者和病人歷年傳播途徑構(gòu)成當前24頁，總共106頁。流行模式多樣化HIV流行病學(xué)當前25頁，總共106頁。中國艾滋病綜合監(jiān)測系統(tǒng)HIV流行病學(xué)當前26頁，總共106頁。發(fā)病機制和病理解剖當前27頁，總共106頁。當前28頁，總共106頁。吸附↓脫衣殼↓逆轉(zhuǎn)錄↓環(huán)化↓前病毒,整合↓轉(zhuǎn)錄,翻譯↓核心顆粒裝配↓出芽HIV的感染與復(fù)制過程：當前29頁，總共106頁。當前30頁，總共106頁。HIV的吸附與脫衣殼過程

HIV表面的gp120與CD4分子結(jié)合→病毒外膜和CD4受體構(gòu)象改變→允許gp120和輔助受體即嗜淋巴細胞受體（CXCR4）及趨化因子受體（CCR5）結(jié)合→第二個連接使病毒和細胞膜緊密結(jié)合，gp120構(gòu)想改變與gp41分離，允許gp41和和細胞膜融合區(qū)結(jié)合→HIV與細胞膜融合→HIV核心及RNA進入細胞漿。當前31頁，總共106頁。2.CD4+T細胞數(shù)量減少和功能障礙：

（1.）病毒直接損傷；（溶解破壞和誘導(dǎo)凋亡）（2.）免疫損傷（CTL和ADCC）；（3.）HIV感染骨髓干細胞。CD4+T淋巴細胞的極化群Th1/Th2失衡：Th2呈極化優(yōu)勢，抗病毒免疫應(yīng)答弱化，抗原呈遞功能受損、IL-2減少和對抗原反應(yīng)活化能力喪失。極易發(fā)生各種感染3.單核巨噬細胞功能異常。因表面也有CD4分子。誘導(dǎo)產(chǎn)生NF-KB核因子抗原性相結(jié)合因子，防止細胞凋亡，可攜帶HIV透過血腦脊液屏障。4.B細胞功能異常。表面有低水平CD4分子表達。5.NK細胞異常。細胞因子產(chǎn)生障礙。gp41抑制NK監(jiān)視功能。整個免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)紊亂和功能破壞。當前32頁，總共106頁。病理解剖特點是組織炎癥反應(yīng)少，機會性感染病原體多；病變主要在淋巴結(jié)和胸腺等免疫器官，胸腺可萎縮、退行性或炎性病變；淋巴結(jié)病變可以為反應(yīng)性，如濾泡增生性淋巴結(jié)腫或腫瘤性病變?nèi)纾嚎úㄎ魅饬龊头呛谓芙鹗狭馨土觯褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)有神經(jīng)膠質(zhì)細胞灶性壞死、血管周圍炎及脫髓鞘等。當前33頁，總共106頁。四、臨床表現(xiàn)當前34頁，總共106頁。HIV自然史與臨床癥狀、免疫功能和病毒復(fù)制關(guān)系當前35頁，總共106頁。潛伏期感染者可以沒有任何臨床癥狀，但潛伏期不是靜止期，更不是安全期，病毒在持續(xù)繁殖，具有強烈的破壞作用。潛伏期指的是從感染HIV開始，到出現(xiàn)艾滋病臨床癥狀和體征的時間。艾滋病的平均潛伏期為9年，可短至數(shù)月，長可達15年。這對早期發(fā)現(xiàn)病人及預(yù)防都造成很大困難。當前36頁，總共106頁。臨床分期急性感染期無癥狀感染期艾滋病期當前37頁，總共106頁。1.急性感染期通常發(fā)生在初次感染HIV后2-4周左右。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。多數(shù)患者臨床癥狀輕微，持續(xù)1-3周后緩解。此期在血液中可檢出HIV－RNA和P24抗原，而HIV抗體則在感染后數(shù)周才出現(xiàn)。CD4+T淋巴細胞計數(shù)一過性減少，CD4/CD8比例可倒置。當前38頁，總共106頁。2.無癥狀感染期可從急性期進入此期，或無明顯的急性期癥狀而直接進入此期。此期持續(xù)時間一般為6-8年。但也有快速進展和長期不進展者。此期的長短與感染病毒的數(shù)量、型別，感染途徑，機體免疫狀況，營養(yǎng)及衛(wèi)生條件，生活習(xí)慣等多種因素有關(guān)。由于HIV在感染者體內(nèi)的不斷復(fù)制，CD4+T淋巴細胞計數(shù)逐漸下降，具有傳染性。當前39頁，總共106頁。3.艾滋病期PGL綜合征當前40頁，總共106頁。3.艾滋病期為感染HIV后的最終階段。病人CD4+T淋巴細胞計數(shù)明顯下降，多<200/mm3，HIV血漿病毒載量明顯升高。此期主要臨床表現(xiàn)為HIV相關(guān)癥狀、各種機會性感染及腫瘤。當前41頁，總共106頁。3.艾滋病期HIV相關(guān)癥狀：主要表現(xiàn)為持續(xù)一個月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉；體重減輕10%以上。部分病人表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，如記憶力減退、精神淡漠、性格改變、頭痛、癲癇及癡呆等。另外還可出現(xiàn)持續(xù)性全身性淋巴結(jié)腫大，其特點為①.除腹股溝以外有兩個或兩個以上部位的淋巴結(jié)腫大；②.淋巴結(jié)直徑≥1cm，無壓痛，無粘連；③持續(xù)時間3個月以上。當前42頁，總共106頁。3.艾滋病期HIV相關(guān)機會性感染及腫瘤的常見癥狀：發(fā)熱、盜汗、淋巴結(jié)腫大、咳嗽咳痰咯血、呼吸困難、頭痛、嘔吐、腹痛腹瀉、消化道出血、吞咽困難、食欲下降、口腔白斑及潰瘍、各種皮疹、視力下降、失明、癡呆、癲癇、肢體癱瘓、消瘦、貧血、二便失禁、尿儲留、腸梗阻等。當前43頁，總共106頁。3.艾滋病期常見的機會性感染呼吸系統(tǒng)：卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）、肺結(jié)核、復(fù)發(fā)性細菌、真菌性肺炎。CMV、MTB、MAC、念珠菌及隱球菌，卡波西肉瘤。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、弓形蟲腦病、各種病毒性腦膜腦炎。消化系統(tǒng)：白色念珠菌食道炎，及巨細胞病毒性食道炎、腸炎；沙門氏菌、痢疾桿菌、空腸彎曲菌及隱孢子蟲性腸炎?？谇唬葫Z口瘡、舌毛狀白斑、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、牙齦炎等。皮膚、淋巴結(jié)：帶狀皰疹、傳染性軟疣、尖銳濕疣、真菌性皮炎、甲癬、淋巴結(jié)結(jié)核。眼部：巨細胞病毒性及弓形蟲性視網(wǎng)膜炎。常見腫瘤：子宮頸癌、惡性淋巴瘤、卡波氏肉瘤等。當前44頁，總共106頁。最常見的艾滋病指征性疾病最常見的威脅生命的機會性感染發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦，逐漸出現(xiàn)胸骨后不適、干咳、呼吸短促血氧分壓及二氧化碳擴散效率均減少典型胸片：肺門周圍間質(zhì)性浸潤病原學(xué)診斷：痰、支氣管灌洗液中查出卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌肺炎PCP，Pneumocystiscariniipneumonia當前45頁，總共106頁。與人類皰疹病毒8型有關(guān)，多見于男同性戀和雙性戀人群可發(fā)生在HIV感染的各個階段，甚至在CD4+細胞水平較高時可侵犯皮膚、黏膜、內(nèi)臟和淋巴結(jié)卡波濟肉瘤KS，Kaposi’ssarcoma當前46頁，總共106頁。孢子絲菌病真菌性角膜炎當前47頁，總共106頁?？谇徽婢腥井斍?8頁，總共106頁。疣帶狀皰疹當前49頁，總共106頁。HPV感染

當前50頁，總共106頁。淋巴結(jié)核淋巴瘤當前51頁，總共106頁。惡液質(zhì)表現(xiàn)消瘦綜合征當前52頁，總共106頁。

1.一般檢查：血紅蛋白、紅細胞及血小板均有不同程度的減少。尿蛋白常陽性；

2.免疫學(xué)檢查：T細胞總數(shù)降低，CD4+T細胞減少（正常0.8～1.2×109/L）。CD4/CD8≤1。鏈激酶、植物血凝素等皮試常陰性。免疫球蛋白、β2微球蛋白可升高；

3.血生化檢查：可有血清轉(zhuǎn)氨酶升高及腎功能異常等；

4.病毒及特異性抗原和抗體檢測；

5.其他檢查五、實驗室檢查當前53頁，總共106頁。病毒及特異性抗原和抗體檢測分離病毒：主要用于科研；抗體檢測：ELISA法測血清，尿液，唾液或腦脊液抗HIV可獲陽性結(jié)果，主要查gp24及gp120抗體，陽性率可達99%，結(jié)果需經(jīng)蛋白印跡（Westernblot，WB）檢測確認；抗原檢測：檢測血清p24抗原，抗體產(chǎn)生的窗口期和新生兒早期感染；病毒載量測定：RT-PCR法檢測HIV-RNA的拷貝數(shù)。病毒載量測定和CD4+T淋巴細胞計數(shù)是判斷疾病進展、臨床用藥、療效和預(yù)后、指導(dǎo)治療方案調(diào)整的兩項重要指標。耐藥檢測：通過測定HIV基因型和表型的變異了解藥物的變異情況一般是在抗病毒治療病毒載量下降不理想或抗病毒治療失敗需要改變治療方案的情況下進行耐藥檢測。蛋白質(zhì)芯片；能同時檢測HIV/HBV/HCV聯(lián)合感染者的核酸和抗體。當前54頁，總共106頁。艾滋病是一種可以累及全身各個器官的疾病，因此總體上可能會涉及到所有種類的血液檢查、排泄物、分泌物、體液檢查（包括尿液、糞便、痰液、肺泡灌洗液、腦脊液、胸水、腹水）、骨髓檢查及針對不同部位、不同種類的并發(fā)癥的影像學(xué)檢查（包括各部位的超聲、X線、CT、MRI、PET-CT），活組織病理或細胞學(xué)檢查（對腫瘤，分支桿菌、真菌、巨細胞病毒等感染的診斷及鑒別意義重大）。以上檢查需要針對每名患者的不同并發(fā)癥進行選擇性檢查。其他輔助檢查

當前55頁，總共106頁。六、診斷原則及標準當前56頁，總共106頁。診斷原則流行病學(xué)史：有靜脈注射毒品史；多個性伴和不潔性生活史；輸入未經(jīng)HIV抗體檢測的血液和血制品史；HIV抗體陽性所生的子女；其它（如職業(yè)暴露或醫(yī)源性感染史）。臨床表現(xiàn)：高危對象出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咽痛、惡心、厭食、全身不適、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、紅斑樣皮疹、血小板減少等傳染性單核細胞增多癥樣表現(xiàn)；頸、腋及枕部淋巴結(jié)腫大；肝脾腫大，可考慮急性HIV感染。感染進入無癥狀期多無任何表現(xiàn)，也可有淋巴結(jié)腫大，疲勞，乏力等。實驗室檢查：①HIV抗體陽性，并經(jīng)確證試驗確認；②血漿HIVRNA陽性和P24抗原陽性有助于早期診斷新生兒HIV感染；③CD4+T淋巴細胞數(shù)明顯減少。當前57頁，總共106頁。診斷標準急性期診斷標準：病人近期內(nèi)有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性即可診斷，或僅實驗室檢查HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性即可診斷。80%左右HIV感染者感染后6周初篩試驗可檢出抗體，幾乎100%感染者12周后可檢出抗體，只有極少數(shù)患者在感染后3個月內(nèi)或6個月后才檢出。無癥狀期診斷標準：有流行病學(xué)史，結(jié)合HIV抗體陽性即可診斷，或僅實驗室檢查HIV抗體陽性即可診斷。當前58頁，總共106頁。診斷標準艾滋病期診斷標準：①有流行病學(xué)史、實驗室檢查HIV抗體陽性，加下述各項中的任何一項，即可診為艾滋病。

(1)原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱38℃以上，>1個月；

(2)慢性腹瀉次數(shù)多于3次/日，>1個月；

(3)6個月之內(nèi)體重下降10%以上；

(4)反復(fù)發(fā)作的口腔白念珠菌感染；

(5)反復(fù)發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染；

(6)肺孢子蟲肺炎(PCP)；

當前59頁，總共106頁。診斷標準(7)反復(fù)發(fā)生的細菌性肺炎；

(8)活動性結(jié)核或非結(jié)核分支桿菌?。?/p>

(9)深部真菌感染；（10）中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變；（11）中青年人出現(xiàn)癡呆；（12）活動性巨細胞病毒感染；（13）弓形蟲腦病；（14）青霉菌感染；（15）反復(fù)發(fā)生的敗血癥；（16）皮膚粘膜或內(nèi)臟的卡波氏肉瘤、淋巴瘤。

②HIV抗體陽性，無上述臨床表現(xiàn)，而CD4+T淋巴細胞數(shù)<200/mm3，也可診斷為艾滋病。

當前60頁，總共106頁。

艾滋病需與下列疾病進行鑒別

一、原發(fā)性免疫缺陷病。二、繼發(fā)性免疫缺陷病，皮質(zhì)激素，化療，放療后引起或惡性腫瘤等繼發(fā)免疫疾病。三、特發(fā)性CD4+T淋巴細胞減少癥，酷似AIDS，但無HIV感染。四、自身免疫性疾病：結(jié)締組織病，血液病等，AIDS有發(fā)熱、消瘦則需與上述疾病鑒別。五、淋巴結(jié)腫大疾?。喝鏚S，何杰金病，淋巴瘤，血液病。六、假性艾滋病綜合征：AIDS恐怖癥，英國同性戀中見到一些與艾滋病早期癥狀類似的神經(jīng)癥狀群。七、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X損害可以是艾滋病或其他原因引起的，需予鑒別。當前61頁，總共106頁。

疾病預(yù)后無癥狀長期穩(wěn)定：見于及時進行抗病毒治療，服藥依從性好，且未出現(xiàn)病毒耐藥及嚴重藥物不良反應(yīng)者。也見于感染后長期不進展者。致殘：部分患者因并發(fā)癥未能治愈，可能導(dǎo)致失明或其它器官功能障礙。死亡：見于晚期患者，未及時抗病毒治療，常死于并發(fā)癥或藥物的副反應(yīng)。當前62頁，總共106頁。1.抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療☆

2.免疫治療

3.治療并發(fā)癥☆

4.對癥治療

5.預(yù)防性治療☆七、治療

當前63頁，總共106頁。高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HighlyActiveAntiretroviralTherapy，HAART）是艾滋病的最根本的治療方法。而且需要終生服藥。治療目標：最大限度地抑制病毒的復(fù)制，重建和維持免疫功能，降低病死率和HIV相關(guān)性疾病的發(fā)病率，提高患者的生活質(zhì)量，減少艾滋病的傳播，預(yù)防母嬰傳播。1996年7月溫哥華第10屆國際艾滋病大會，美籍華裔科學(xué)家何大一發(fā)表的采用所謂“雞尾酒”式的混合藥物治療方法。

優(yōu)點：①藥物分布廣、達到靶細胞；②起協(xié)同作用，持續(xù)抑制病毒復(fù)制；③延緩或阻斷HIV變異產(chǎn)生耐藥性

抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療

當前64頁，總共106頁?？共《局委熐翱共《局委?年以后Photographby:DavidWaltonCopyright

2003PartnersInHealth

有效的抗病毒治療當前65頁，總共106頁?？共《舅幬锓N類CCR5抑制劑MaravirocAZT當前66頁，總共106頁。67抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物（ARVs）的分類美國FDA批準5類：核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）:7種非核苷類抗逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）:5種蛋白酶抑制劑（PI）：9種整合酶抑制劑：3種進入和融合抑制劑：2種

當前67頁，總共106頁。我國免費抗病毒治療藥物國家免費藥物核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑蛋白酶抑制劑齊多夫定AZT司他夫定d4T拉夫米定3TC替諾福韋TDF奈韋拉平NVP依非韋侖EFV克力芝(LPV/r)(二線)阿巴卡韋ABC（兒童二線）當前68頁，總共106頁。69ARVs的作用位點

當前69頁，總共106頁。核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑通用名（縮寫）推薦劑量不良反應(yīng)齊多夫定(AZT/ZDV)300mg，每日2次骨髓抑制（貧血或粒細胞減少）阿巴卡韋（ABC）300mg，每日2次過敏反應(yīng)司他夫定(d4T)30mg每日2次周圍神經(jīng)炎、轉(zhuǎn)氨酶升高替諾福韋（TDF）300mg，每日一次腎功能不全拉米夫定(LAM/3TC)150mg，每日2次貧血、惡心、頭痛、疲乏、粒細胞減少、胰腺炎、周圍神經(jīng)炎當前70頁，總共106頁。非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑通用名（縮寫）推薦劑量不良反應(yīng)奈韋拉平(NVP)200mg，每日1次，共14天；然后200mg，每日2次皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高依非韋倫(EFZ)200mg，每日3次皮疹、CNS癥狀、致畸作用當前71頁，總共106頁。蛋白酶抑制劑（PI）通用名（縮寫）推薦劑量不良反應(yīng)茚地那韋(IDV)800mg，每8小時1次，空腹服藥，或與無脂肪低蛋白飲食同服，足量飲水腎結(jié)石、消化道癥狀、頭痛、非結(jié)合膽紅素升高、血小板下降利托那韋(RTV)600mg，每8小時1次，與食物同服消化道癥狀、感覺異常、轉(zhuǎn)氨酶升高、尿酸升高、血糖升高沙奎那韋(SQV)600mg，每8小時1次，與大量食物同服消化道癥狀、轉(zhuǎn)氨酶升高、血糖升高奈非那韋(NFV)750mg，每8小時1次，與大量食物同服腹瀉、血糖升高洛匹那韋+利托那韋（克力芝LPV/r）2片每日2次腹瀉，高脂血癥當前72頁，總共106頁。整合酶抑制劑拉替拉韋，400mg、2次/天當前73頁，總共106頁。我國免費治療時機2012年臨床標準實驗室標準處理意見急性感染期任何CD4+T淋巴細胞水平可以考慮治療*WHO分期Ⅲ、Ⅳ期任何CD4+T淋巴細胞水平治療WHO任何分期CD4+T淋巴細胞≤350/mm3治療WHO任何分期CD4+T淋巴細胞計數(shù)在350-500/mm3之間當患者符合以下任何一種情況時：1、高病毒載量（>100000拷貝/ml）;2、CD4+T淋巴細胞數(shù)下降較快（每年降低>100個/mm3）3、年齡>65歲WHO任何分期任何CD4+T淋巴細胞水平當患者符合以下任何一種情況時：

1、妊娠**

2、單陽家庭中的HIV陽性的一方***3.合并活動性結(jié)核4.合并活動性HBV；5、HIV相關(guān)腎臟疾??；建議治療，但患者必須具有治療意愿，可保證良好的依從性。當前74頁，總共106頁。初始治療藥物組合原則2個核苷類+1個非核苷類2個核苷類+1個蛋白酶抑制劑2個核苷類+1個整合酶抑制劑當前75頁，總共106頁。我國初始治療的推薦方案一線推薦方案：替諾福韋（或齊多夫定）+拉米夫定+依非韋侖（或奈韋拉平或拉提拉韋）當前76頁，總共106頁。治療失敗的換藥方案一般根據(jù)耐藥檢測結(jié)果換藥。AZT(d4T)+3TC+EFV(NVP)的方案可更改為替諾福韋（TDF）+3TC+克立芝（LPV/r）TDF+3TC+EFV(NVP)的方案可更改為AZT(d4T）+3TC+克力芝若耐藥檢測結(jié)果示單藥耐藥，可替換一個藥物。當前77頁，總共106頁。78四、特殊人群的抗病毒治療當前78頁，總共106頁。注意：兒童抗病毒治療時機的選擇與成人不同，不能單純依靠CD4+計數(shù)免疫學(xué)標記物開始抗病毒治療對應(yīng)的年齡別嚴重免疫抑制標準11月12-35月36-59月5歲CD4%25%20%15%15%CD4計數(shù)1500750350200僅用于無法測量CD4時TLC4000300025002000兒童抗病毒治療時機的選擇當前79頁，總共106頁。兒童的ART治療3歲以上，且體重>10kg，AZT(D4T)+3TC+EFV3歲以下，或體重<10kgAZT(D4T)+3TC+NVP當前80頁，總共106頁。81妊娠婦女ART目的為了妊娠婦女自身健康為了阻斷HIV母嬰傳播當前81頁，總共106頁。82妊娠婦女ART入選條件推薦對所有符合成人ART條件的孕婦進行ART所有感染HIV的孕婦，不管是否達到成人ART標準，如果準備繼續(xù)妊娠，在妊娠期間都應(yīng)該考慮進行ART。

當前82頁，總共106頁。83妊娠婦女ART方案首選AZT+3TC+LPV/RTV（克力芝）如果CD4<250/mm3，則可以選AZT+3TC+NVP。當前83頁，總共106頁。84妊娠期ART注意事項（1）ART方案中盡可能包含AZT，發(fā)生嚴重骨髓抑制時，d4T或TDF可以取代AZT。還沒有接受ART的孕婦如果已經(jīng)達到成人ART標準，則盡早ART；如果尚未達到成人ART的標準，則在妊娠三個月（妊娠13周）以后開始ART。已經(jīng)接受ART的孕婦在妊娠頭三個月可以繼續(xù)ART，但要向其講明風(fēng)險。當前84頁，總共106頁。85妊娠期ART注意事項（2）超過38周或者出現(xiàn)臨產(chǎn)的孕婦暫不進行ART，而是實施母嬰阻斷措施。妊娠婦女禁用d4T＋ddI組合如果正在服用ART方案包括EFV而妊娠處于頭三個月，則需將EFV換為NVP或LPV/r。當前85頁，總共106頁。86產(chǎn)后婦女的ART產(chǎn)后6～8周復(fù)查CD4計數(shù)如果CD4計數(shù)<350個/mm3，維持原有的抗病毒方案。如果基線和產(chǎn)后的CD4細胞計數(shù)均>350個/mm3，并且不進行母乳喂養(yǎng)時，可以采取安全措施終止ART。當前86頁，總共106頁。87吸毒與ART吸毒人群存在依從性、毒品成癮性、合并TB、HCV、HBV感染以及反復(fù)發(fā)生的細菌感染等問題。目前認為吸毒并不降低HIV治療的效果。不應(yīng)將是否已接受美沙酮替代治療作為開始ART的先決條件。吸毒人群肝、腎、胃腸道及血液系統(tǒng)疾病高發(fā)，更易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。當前87頁，總共106頁。88毒品戒斷綜合征接受美沙酮替代治療的患者，85%左右會在應(yīng)用NNRTIs治療后1~2周內(nèi)出現(xiàn)毒品戒斷綜合征。毒品戒斷綜合征表現(xiàn)：出汗、流涕流淚、肌肉酸痛、煩渴、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、精神呆滯、心煩意亂、失眠、健忘、乏力不適等癥狀。處理：每日增加美沙酮5～10mg，直至癥狀好轉(zhuǎn)。當前88頁，總共106頁。合并TB感染時HAART時機合并結(jié)核感染者應(yīng)盡早啟動ARTCD4計數(shù)<200/mm3者應(yīng)在抗TB治療2-4周內(nèi)開始ART；CD4計數(shù)在200–500/mm3者應(yīng)在抗TB治療2-4周、最長8周開始ART；CD4計數(shù)>500/mm3也應(yīng)在8周內(nèi)開始ART當前89頁，總共106頁。HBV感染者的ARTART方案的選擇合并HBV感染，且兩者都需要治療者，選用含3TC和替諾福韋的方案而HIV不需要治療者，避免應(yīng)用3TC和替諾福韋，干擾素首先，當前90頁，總共106頁。HCV感染者的ART治療CD4>350/UL,先抗HCV治療CD4<200/UL，肝功正常，先ART治療，肝功不正常者，先抗HCV治療當前91頁，總共106頁。治療前的準備穩(wěn)定病人的一般狀況控制嚴重的機會性感染合并結(jié)核者先行抗結(jié)核治療2周至2月有嚴重心肝腎功能異常者先進行適宜性評估當前92頁，總共106頁。療效判斷療效評定指標：CD4+T細胞計數(shù)、病毒載量隨訪時間：開始服藥后的第4周、第8周、3個月各隨訪一次，以后每3個月一次有效指標：治療4～8周后，CD4+T細胞數(shù)增加>50個/mm3，以后每年增加50～100個/mm3；病毒載量降低90%以上部分有效：未達到充分的病毒抑制，但CD4+T細胞數(shù)動態(tài)上升當前93頁，總共106頁。免疫重建免疫重建炎癥綜合征（immunereconstitutioninflammatorysyndrome，IRIS）是指免疫功能不全進展狀態(tài)（已知有HIV感染后的免疫功能不全進展情況）下，投用抗HIV藥物治療后數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)具HIV特征的機會性感染的病癥。另外，已往發(fā)生的機會性感染在投予抗HIV治療后靜熄但又復(fù)發(fā)，或于治療過程中惡化增重的病癥亦應(yīng)視為本綜合征當前94頁，總共106頁。并發(fā)癥的治療對于各種感染均進行針對各種病原的抗感染治療。如：念珠菌感染用氟康唑或伊曲康唑；單純皰疹或帶狀皰疹用阿昔洛韋或泛昔洛韋，局部應(yīng)用干擾素；PCP應(yīng)用復(fù)方新諾明，或聯(lián)合克林霉素，重者聯(lián)合糖皮質(zhì)激素，甚至呼吸支持；細菌感染應(yīng)用針對敏感菌的抗生素；活動性結(jié)核給予規(guī)范的抗結(jié)核治療，出現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎或結(jié)核性心包積液時需聯(lián)合糖皮質(zhì)激素；鳥分枝桿菌感染需乙胺丁醇聯(lián)合克拉霉素（或阿奇霉素），重癥可同時聯(lián)合利福布汀或阿米卡星；深部真菌感染根據(jù)真菌的種類可選二性霉素B、卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、氟胞嘧啶等；巨細胞病毒感染應(yīng)用更昔洛韋或膦甲酸鈉，累及神經(jīng)中樞時需二者合用；弓形體腦病需乙胺嘧啶聯(lián)合磺胺嘧啶，過敏者用克林霉素。并發(fā)腫瘤者：子宮頸癌：根據(jù)分期不同需根治手術(shù)、放療、化療。淋巴瘤需聯(lián)合化療?？úㄊ先饬觯壕窒拚邇H需抗HIV治療，播散者需化療。當前95頁，總共106頁。預(yù)防性治療預(yù)防卡氏肺孢菌肺炎：

CD4+細胞<200個/mm3，口服復(fù)方新諾明，每次2片，每日一次，CD4升高至200以上并且穩(wěn)定半年以上，可以停用被污染針頭刺傷或?qū)嶒炇乙馔猓焊鶕?jù)職業(yè)暴露后預(yù)防程序進行評估和用藥預(yù)防（AZT+3TC+LPV/r3個月）。當前96頁，總共106頁。八、預(yù)防當前97頁，總共106頁。管理傳染源發(fā)現(xiàn)HIV感染者，按乙類傳染病報告當?shù)谻DC，填報附