NCCN子宮內膜癌治療指南解讀

NCCN子宮內膜癌治療指南解讀第1頁/共142頁2前言

惡性腫瘤設立分期的目的是比較不同醫(yī)院，不同治療方法的治療結果時有統(tǒng)一的標準，以便使統(tǒng)計資料有可比性。有了統(tǒng)一分期標準才能客觀科學的評價不同醫(yī)院的治療技術，治療方法，治療結果的優(yōu)劣。選擇治療結果好的方法向全世界推廣，提高癌癥療效，促進醫(yī)學科學技術向前發(fā)展。子宮內膜癌第一個分期標準產生于1950年，此后1961年，1971年，1988年分別進行了修改。第2頁/共142頁3一子宮內膜癌分期的回顧1950年子宮內膜癌有了第一次分期0期：由病理工作者認為形態(tài)很似癌的病變，但顯微鏡觀察難以肯定診斷I期：病變限于子宮（1組適于手術，2組手術危險）II期：病變超出子宮第3頁/共142頁41961年對子宮內膜癌分期的修訂O期：組織學可疑癌，但不能肯定診斷I期：病變局限于宮體II期：病變累及宮體與宮頸III期：病變超出子宮，但未超出盆腔VI期：病變擴散到真骨盆外或明顯累及膀胱直腸粘膜第4頁/共142頁51971年對子宮內膜癌分期的修訂O期:內膜非典型增生，原位癌，組織學檢查可疑為惡性I期：病變限于宮體

IA：宮腔深度≤8CMIB：宮腔深度>8CMII期:病變累及宮體及宮頸，但未超出子宮III期:病變超出子宮，但未超出真盆腔IV期:病變擴散到真骨盆外或有明顯膀胱直腸粘膜受累（泡狀水腫不屬IV期）

IVA期：病變擴散到鄰近器官如膀胱，直腸，乙狀結腸或小腸。

IVB期：病變擴散至遠處器官第5頁/共142頁61988年手術病理分期I期：IA:G1,G2,G3病變限于內膜

IB：G1,G2,G3子宮肌層受累<1/2IC：G1,G2,G3子宮肌層受累>1/2II期：IIA：G1,G2,G3僅宮頸管粘膜腺體受累

IIB：G1,G2,G3宮頸間質受累III期：IIIA：G1,G2,G3病變累及漿膜或附件或（和）腹腔細胞學陽性

IIIB：G1,G2,G3陰道轉移

IIIC：G1,G2,G3盆腔或（和）主動脈旁淋巴結轉移IV期：IVA:G1,G2,G3病變累及膀胱直腸粘膜

IVB:G1,G2,G3遠處轉移，腹內或（和）腹股溝淋巴結轉移第6頁/共142頁7細胞分化程度的概念1971年細胞分化1988年細胞分化高分化腺癌：沒有實性G1:非鱗狀或非桑癌組織葚實體狀生長中分化腺癌：部分為實行形態(tài)≤5%低分化腺癌：以實性為主，G2:非鱗狀或非?；蛉繛槲摧貙嶓w狀生長分化腺癌形態(tài)為6-50%G3:非鱗狀或非桑葚實體狀生長形態(tài)>50%

第7頁/共142頁8二FIGO2009子宮內膜癌分期1988年的分期應用了20年之后,2009年FIGO公布了新分期I腫瘤限于子宮體

IA腫瘤浸潤深度<1/2肌層

IB腫瘤浸潤深度≥1/2肌層II腫瘤浸潤宮頸間質，但無宮體外蔓延III腫瘤局部和（或）區(qū)域擴散

IIIA腫瘤累及漿膜層和（或附件）

IIIB腫瘤累及陰道和（或）宮旁

IIIC盆腔淋巴結和（或）主動脈旁淋巴結轉移

IIIC1盆腔淋巴結轉移

IIIC2主動脈旁淋巴結轉移伴有（或無）盆腔淋巴結轉移IV腫瘤浸及膀胱和（或）直腸粘膜，和（或）盆腔淋巴結轉移

IV1腫瘤浸及膀胱或直腸粘膜

IV2遠處轉移，包括腹腔內和（或）腹股溝淋巴結轉移第8頁/共142頁9關于I期的修改細胞分化相同時IA，IB存活率相似

88年分期5年存活率88年分期5年存活率

IAG193.4IAG291.3IBG191.6IBG293.4當肌層浸潤超過1/2時腹膜后淋巴結轉移增加，5年存活率下降。將88年分期存活率相似的IA和IB合并為一個亞期是合理的。使分期更加簡捷。第9頁/共142頁10關于II期的修改

僅僅是頸管內膜腺體受累時，對存活率影響不大，當宮頸間質受累時存活率明顯降低。因此頸管內膜腺體受累時不再劃為II期。第10頁/共142頁11關于III期的修改IIIA期的修改

88年分期將腹水細胞學陽性劃為IIIA期，但細胞學陽性時并不影響術后復發(fā)轉移率，對存活率的影響也不確定。細胞學有一定的假陰性，陽性結果不排除手術時擠壓子宮引起。沒有足夠的材料證明細胞學陽性復發(fā)轉移率升高，存活率降低。細胞學陽性不再劃為IIIA期，但手術時細胞學檢查還是要作。第11頁/共142頁12IIIB的修改此次修改將宮旁轉移明確劃為IIIB,IIIB：陰道轉移宮旁轉移第12頁/共142頁13關于III期的修改IIIC：88年分期將盆腔與主動脈旁淋巴結轉移都劃為IIIC期，這種劃分也存在一些問題。首先盆腔淋巴結是女性生殖器官淋巴循環(huán)的第一站，主動脈旁是第二站。雖然子宮內膜癌細胞可以不經過盆腔淋巴結直接轉到主動脈旁，但仍為少數(shù)。其次主動脈旁淋巴結轉移診斷治療困難。因此無論從子宮內膜癌的轉移發(fā)展順序還是預后考慮，將盆腔與主動脈旁淋巴結轉移劃為兩個亞期，較劃為一個亞期更為合理。因此將IIIC分為IIIC1和IIIC2。第13頁/共142頁14術前檢查仍很重要子宮內膜受累的判定：超聲，磁共振宮頸間質受累：刮宮標本中有間質？影像檢查（超聲，磁共振）陰道宮旁受累：臨床檢查，影像第14頁/共142頁1523312312第15頁/共142頁16第16頁/共142頁17Ⅰ腫瘤局限于子宮體Ⅰa腫瘤浸潤深度<1/2肌層Ⅰb腫瘤浸潤深度≥1/2肌層Ⅱ腫瘤侵犯宮頸間質，但無宮體外蔓延Ⅲ腫瘤局部和(或)區(qū)域擴散Ⅲa腫瘤累及漿膜層和(或)附件Ⅲb陰道和(或)宮旁受累Ⅲc盆腔淋巴結和(或)腹主動脈旁淋巴結轉移Ⅲc1盆腔淋巴結陽性Ⅲc2腹主動脈旁淋巴結陽性和(或)盆腔淋巴結陽性Ⅳ腫瘤侵及膀胱和(或)直腸黏膜，和(或)遠處轉移Ⅳa腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜Ⅳb遠處轉移，包括腹腔內和(或)腹股溝淋巴結轉移第17頁/共142頁18子宮內膜增生（endometrialhyperplasia，EH）

正常子宮內膜周期性再生、分化、剝脫，依賴女性激素作用。無排卵、排卵不規(guī)則婦女因雌激素刺激，子宮內膜持續(xù)增生與長期受雌激素刺激、缺乏孕激素有關:單用雌激素一年，20%子宮內膜增生；以腺體病變?yōu)橹?、伴有少量間質病變，少數(shù)內膜增生可以發(fā)展成癌第18頁/共142頁19

國際婦科病理協(xié)會分期(ISGP,1987)

（InternationalSocietyofGynecologyPathology）單純增生（simplehyperplasia）良性病變,原腺囊性增生（cysitichyperplasia）復合增生（complexhyperplasia）良性病變原腺瘤性增生（adenomatoushyperplasia)非典型增生（atypicalhyperplasia）癌前病變第19頁/共142頁20Thisisthemicroscopicappearanceofnormalproliferativeendometriuminthemenstrualcycle.Theproliferativephaseisthevariablepartofthecycle.Inthisphase,tubularglandswithcolumnarcellsandsurroundingdensestromaareproliferatingtobuilduptheendometriumfollowingsheddingwithpreviousmenstruation.Hereisearlysecretoryendometrium.Theappearancewithprominentsubnuclearvacuolesincellsformingtheglandsisconsistentwithpost-ovulatoryday2.Thehistologicchangesfollowingovulationarequiteconstantoverthe14daystomenstruationandcanbeutilizedtodatetheendometrium.

正常子宮內膜增生期早期分泌期(proliferativeendometrium)

(earlysecretoryendometrium)第20頁/共142頁21Thisisnormalsecretoryphaseendometrium.Notethelargertortuousglandswithsecretions.Thesecretoryphasefollowsaset14daycourseleadingtoeitherimplantationofafertilizedovumormenstruation.晚期分泌期（月經前期）(secretoryphaseendometrium)第21頁/共142頁22

單純增生

（simplehyperplasia）

子宮內膜腺體和間質增生,腺體不規(guī)則，可擴張呈囊性并有群集間質致密無細胞異型性第22頁/共142頁23

復合增生

（complexhyperplasia）

腺體高度增生，成芽狀或乳頭狀，腺體不規(guī)則，呈現(xiàn)結構復雜和背靠背的群集，細胞呈復層或假復層無細胞異型性第23頁/共142頁24非典型增生（atypicalhyperplasia）

細胞極性消失，大小不一，核深染，腺上皮細胞異行型；無間質浸潤。根據(jù)腺上皮增生程度分為輕、中、重。第24頁/共142頁25Thisisendometrialcystichyperplasiainwhichtheamountofendometriumisabnormallyincreasedandnotcyclingasitshould.Theglandsareenlargedandirregularwithcolumnarcellsthathavesomeatypia.Simpleendometrialhyperplasiascancausebleeding,butarenotthoughttobepremalignant.However,adenomatoushyperplasiaispremalignant.子宮內膜非典型增生第25頁/共142頁26非典型增生（atypicalhyperplasia）

輕度非典型增生：腺體輪廓稍不規(guī)則，腺上皮細胞輕度異行型,無間質浸潤。第26頁/共142頁27非典型增生（atypicalhyperplasia）

中度非典型增生：腺體輪廓不規(guī)則，呈分支或乳頭狀，腺上皮細胞異行型較明顯。有細胞異型性，無間質浸潤第27頁/共142頁28非典型增生（atypicalhyperplasia）

重度非典型增生：腺體輪廓明顯不規(guī)則，呈不規(guī)則分支狀，有腺腔內出芽和乳頭狀結構，腺上皮細胞異行型明顯。腺體搭橋、共壁，但無間質浸潤。第28頁/共142頁29

臨床表現(xiàn)

發(fā)生于年齡較輕患者，常伴有多囊卵巢、無排卵性月經、不孕癥。發(fā)生在絕經前婦女，患者常伴有肥胖、子宮肌瘤、更年期癥狀，或有較長期服用外源性雌激素，而未同時服用孕激素史。第29頁/共142頁30臨床表現(xiàn)年齡：可發(fā)生在任何年齡婦女青春期患者：在月經出潮后，常出現(xiàn)無排卵功血，此種內膜多為單純性增生，以后隨卵巢發(fā)育成熟，內膜增生消失。生育年齡患者：常伴有多囊卵巢、無排卵性月經、不孕癥。此類患者長期卵巢功能異常，應用促排卵藥物治療無效時，應注意有無內膜病變，特別是有無癌前病變。第30頁/共142頁31臨床表現(xiàn)絕經前婦女：

由于卵巢功能減退，無排卵，長期受雌激素刺激，患者可有陰道出血或經量增多，臨床表現(xiàn)為無排卵功血，并常伴有子宮肌瘤、更年期癥狀，對此類患者應注意有無內膜病變。絕經后婦女：

表現(xiàn)為陰道出血，較絕經前婦女發(fā)生癌的危險性更大。另外對應用激素替代，有較長期服用外源性雌激素，而未同時服用孕激素，也成為引起內膜增生的高危因素。第31頁/共142頁32臨床表現(xiàn)肥胖婦女：增加雌激素儲存，缺乏孕激素對抗；在脂肪內可將雄烯二酮轉化為雌激素，致使體內雌激素過高。具有分泌功能的卵巢腫瘤，如卵巢性索間質腫瘤，由于雌激素水平增高，也常伴有子宮內膜增生。第32頁/共142頁33臨床表現(xiàn)

出血是最常見的癥狀，也有少數(shù)患者呈月經稀發(fā)或閉經后出現(xiàn)陰道大量出血。因內分泌功能失調，不排卵常伴有不孕。婦科檢查子宮可稍大、稍軟特別要注意有無非典型增生或內膜癌存在第33頁/共142頁34診斷主要輔助診斷（1）分段診斷性刮宮（2）B超檢查：常見子宮內膜明顯增厚，?！?mm（絕經后）、≥10mm（絕經前），有時呈彌漫狀或息肉狀。（3）宮腔鏡檢查：可直視下觀察到病變情況，并取活體組織行病理學檢查?；铙w組織病理學檢查是確診的依據(jù)第34頁/共142頁35分段診斷性刮宮分段診刮應先遍刮宮頸管，再探宮腔刮宮時應注意宮壁四周的情況，不必強求刮至聞肌聲，當有刮不凈的感覺時，取夠送病理檢查之組織即可。刮出組織應肉眼進行觀察，注意組織量及組織是否新鮮，有無組織糟脆似豆腐渣樣，然后按宮頸、宮體刮出物分別送病理學檢查。第35頁/共142頁36

鑒別診斷功能失調性子宮出血：患者有陰道不規(guī)則出血，診斷性刮宮組織病理學檢查可見單純或復合增生，但無腺上皮細胞異型性。子宮內膜息肉：患者有陰道不規(guī)則出血，但刮宮組織病理學檢查可無異常，B超檢查對鑒別有一定幫助。子宮內膜癌：主要依靠刮宮組織病理學檢查可見腺上皮細胞異型性，腺體共壁伴有間質浸潤。第36頁/共142頁37

治療

治療子宮內膜增生遵循個體化（individualize）原則根據(jù)患者年齡、生育情況有無子宮內膜癌發(fā)生的高危因素采取不同的治療方案第37頁/共142頁38子宮內膜單純增生或復合增生的治療

生育年齡

者（≤40歲）

外源性雌激素引起的子宮內膜單純增生或復合增生：保守治療停用雌激素，如仍需用雌激素，則加用孕激素采取周期療法內源性雌激素引起的子宮內膜單純增生或復合增生：孕激素治療：甲羥孕酮10mg/d共10天、甲地孕酮40mg/d共10天；炔諾酮（婦康片）8-10#/d（0.625mg/#）；密切觀察子宮內膜情況，進行內膜活檢或診刮對希望妊娠者可用氯底酚促排卵治療第38頁/共142頁39子宮內膜單純增生或復合增生的治療

圍絕經或絕經者（>40歲）孕激素治療治療后3~6月取內膜觀察其發(fā)展子宮全切保守治療無效有家族史、肥胖、高血壓等高危因素者第39頁/共142頁40非典型增生的治療

（生育年齡者）大劑量孕激素治療：甲羥孕酮250mg~500mg/d、甲地孕酮160mg/d，用藥3月后診刮追蹤促排卵治療有生育要求者，子宮內膜轉為正常后停用孕激素，改為氯底酚于月經5~9天或3~7天50mg~150mg/日促排卵子宮全切：治療無效者手術治療第40頁/共142頁41非典型增生的治療

（圍絕經或絕經者）因潛在惡變率高，特別是重度非典型增生不易與高分化腺癌鑒別，原則應手術。

手術治療行子宮及雙附件切除只能試用大劑量孕激素保守治療、于治療后周期性取內膜，

用孕激素治療后又復發(fā)者不能耐受孕激素副作用者行子宮切除對高齡、嚴重內科合并癥不能手術者用孕激素治療，定期刮宮取內膜第41頁/共142頁42

預后

單純增生、復合增生良性病變，絕大部分預后好僅有少部分可在10年左右發(fā)展為癌單純增生隨訪15年1%可發(fā)展為癌

80%病變可自然消退復合增生隨訪13年，3%可發(fā)展為癌，

83%消退,經孕激素治療85%可逆轉

第42頁/共142頁43非典型增生與癌變率

年代例癌變率年限Gusberg19636812%1.5-9Chamlian19709714%1-14Wentz19742281.8%2-8Sheman19789157.1%2-15蓋銘英1981419.7%3-15Kurman19854823%1-11第43頁/共142頁44非典型增生癌變的相關因素年齡非典型增生的病理分級：輕：15%；中：24%；重：45%對孕激素治療反應DNA含量，異倍體增加第44頁/共142頁45子宮內膜癌

第45頁/共142頁46子宮內膜癌（endometrialcarcinoma）是女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一。好發(fā)年齡較子宮頸癌晚，平均年齡60歲左右。發(fā)病率近年來有增高趨勢，在我國也明顯上升。為激素依賴型疾病，與高雌激素水平有關。第46頁/共142頁47年齡分布絕經后50~59歲婦女最多;60%絕經后,30%絕經前;高發(fā)年齡58歲，中間年齡61歲;40歲以下患者僅占2%–5%;25歲以下患者極少。第47頁/共142頁48年齡分布第48頁/共142頁49子宮內膜癌的高危因素常與雌激素水平相關疾病伴存：無排卵性功血、多囊卵巢綜合征、功能性卵巢腫瘤子宮體癌綜合征（內膜癌的高危因素）肥胖、高血壓、糖尿病、未婚、不孕、少產、絕經延遲有近親家族腫瘤史第49頁/共142頁50

子宮內膜癌發(fā)病的高危因素肥胖超過標準體重的10%~20%↑2×

超過標準體重的21%~50%↑3×

超過標準體重的50%↑10×雌激素替代↑4.5口服避孕藥↓0.5糖尿病↑2.0三苯氧胺↑7.5晚絕經↑2.4初潮早↑1.6~2.4

第50頁/共142頁51子宮內膜癌的家族遺傳

（遺傳性子宮內膜癌)(1)無家族史非特異性腫瘤聚集：同代或兩代親屬中有2~3人患不同類型腫瘤。家族性腫瘤（占<60歲子宮內膜癌患者中3.1%)

連續(xù)兩代或兩代以上親屬中有3或3人以上腫瘤患者，有常染色體顯性遺傳的可能，無遺傳性腫瘤的特征。遺傳性腫瘤（占<60歲子宮內膜癌患者中3.1%)

連續(xù)兩代或兩代以上親屬中至少有3人一級親屬患子宮內膜癌或結直腸腺癌，為常染色體顯性遺傳，至少有一患者確診時<50歲。第51頁/共142頁52子宮內膜癌的家族遺傳

（遺傳性子宮內膜癌)(2)

遺傳性腫瘤：遺傳性非息肉性結直腸癌（hereditarynonpolyposiscolorectalcancer，HNPCC）在HNPCC家系中約20%~43%女性為子宮內膜癌

HNPCC為常染色體顯性遺傳，女性HNPCC基因攜帶者，子宮內膜癌發(fā)病率為普通人群10倍子宮內膜癌在一級受累親屬中，占8~13%，母親或姐妹中有子宮內膜癌者，發(fā)病率為對照組2.7倍。第52頁/共142頁53

病理特點大體表現(xiàn)（1）

可發(fā)生在子宮各部位，宮體部位較多不同組織類型的癌肉眼無明顯區(qū)別侵肌時子宮體積增大，浸潤肌層癌組織境界清楚，呈堅實灰白色結節(jié)狀腫塊。第53頁/共142頁54

病理特點大體表現(xiàn)（2）

內膜癌于宮腔內呈兩種方式生長：彌漫型：腫瘤累及整個宮腔內膜，可呈息肉菜花狀，表面有壞死、潰瘍，可有肌層浸潤，組織呈灰白色、質脆、豆渣樣。局限型：腫瘤局限于宮腔某處，累及內膜面不大，組織呈息肉樣或表面粗糙呈顆粒狀，也可有肌層浸潤。第54頁/共142頁55局限型彌漫型第55頁/共142頁56Thisadenocarcinomaoftheendometriumismoreobvious.Irregularmassesofwhitetumorareseenoverthesurfaceofthisuterusthathasbeenopenedanteriorly.Thecervixisatthebottomofthepicture.Thisenlargeduteruswasnodoubtpalpableonphysicalexamination.Suchaneoplasmoftenpresentwithabnormalbleeding.Theendometrialadenocarcinomaispresentonthelumenalsurfaceofthiscrosssectionofuterus.Notethattheneoplasmissuperficiallyinvasive.Thecervixisattheright.

子宮內膜癌III期侵肌全層、宮頸、附件侵肌第56頁/共142頁57

病理特點鏡下表現(xiàn)

腺體增生、排列紊亂。腺體侵犯間質，出現(xiàn)腺體共壁。分化好的腫瘤可見腺體結構明顯。分化差的腫瘤腺體結構減少，細胞呈巢狀、管狀或索狀排列。腺上皮細胞大小不等，排列紊亂，極性消失，核呈異行性，核大、深染。第57頁/共142頁58Thisisendometrialadenocarcinomawhichcanbeseeninvadingintothesmoothmusclebundlesofthemyometrialwalloftheuterus.Thisneoplasmhasahigherstagethananeoplasmthatisjustconfinedtotheendometriumorissuperficiallyinvasive.子宮內膜癌侵肌第58頁/共142頁59Theendometrialadenocarcinomainthepolypattheleftismoderatelydifferentiated,asaglandularstructurecanstillbediscerned.Notethehyperchromatismandpleomorphismofthecells,comparedtotheunderlyingendometriumwithcysticatrophyattheright.

子宮內膜增生子宮內膜癌（息肉樣）子宮內膜增生第59頁/共142頁60子宮內膜腺癌G1第60頁/共142頁61子宮內膜腺癌G2第61頁/共142頁62子宮內膜腺癌G3第62頁/共142頁63

病理組織類型

國際婦科病理協(xié)會（ISGP）1987

子宮內膜樣腺癌Endometrioidcarcinoma

（1）纖毛狀腺癌Ciliatedadenocarcinoma

（2）分泌型腺癌Secretoryadenocarcinoma

（3）乳頭狀腺癌Papillary，villoglandularadenocarcinoma

（4）腺癌伴鱗狀上皮化生Adenocarcinomawithsquamousdifferentiation ①腺棘癌Adenocanthomaadenocarcinoma ②腺鱗癌Adenosquamousadenocarcinoma 第63頁/共142頁64病理組織類型

國際婦科病理協(xié)會（ISGP）1987漿液性癌Serouscarcinoma 粘液性癌Mucinouscarcinoma 透明細胞癌Clearcellcarcinoma 鱗狀細胞癌Squamouscellcarcinoma 混合型癌Mixedcarcinoma 未分化癌Undifferentiatedcarcinoma 混雜癌Miscellanouscarcinoma 轉移癌Metastasis 第64頁/共142頁65子宮內膜漿乳癌第65頁/共142頁66子宮內膜腺棘癌第66頁/共142頁67子宮內膜腺鱗癌第67頁/共142頁68子宮內膜腺鱗癌第68頁/共142頁69子宮內膜鱗狀細胞癌第69頁/共142頁70子宮內膜透明細胞癌第70頁/共142頁71子宮內膜粘液腺癌第71頁/共142頁72子宮內膜癌臨床分期（FIGO，1971）

（Clinicalstaging)

Ⅰ期癌局限于宮體

Ⅰa子宮腔長度≤8cmⅠb子宮腔長度＞8cm

腺癌組織學分級：G1高分化腺癌

G2中分化腺癌

G3低分化腺癌

Ⅱ期癌瘤累及子宮體及宮頸，局限于子宮，無子宮外病變

第72頁/共142頁73子宮內膜癌臨床分期（FIGO，1971）

（Clinicalstaging)Ⅲ期癌擴散至子宮外，局限于盆腔內（陰道、宮旁組織可能受累，但未及膀胱、直腸）Ⅳ期癌播散于盆腔內，累及膀胱、直腸（粘膜明顯受累），或有盆腔外轉移

Ⅳa膀胱、直腸受累

Ⅳb遠處轉移 第73頁/共142頁74子宮內膜癌手術病理分期（FIGO，1988）

（Surgicalpathologicalstaging）

Ⅰ期

Ⅰa（G1、2、3）癌瘤局限于子宮內膜

Ⅰb（G1、2、3）癌瘤浸潤深度≤1/2肌層

Ⅰc（G1、2、3）病變浸潤深度>1/2肌層 Ⅱ期

Ⅱa（G1、2、3）僅宮頸內膜腺體受累

Ⅱb（G1、2、3）宮頸間質受累

第74頁/共142頁75子宮內膜癌手術病理分期（FIGO，1988）

（Surgicalpathologicalstaging）

Ⅲ期

Ⅲa（G1、2、3）癌累及漿膜和（或）附件和（或）腹腔細胞學陽性

Ⅲb（G1、2、3）陰道轉移

Ⅲc（G1、2、3）盆腔淋巴和（或）腹主動脈旁淋巴結轉移 Ⅳ期

Ⅳa（G1、2、3）癌瘤累及膀胱和（或）直腸粘膜

Ⅳb（G1、2、3）遠處轉移，包括腹膜內轉移和（或）腹股溝淋巴結轉移

第75頁/共142頁76轉移途徑約75%子宮內膜癌患者為Ⅰ期，余25%為其他各期。特殊組織類型及低分化癌（G3）易出現(xiàn)轉移，主要轉移途徑為直接蔓延，淋巴轉移，晚期可有血行轉移。第76頁/共142頁77

轉移途徑直接蔓延：病灶沿子宮內膜蔓延。（1）子宮上部及宮底部癌→宮角部→輸卵管、卵巢→盆腹腔。（2）子宮下部癌→宮頸、陰道→盆腔。（3）癌侵犯肌層→子宮漿膜層→輸卵管、卵巢→盆腹腔。第77頁/共142頁78

轉移途徑淋巴轉移：是子宮內膜癌的主要轉移途徑。轉移途徑與癌瘤生長部位有關（1）子宮底部癌→闊韌帶上部→骨盆漏斗韌帶→卵巢→腹主動脈旁淋巴結。（2）子宮角部或前壁上部→圓韌帶→腹股溝淋巴結。（3）子宮下段累及宮頸→宮旁→閉孔→髂內、外→髂總淋巴結。

第78頁/共142頁79

與子宮內膜癌淋巴結轉移的有關因素腹腔沖洗液細胞學檢查是否陽性，癌灶在宮腔內的位置及病變范圍的大小肌層浸潤的深度是否侵犯宮頸，附件、宮旁有無轉移，是單處還是多處轉移。癌細胞組織病理學分級。第79頁/共142頁80

癥狀與體征（1）75%均為早期患者，極早期可無癥狀。陰道流血：最常見癥狀未絕經者經量增多、經期延長，或經間期出血絕經后者陰道持續(xù)性出血或經歇性出血個別也有閉經后出血陰道排液：

在陰道流血前有此癥狀少數(shù)主訴白帶增多晚期合并感染可有膿血性白帶伴臭味

第80頁/共142頁81

癥狀與體征（2）疼痛：因宮腔積液、宮腔積膿可引起下腹痛；腹腔轉移時可有腹部脹痛；晚期癌浸潤周圍組織時可引起相應部位疼痛。全身癥狀

腹腔轉移時可有腹部包塊、腹脹、腹水；晚期可引起貧血、消瘦、惡液質及全身衰竭。第81頁/共142頁82診斷中應注意的問題手術前臨床后分期與手術后病理分期不一致I、II期誤差達25.3%~62.5%

升高25.3%~30.4%,下降13%~37%。術前B超可協(xié)助診斷侵??；術前診斷刮宮、宮腔鏡可協(xié)助診斷宮頸有無侵犯。第82頁/共142頁83

診斷(1)

輔助檢查細胞學檢查：僅從宮頸口吸取分泌物涂片細胞學檢查陽性率不高，用宮腔刮勺、宮頸管毛刷、宮腔吸管或宮腔刷吸取分泌物涂片，可提高陽性率，準確率達90%～97%。第83頁/共142頁84

巴氏涂片的惡性細胞團第84頁/共142頁85診斷(2)分段刮宮：是診斷子宮內膜癌最常用的方法，確診率高，稱為金標準。適應癥：*絕經后陰道流血；*絕經后陰道B超子宮內膜≥5mm；*生育年齡陰道不規(guī)則出血；*B超提示宮腔內有回聲團第85頁/共142頁86

診斷(3)輔助檢查B超檢查：超聲下子宮內膜增厚，失去線形結構，可見不規(guī)則回聲增強光團，內膜與肌層邊界模糊，伴有出血或潰瘍，內部回聲不均。目的可了解病灶大小、是否侵犯宮頸，及有無侵肌，有無合并子宮肌瘤。有助于術前診斷，及制定相應的手術方案。第86頁/共142頁87診斷(3)陰道B超（transvajinalsonography,TVS）可提高宮頸有無受侵的預測，與CT、MRI比較,特異性78%，敏感性75%。結合B超、CT、MRI可提高術前診斷率。第87頁/共142頁88診斷TVSB超檢查預測有無侵?。簻蚀_率84.6%,敏感性87.8%;

無肌層受累準確率100%，淺肌層82.4%，深肌層77.9%測定絕經后子宮內膜≥5mm，尤伴有出血、年齡>60歲為高?；颊?；測定生育期子宮內膜≥10mm。第88頁/共142頁89

診斷(4)輔助檢查宮腔鏡檢查：可直視下觀察病灶大小、生長部位、形態(tài)，并取活組檢查。因使用膨宮劑時有可能引起內膜癌向腹腔擴散，應注意壓力小于50mmHg。第89頁/共142頁90診斷宮腔鏡檢查適應癥：有異常出血而診斷刮陰性；了解有無宮頸管受累；早期癌的直視下活體檢查。子宮內膜復合性增生第90頁/共142頁91NormalcavityHysteroscopyPolyp

第91頁/共142頁92診斷(5)輔助檢查子宮造影檢查：近年來因B超、宮腔鏡檢查的廣泛應用，現(xiàn)采用此法不多。癌血清學標記物檢查：

CA125可升高，CEA有參考價值。

第92頁/共142頁93

陰道流血、排液或宮腔積膿、積液者

婦科檢查

細胞學檢查

腹部或陰道B超檢查

宮腔鏡檢查

分段刮宮病理組織學檢查確診

圖子宮內膜癌的診斷步驟第93頁/共142頁94

鑒別診斷（1）良性疾病更年期功血：炎癥：老年性陰道炎子宮內膜炎合并宮腔積膿粘膜下肌瘤或內膜息肉第94頁/共142頁95

鑒別診斷（2）子宮頸癌：其中子宮頸腺癌與子宮內膜癌鑒別有一定困難，前者有時呈桶狀宮頸，宮體相對較小。子宮肉瘤：宮頸活檢、細胞學檢查、分段刮宮可有幫助。輸卵管癌：少見，婦檢、診斷刮宮、B超等可協(xié)助鑒別。卵巢癌：卵巢內膜樣癌與晚期子宮內膜癌不易鑒別。

第95頁/共142頁96子宮內膜腺癌轉移卵巢卵巢癌原發(fā):常內膜腺癌<2cm,分化好,無侵肌子宮內膜腺癌:病灶>2cm,分化不好,侵肌卵巢癌伴發(fā)子宮內膜異位癥時,支持卵巢的內膜樣癌子宮內膜腺上皮伴發(fā)非典型增生時,可能卵巢及子宮均為原發(fā)癌卵巢內膜樣癌呈乳頭樣結構,非常多而顯,子宮內膜腺癌不太常見乳頭樣結構臨床癥狀支持那一種癌也應參考第96頁/共142頁97

治療手術

是首選的治療方法。通過手術可以了解病變的范圍，確定手術病理分期，了解與預后相關的因素，決定術后采取的治療方案。第97頁/共142頁98手術范圍：（1）Ⅰ期a、b及細胞分化好(G1、2)：行筋膜外陰道閉式子宮切除、雙附件切除。盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結選擇性切除。確實為Ⅰ期aG1行全子宮切除，保留卵巢第98頁/共142頁99手術范圍：（2）Ⅰ期c（侵肌>1/2）、Ⅱ期、細胞分化差（G3）、組織類型為透明細胞癌、腺鱗癌、未分化癌等（包括術中肉眼檢查及冰凍檢查結果）行廣泛或次廣泛子宮雙附件切除，盆腔及腹主動脈旁淋巴清掃，患者肥胖或有內科合并癥時可取淋巴結活檢。第99頁/共142頁100手術范圍：（3）Ⅲ期或Ⅳ期（晚期癌、漿液性乳頭狀腺癌或子宮外轉移）同卵巢癌行腫瘤細胞減滅術，盡可能切除癌塊，大網膜，子宮雙附件，盆腔和腹主動脈旁淋巴結清掃，但需根據(jù)個體情況區(qū)別對待。第100頁/共142頁101全子宮切除筋膜外子宮切除次廣泛子宮切除廣泛子宮切除第101頁/共142頁102

術中注意事項：

留腹腔沖洗液，作細胞學檢查，查找癌細胞。吸取子宮直腸凹陷處腹腔液，或用生理鹽水200ml沖洗子宮直腸凹陷、側腹壁，探查盆腹腔各臟器有無轉移，腹膜后淋巴結（盆腔及腹主動脈旁淋巴結）有無增大、質硬。第102頁/共142頁103術中注意事項：高位切斷卵巢動靜脈。切除子宮后應肉眼觀察病灶位置、侵肌情況。子宮內膜癌標本送雌、孕激素受體檢查。第103頁/共142頁104放射治療

單純放射治療:醫(yī)療或技術原因無法手術的病例術前放療:對宮頸、陰道上段、宮頸旁組織的病變降低局部復發(fā)率全盆外照射:對子宮和粘膜下劑量相同術后放療預防潛在的術中癌擴散對未術前放療者有效防止復發(fā)第104頁/共142頁105放射治療

術前放療：目的給腫瘤以致死量，減小腫瘤范圍或體積，使手術得以順利進行。對Ⅱ期宮頸轉移或Ⅲ期陰道受累者行腔內放療，放療后再手術。對晚期癌患者行體外照射及腔內照射，大劑量照射后一般需間隔4~6周后手術。第105頁/共142頁106

放射治療

術后放療

對腹水癌細胞陽性、細胞分化差、侵肌深、淋巴轉移者行術后放療；組織類型為透明細胞癌、腺鱗癌者術后放療。體外照射有宮頸或陰道轉移則加腔內照射

第106頁/共142頁107化療由于子宮內膜癌對化療藥物的耐藥性，目前主要對晚期、復發(fā)者進行化療。CAP方案：順鉑（DDP）、阿霉素（ADM）、環(huán)磷酰胺（CTX）聯(lián)合化療：

DDP50mg/m2，ADM50～60mg/m2，CTX600mg/m2，靜脈注射，4周一次。也可用CA方案CTX600mg/m2，ADM50mg/m2靜注。第107頁/共142頁108

化療CAF方案：CTX600mg/m2，ADM50～60mg/m2，5-FU500mg/m2，靜脈注射，4周一次。紫杉醇（taxol）、卡鉑（cabaplatin）聯(lián)合化療方案：多作為二線藥物?；熗緩剑红o脈、腹腔、動脈化療。第108頁/共142頁109

抗雌激素治療孕激素治療

可直接作用于癌細胞，延緩DNA、RNA的修復，使之分化、成熟分泌，癌細胞萎縮。輔助治療防止腫瘤進展用于晚期癌的治療第109頁/共142頁110抗雌激素治療孕激素治療常用孕激素有以下幾種：醋酸甲羥孕酮,簡稱甲孕酮（MPA）,商品名為黃體酮（provera），劑量500mg/日，口服。醋酸甲地孕酮，商品名為美可治（ovarid，voldan），劑量160/日，口服。己酸孕酮，商品名delalutin，proluton，劑量250~500mg/日，肌注。通常使用孕激素3~6月。第110頁/共142頁111

抗雌激素治療三苯氧胺（tamoxifen）為非甾體類抗雌激素藥物，并有微弱雌激素作用，可與E2競爭雌激素受體占據(jù)受體面積，起到抗雌激素作用?？墒乖屑に厥荏w水平升高。用法：口服10～20mg/日，3～6個月。對受體陰性者，可與孕激素每周交替使用。第111頁/共142頁112個體化的綜合治療高?；颊呤中g-放療-化療-內分泌治療放療-手術-放療-化療-內分泌治療復發(fā)病例：放療-化療-內分泌治療化療-內分泌治療第112頁/共142頁113特殊類型子宮內膜癌第113頁/共142頁114特殊類型子宮內膜癌-

漿液性乳頭狀腺癌漿液性乳頭狀腺癌占子宮內膜癌的1-6%；惡性程度高；血行轉移；有早期侵犯肌層；有早期腹膜擴散；復發(fā)率31%，平均18月；復發(fā)后存活7月；死亡100%（腺癌：復發(fā)率6.1%;平均26月；復發(fā)后存活11月；死亡54%）治療：手術、化療。第114頁/共142頁115特殊類型子宮內膜癌-

漿液性乳頭狀腺癌第115頁/共142頁116特殊類型子宮內膜癌-

透明細胞癌透明細胞癌占子宮內膜癌的3-6%；常常發(fā)生于老年婦女(平均年齡65-69歲)；5年及10年生存率分別為為43-68%和39%；大約有2/3的病人在盆腔外復發(fā)。第116頁/共142頁117特殊類型子宮內膜癌-

透明細胞癌組織學形態(tài)常見的形態(tài)依次為乳頭狀、腺樣、實性、管狀通常至少由上述兩種形態(tài)組成可見嗜酸性細胞，“鞋釘”樣細胞核多形性通常很明顯第117頁/共142頁118第118頁/共142頁119第119頁/共142頁120透明細胞癌與漿液性乳頭狀腺癌透明細胞癌可見局灶或廣泛的乳頭狀結構兩種病變可以有重疊的特征或由兩者混合組成兩者都具有高度惡性同一患者中可同時存在。第120頁/共142頁121子宮內膜癌的復發(fā)第121頁/共142頁122子宮內膜癌的復發(fā)*一些子宮內膜癌早期患者盡管做了較徹底的手術，并于術后放療，因具有高危因素，仍有部分患者于治療后復發(fā)。*文獻報道，復發(fā)患者80%于治療后1-2年復發(fā)。第122頁/共142頁123子宮內膜癌的復發(fā)子宮內膜癌治療后的復發(fā)率為15.4%，臨床處理較為棘手，預后較差。近年來研究發(fā)現(xiàn)，化療對晚期、復發(fā)性子宮內膜癌有一定療效放療和手術可使部分晚期、復發(fā)性子宮內膜癌患者病情緩解，并改善預后。第123頁/共142頁124子宮內膜癌的復發(fā)復發(fā)時間70%的復發(fā)病例發(fā)生在初次治療后2~3年5年后發(fā)生的晚期復發(fā)占20%早期復發(fā)預后好，晚期復發(fā)預后差第124頁/共142頁125子宮內膜癌的復發(fā)復發(fā)部位大部分發(fā)生于陰道外，無法手術或放療放療失敗后的復發(fā)主要為盆腔外轉移：肺、腹腔、肝、骨、腹股溝和鎖骨上淋巴結、陰道遠端（尿道下），非放療后的復發(fā)多位于盆壁、陰道斷端。第125頁/共142頁126子宮內膜癌的復發(fā)

復發(fā)的高危因素：

年齡、分期、細胞分化、組織類型、治療多因素分析發(fā)現(xiàn)年齡與復發(fā)無關。年齡并不是子宮內膜癌復發(fā)的獨立預后因素。年齡越大，其腫瘤分級越高、分期越晚，年齡越大，預后越差。第126頁/共142頁127子宮內膜癌的復發(fā)

年齡：70歲以上多分期晚、組織類型差侵肌深：<50%（Ia）復發(fā)率10%，

>50%(Ib)復發(fā)率30%；

對局部復發(fā)影響不大，對遠距離復發(fā)有意義。分化差：G1復發(fā)低，G3復發(fā)高侵肌淺、G3二者相同，局部復發(fā)率10%

侵肌深、G2、3遠距離復