NCCN子宮內(nèi)膜癌治療指南解讀

NCCN子宮內(nèi)膜癌治療指南解讀第1頁/共142頁2前言

惡性腫瘤設(shè)立分期的目的是比較不同醫(yī)院，不同治療方法的治療結(jié)果時(shí)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以便使統(tǒng)計(jì)資料有可比性。有了統(tǒng)一分期標(biāo)準(zhǔn)才能客觀科學(xué)的評(píng)價(jià)不同醫(yī)院的治療技術(shù)，治療方法，治療結(jié)果的優(yōu)劣。選擇治療結(jié)果好的方法向全世界推廣，提高癌癥療效，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)向前發(fā)展。子宮內(nèi)膜癌第一個(gè)分期標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生于1950年，此后1961年，1971年，1988年分別進(jìn)行了修改。第2頁/共142頁3一子宮內(nèi)膜癌分期的回顧1950年子宮內(nèi)膜癌有了第一次分期0期：由病理工作者認(rèn)為形態(tài)很似癌的病變，但顯微鏡觀察難以肯定診斷I期：病變限于子宮（1組適于手術(shù)，2組手術(shù)危險(xiǎn)）II期：病變超出子宮第3頁/共142頁41961年對(duì)子宮內(nèi)膜癌分期的修訂O期：組織學(xué)可疑癌，但不能肯定診斷I期：病變局限于宮體II期：病變累及宮體與宮頸III期：病變超出子宮，但未超出盆腔VI期：病變擴(kuò)散到真骨盆外或明顯累及膀胱直腸粘膜第4頁/共142頁51971年對(duì)子宮內(nèi)膜癌分期的修訂O期:內(nèi)膜非典型增生，原位癌，組織學(xué)檢查可疑為惡性I期：病變限于宮體

IA：宮腔深度≤8CMIB：宮腔深度>8CMII期:病變累及宮體及宮頸，但未超出子宮III期:病變超出子宮，但未超出真盆腔IV期:病變擴(kuò)散到真骨盆外或有明顯膀胱直腸粘膜受累（泡狀水腫不屬IV期）

IVA期：病變擴(kuò)散到鄰近器官如膀胱，直腸，乙狀結(jié)腸或小腸。

IVB期：病變擴(kuò)散至遠(yuǎn)處器官第5頁/共142頁61988年手術(shù)病理分期I期：IA:G1,G2,G3病變限于內(nèi)膜

IB：G1,G2,G3子宮肌層受累<1/2IC：G1,G2,G3子宮肌層受累>1/2II期：IIA：G1,G2,G3僅宮頸管粘膜腺體受累

IIB：G1,G2,G3宮頸間質(zhì)受累III期：IIIA：G1,G2,G3病變累及漿膜或附件或（和）腹腔細(xì)胞學(xué)陽性

IIIB：G1,G2,G3陰道轉(zhuǎn)移

IIIC：G1,G2,G3盆腔或（和）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV期：IVA:G1,G2,G3病變累及膀胱直腸粘膜

IVB:G1,G2,G3遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腹內(nèi)或（和）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第6頁/共142頁7細(xì)胞分化程度的概念1971年細(xì)胞分化1988年細(xì)胞分化高分化腺癌：沒有實(shí)性G1:非鱗狀或非桑癌組織葚實(shí)體狀生長中分化腺癌：部分為實(shí)行形態(tài)≤5%低分化腺癌：以實(shí)性為主，G2:非鱗狀或非?；蛉繛槲摧貙?shí)體狀生長分化腺癌形態(tài)為6-50%G3:非鱗狀或非桑葚實(shí)體狀生長形態(tài)>50%

第7頁/共142頁8二FIGO2009子宮內(nèi)膜癌分期1988年的分期應(yīng)用了20年之后,2009年FIGO公布了新分期I腫瘤限于子宮體

IA腫瘤浸潤深度<1/2肌層

IB腫瘤浸潤深度≥1/2肌層II腫瘤浸潤宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延III腫瘤局部和（或）區(qū)域擴(kuò)散

IIIA腫瘤累及漿膜層和（或附件）

IIIB腫瘤累及陰道和（或）宮旁

IIIC盆腔淋巴結(jié)和（或）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

IIIC1盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

IIIC2主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴有（或無）盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV腫瘤浸及膀胱和（或）直腸粘膜，和（或）盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

IV1腫瘤浸及膀胱或直腸粘膜

IV2遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第8頁/共142頁9關(guān)于I期的修改細(xì)胞分化相同時(shí)IA，IB存活率相似

88年分期5年存活率88年分期5年存活率

IAG193.4IAG291.3IBG191.6IBG293.4當(dāng)肌層浸潤超過1/2時(shí)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移增加，5年存活率下降。將88年分期存活率相似的IA和IB合并為一個(gè)亞期是合理的。使分期更加簡捷。第9頁/共142頁10關(guān)于II期的修改

僅僅是頸管內(nèi)膜腺體受累時(shí)，對(duì)存活率影響不大，當(dāng)宮頸間質(zhì)受累時(shí)存活率明顯降低。因此頸管內(nèi)膜腺體受累時(shí)不再劃為II期。第10頁/共142頁11關(guān)于III期的修改IIIA期的修改

88年分期將腹水細(xì)胞學(xué)陽性劃為IIIA期，但細(xì)胞學(xué)陽性時(shí)并不影響術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，對(duì)存活率的影響也不確定。細(xì)胞學(xué)有一定的假陰性，陽性結(jié)果不排除手術(shù)時(shí)擠壓子宮引起。沒有足夠的材料證明細(xì)胞學(xué)陽性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率升高，存活率降低。細(xì)胞學(xué)陽性不再劃為IIIA期，但手術(shù)時(shí)細(xì)胞學(xué)檢查還是要作。第11頁/共142頁12IIIB的修改此次修改將宮旁轉(zhuǎn)移明確劃為IIIB,IIIB：陰道轉(zhuǎn)移宮旁轉(zhuǎn)移第12頁/共142頁13關(guān)于III期的修改IIIC：88年分期將盆腔與主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都劃為IIIC期，這種劃分也存在一些問題。首先盆腔淋巴結(jié)是女性生殖器官淋巴循環(huán)的第一站，主動(dòng)脈旁是第二站。雖然子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞可以不經(jīng)過盆腔淋巴結(jié)直接轉(zhuǎn)到主動(dòng)脈旁，但仍為少數(shù)。其次主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷治療困難。因此無論從子宮內(nèi)膜癌的轉(zhuǎn)移發(fā)展順序還是預(yù)后考慮，將盆腔與主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移劃為兩個(gè)亞期，較劃為一個(gè)亞期更為合理。因此將IIIC分為IIIC1和IIIC2。第13頁/共142頁14術(shù)前檢查仍很重要子宮內(nèi)膜受累的判定：超聲，磁共振宮頸間質(zhì)受累：刮宮標(biāo)本中有間質(zhì)？影像檢查（超聲，磁共振）陰道宮旁受累：臨床檢查，影像第14頁/共142頁1523312312第15頁/共142頁16第16頁/共142頁17Ⅰ腫瘤局限于子宮體Ⅰa腫瘤浸潤深度<1/2肌層Ⅰb腫瘤浸潤深度≥1/2肌層Ⅱ腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延Ⅲ腫瘤局部和(或)區(qū)域擴(kuò)散Ⅲa腫瘤累及漿膜層和(或)附件Ⅲb陰道和(或)宮旁受累Ⅲc盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅲc1盆腔淋巴結(jié)陽性Ⅲc2腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性和(或)盆腔淋巴結(jié)陽性Ⅳ腫瘤侵及膀胱和(或)直腸黏膜，和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ⅳa腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜Ⅳb遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第17頁/共142頁18子宮內(nèi)膜增生（endometrialhyperplasia，EH）

正常子宮內(nèi)膜周期性再生、分化、剝脫，依賴女性激素作用。無排卵、排卵不規(guī)則婦女因雌激素刺激，子宮內(nèi)膜持續(xù)增生與長期受雌激素刺激、缺乏孕激素有關(guān):單用雌激素一年，20%子宮內(nèi)膜增生；以腺體病變?yōu)橹鳌橛猩倭块g質(zhì)病變，少數(shù)內(nèi)膜增生可以發(fā)展成癌第18頁/共142頁19

國際婦科病理協(xié)會(huì)分期(ISGP,1987)

（InternationalSocietyofGynecologyPathology）單純?cè)錾╯implehyperplasia）良性病變,原腺囊性增生（cysitichyperplasia）復(fù)合增生（complexhyperplasia）良性病變?cè)倭鲂栽錾╝denomatoushyperplasia)非典型增生（atypicalhyperplasia）癌前病變第19頁/共142頁20Thisisthemicroscopicappearanceofnormalproliferativeendometriuminthemenstrualcycle.Theproliferativephaseisthevariablepartofthecycle.Inthisphase,tubularglandswithcolumnarcellsandsurroundingdensestromaareproliferatingtobuilduptheendometriumfollowingsheddingwithpreviousmenstruation.Hereisearlysecretoryendometrium.Theappearancewithprominentsubnuclearvacuolesincellsformingtheglandsisconsistentwithpost-ovulatoryday2.Thehistologicchangesfollowingovulationarequiteconstantoverthe14daystomenstruationandcanbeutilizedtodatetheendometrium.

正常子宮內(nèi)膜增生期早期分泌期(proliferativeendometrium)

(earlysecretoryendometrium)第20頁/共142頁21Thisisnormalsecretoryphaseendometrium.Notethelargertortuousglandswithsecretions.Thesecretoryphasefollowsaset14daycourseleadingtoeitherimplantationofafertilizedovumormenstruation.晚期分泌期（月經(jīng)前期）(secretoryphaseendometrium)第21頁/共142頁22

單純?cè)錾?/p>

（simplehyperplasia）

子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)增生,腺體不規(guī)則，可擴(kuò)張呈囊性并有群集間質(zhì)致密無細(xì)胞異型性第22頁/共142頁23

復(fù)合增生

（complexhyperplasia）

腺體高度增生，成芽狀或乳頭狀，腺體不規(guī)則，呈現(xiàn)結(jié)構(gòu)復(fù)雜和背靠背的群集，細(xì)胞呈復(fù)層或假復(fù)層無細(xì)胞異型性第23頁/共142頁24非典型增生（atypicalhyperplasia）

細(xì)胞極性消失，大小不一，核深染，腺上皮細(xì)胞異行型；無間質(zhì)浸潤。根據(jù)腺上皮增生程度分為輕、中、重。第24頁/共142頁25Thisisendometrialcystichyperplasiainwhichtheamountofendometriumisabnormallyincreasedandnotcyclingasitshould.Theglandsareenlargedandirregularwithcolumnarcellsthathavesomeatypia.Simpleendometrialhyperplasiascancausebleeding,butarenotthoughttobepremalignant.However,adenomatoushyperplasiaispremalignant.子宮內(nèi)膜非典型增生第25頁/共142頁26非典型增生（atypicalhyperplasia）

輕度非典型增生：腺體輪廓稍不規(guī)則，腺上皮細(xì)胞輕度異行型,無間質(zhì)浸潤。第26頁/共142頁27非典型增生（atypicalhyperplasia）

中度非典型增生：腺體輪廓不規(guī)則，呈分支或乳頭狀，腺上皮細(xì)胞異行型較明顯。有細(xì)胞異型性，無間質(zhì)浸潤第27頁/共142頁28非典型增生（atypicalhyperplasia）

重度非典型增生：腺體輪廓明顯不規(guī)則，呈不規(guī)則分支狀，有腺腔內(nèi)出芽和乳頭狀結(jié)構(gòu)，腺上皮細(xì)胞異行型明顯。腺體搭橋、共壁，但無間質(zhì)浸潤。第28頁/共142頁29

臨床表現(xiàn)

發(fā)生于年齡較輕患者，常伴有多囊卵巢、無排卵性月經(jīng)、不孕癥。發(fā)生在絕經(jīng)前婦女，患者常伴有肥胖、子宮肌瘤、更年期癥狀，或有較長期服用外源性雌激素，而未同時(shí)服用孕激素史。第29頁/共142頁30臨床表現(xiàn)年齡：可發(fā)生在任何年齡婦女青春期患者：在月經(jīng)出潮后，常出現(xiàn)無排卵功血，此種內(nèi)膜多為單純性增生，以后隨卵巢發(fā)育成熟，內(nèi)膜增生消失。生育年齡患者：常伴有多囊卵巢、無排卵性月經(jīng)、不孕癥。此類患者長期卵巢功能異常，應(yīng)用促排卵藥物治療無效時(shí)，應(yīng)注意有無內(nèi)膜病變，特別是有無癌前病變。第30頁/共142頁31臨床表現(xiàn)絕經(jīng)前婦女：

由于卵巢功能減退，無排卵，長期受雌激素刺激，患者可有陰道出血或經(jīng)量增多，臨床表現(xiàn)為無排卵功血，并常伴有子宮肌瘤、更年期癥狀，對(duì)此類患者應(yīng)注意有無內(nèi)膜病變。絕經(jīng)后婦女：

表現(xiàn)為陰道出血，較絕經(jīng)前婦女發(fā)生癌的危險(xiǎn)性更大。另外對(duì)應(yīng)用激素替代，有較長期服用外源性雌激素，而未同時(shí)服用孕激素，也成為引起內(nèi)膜增生的高危因素。第31頁/共142頁32臨床表現(xiàn)肥胖婦女：增加雌激素儲(chǔ)存，缺乏孕激素對(duì)抗；在脂肪內(nèi)可將雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌激素，致使體內(nèi)雌激素過高。具有分泌功能的卵巢腫瘤，如卵巢性索間質(zhì)腫瘤，由于雌激素水平增高，也常伴有子宮內(nèi)膜增生。第32頁/共142頁33臨床表現(xiàn)

出血是最常見的癥狀，也有少數(shù)患者呈月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)后出現(xiàn)陰道大量出血。因內(nèi)分泌功能失調(diào)，不排卵常伴有不孕。婦科檢查子宮可稍大、稍軟特別要注意有無非典型增生或內(nèi)膜癌存在第33頁/共142頁34診斷主要輔助診斷（1）分段診斷性刮宮（2）B超檢查：常見子宮內(nèi)膜明顯增厚，常≥5mm（絕經(jīng)后）、≥10mm（絕經(jīng)前），有時(shí)呈彌漫狀或息肉狀。（3）宮腔鏡檢查：可直視下觀察到病變情況，并取活體組織行病理學(xué)檢查?；铙w組織病理學(xué)檢查是確診的依據(jù)第34頁/共142頁35分段診斷性刮宮分段診刮應(yīng)先遍刮宮頸管，再探宮腔刮宮時(shí)應(yīng)注意宮壁四周的情況，不必強(qiáng)求刮至聞肌聲，當(dāng)有刮不凈的感覺時(shí)，取夠送病理檢查之組織即可。刮出組織應(yīng)肉眼進(jìn)行觀察，注意組織量及組織是否新鮮，有無組織糟脆似豆腐渣樣，然后按宮頸、宮體刮出物分別送病理學(xué)檢查。第35頁/共142頁36

鑒別診斷功能失調(diào)性子宮出血：患者有陰道不規(guī)則出血，診斷性刮宮組織病理學(xué)檢查可見單純或復(fù)合增生，但無腺上皮細(xì)胞異型性。子宮內(nèi)膜息肉：患者有陰道不規(guī)則出血，但刮宮組織病理學(xué)檢查可無異常，B超檢查對(duì)鑒別有一定幫助。子宮內(nèi)膜癌：主要依靠刮宮組織病理學(xué)檢查可見腺上皮細(xì)胞異型性，腺體共壁伴有間質(zhì)浸潤。第36頁/共142頁37

治療

治療子宮內(nèi)膜增生遵循個(gè)體化（individualize）原則根據(jù)患者年齡、生育情況有無子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的高危因素采取不同的治療方案第37頁/共142頁38子宮內(nèi)膜單純?cè)錾驈?fù)合增生的治療

生育年齡

者（≤40歲）

外源性雌激素引起的子宮內(nèi)膜單純?cè)錾驈?fù)合增生：保守治療停用雌激素，如仍需用雌激素，則加用孕激素采取周期療法內(nèi)源性雌激素引起的子宮內(nèi)膜單純?cè)錾驈?fù)合增生：孕激素治療：甲羥孕酮10mg/d共10天、甲地孕酮40mg/d共10天；炔諾酮（婦康片）8-10#/d（0.625mg/#）；密切觀察子宮內(nèi)膜情況，進(jìn)行內(nèi)膜活檢或診刮對(duì)希望妊娠者可用氯底酚促排卵治療第38頁/共142頁39子宮內(nèi)膜單純?cè)錾驈?fù)合增生的治療

圍絕經(jīng)或絕經(jīng)者（>40歲）孕激素治療治療后3~6月取內(nèi)膜觀察其發(fā)展子宮全切保守治療無效有家族史、肥胖、高血壓等高危因素者第39頁/共142頁40非典型增生的治療

（生育年齡者）大劑量孕激素治療：甲羥孕酮250mg~500mg/d、甲地孕酮160mg/d，用藥3月后診刮追蹤促排卵治療有生育要求者，子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)為正常后停用孕激素，改為氯底酚于月經(jīng)5~9天或3~7天50mg~150mg/日促排卵子宮全切：治療無效者手術(shù)治療第40頁/共142頁41非典型增生的治療

（圍絕經(jīng)或絕經(jīng)者）因潛在惡變率高，特別是重度非典型增生不易與高分化腺癌鑒別，原則應(yīng)手術(shù)。

手術(shù)治療行子宮及雙附件切除只能試用大劑量孕激素保守治療、于治療后周期性取內(nèi)膜，

用孕激素治療后又復(fù)發(fā)者不能耐受孕激素副作用者行子宮切除對(duì)高齡、嚴(yán)重內(nèi)科合并癥不能手術(shù)者用孕激素治療，定期刮宮取內(nèi)膜第41頁/共142頁42

預(yù)后

單純?cè)錾?、?fù)合增生良性病變，絕大部分預(yù)后好僅有少部分可在10年左右發(fā)展為癌單純?cè)錾S訪15年1%可發(fā)展為癌

80%病變可自然消退復(fù)合增生隨訪13年，3%可發(fā)展為癌，

83%消退,經(jīng)孕激素治療85%可逆轉(zhuǎn)

第42頁/共142頁43非典型增生與癌變率

年代例癌變率年限Gusberg19636812%1.5-9Chamlian19709714%1-14Wentz19742281.8%2-8Sheman19789157.1%2-15蓋銘英1981419.7%3-15Kurman19854823%1-11第43頁/共142頁44非典型增生癌變的相關(guān)因素年齡非典型增生的病理分級(jí)：輕：15%；中：24%；重：45%對(duì)孕激素治療反應(yīng)DNA含量，異倍體增加第44頁/共142頁45子宮內(nèi)膜癌

第45頁/共142頁46子宮內(nèi)膜癌（endometrialcarcinoma）是女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一。好發(fā)年齡較子宮頸癌晚，平均年齡60歲左右。發(fā)病率近年來有增高趨勢，在我國也明顯上升。為激素依賴型疾病，與高雌激素水平有關(guān)。第46頁/共142頁47年齡分布絕經(jīng)后50~59歲婦女最多;60%絕經(jīng)后,30%絕經(jīng)前;高發(fā)年齡58歲，中間年齡61歲;40歲以下患者僅占2%–5%;25歲以下患者極少。第47頁/共142頁48年齡分布第48頁/共142頁49子宮內(nèi)膜癌的高危因素常與雌激素水平相關(guān)疾病伴存：無排卵性功血、多囊卵巢綜合征、功能性卵巢腫瘤子宮體癌綜合征（內(nèi)膜癌的高危因素）肥胖、高血壓、糖尿病、未婚、不孕、少產(chǎn)、絕經(jīng)延遲有近親家族腫瘤史第49頁/共142頁50

子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素肥胖超過標(biāo)準(zhǔn)體重的10%~20%↑2×

超過標(biāo)準(zhǔn)體重的21%~50%↑3×

超過標(biāo)準(zhǔn)體重的50%↑10×雌激素替代↑4.5口服避孕藥↓0.5糖尿病↑2.0三苯氧胺↑7.5晚絕經(jīng)↑2.4初潮早↑1.6~2.4

第50頁/共142頁51子宮內(nèi)膜癌的家族遺傳

（遺傳性子宮內(nèi)膜癌)(1)無家族史非特異性腫瘤聚集：同代或兩代親屬中有2~3人患不同類型腫瘤。家族性腫瘤（占<60歲子宮內(nèi)膜癌患者中3.1%)

連續(xù)兩代或兩代以上親屬中有3或3人以上腫瘤患者，有常染色體顯性遺傳的可能，無遺傳性腫瘤的特征。遺傳性腫瘤（占<60歲子宮內(nèi)膜癌患者中3.1%)

連續(xù)兩代或兩代以上親屬中至少有3人一級(jí)親屬患子宮內(nèi)膜癌或結(jié)直腸腺癌，為常染色體顯性遺傳，至少有一患者確診時(shí)<50歲。第51頁/共142頁52子宮內(nèi)膜癌的家族遺傳

（遺傳性子宮內(nèi)膜癌)(2)

遺傳性腫瘤：遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌（hereditarynonpolyposiscolorectalcancer，HNPCC）在HNPCC家系中約20%~43%女性為子宮內(nèi)膜癌

HNPCC為常染色體顯性遺傳，女性HNPCC基因攜帶者，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率為普通人群10倍子宮內(nèi)膜癌在一級(jí)受累親屬中，占8~13%，母親或姐妹中有子宮內(nèi)膜癌者，發(fā)病率為對(duì)照組2.7倍。第52頁/共142頁53

病理特點(diǎn)大體表現(xiàn)（1）

可發(fā)生在子宮各部位，宮體部位較多不同組織類型的癌肉眼無明顯區(qū)別侵肌時(shí)子宮體積增大，浸潤肌層癌組織境界清楚，呈堅(jiān)實(shí)灰白色結(jié)節(jié)狀腫塊。第53頁/共142頁54

病理特點(diǎn)大體表現(xiàn)（2）

內(nèi)膜癌于宮腔內(nèi)呈兩種方式生長：彌漫型：腫瘤累及整個(gè)宮腔內(nèi)膜，可呈息肉菜花狀，表面有壞死、潰瘍，可有肌層浸潤，組織呈灰白色、質(zhì)脆、豆渣樣。局限型：腫瘤局限于宮腔某處，累及內(nèi)膜面不大，組織呈息肉樣或表面粗糙呈顆粒狀，也可有肌層浸潤。第54頁/共142頁55局限型彌漫型第55頁/共142頁56Thisadenocarcinomaoftheendometriumismoreobvious.Irregularmassesofwhitetumorareseenoverthesurfaceofthisuterusthathasbeenopenedanteriorly.Thecervixisatthebottomofthepicture.Thisenlargeduteruswasnodoubtpalpableonphysicalexamination.Suchaneoplasmoftenpresentwithabnormalbleeding.Theendometrialadenocarcinomaispresentonthelumenalsurfaceofthiscrosssectionofuterus.Notethattheneoplasmissuperficiallyinvasive.Thecervixisattheright.

子宮內(nèi)膜癌III期侵肌全層、宮頸、附件侵肌第56頁/共142頁57

病理特點(diǎn)鏡下表現(xiàn)

腺體增生、排列紊亂。腺體侵犯間質(zhì)，出現(xiàn)腺體共壁。分化好的腫瘤可見腺體結(jié)構(gòu)明顯。分化差的腫瘤腺體結(jié)構(gòu)減少，細(xì)胞呈巢狀、管狀或索狀排列。腺上皮細(xì)胞大小不等，排列紊亂，極性消失，核呈異行性，核大、深染。第57頁/共142頁58Thisisendometrialadenocarcinomawhichcanbeseeninvadingintothesmoothmusclebundlesofthemyometrialwalloftheuterus.Thisneoplasmhasahigherstagethananeoplasmthatisjustconfinedtotheendometriumorissuperficiallyinvasive.子宮內(nèi)膜癌侵肌第58頁/共142頁59Theendometrialadenocarcinomainthepolypattheleftismoderatelydifferentiated,asaglandularstructurecanstillbediscerned.Notethehyperchromatismandpleomorphismofthecells,comparedtotheunderlyingendometriumwithcysticatrophyattheright.

子宮內(nèi)膜增生子宮內(nèi)膜癌（息肉樣）子宮內(nèi)膜增生第59頁/共142頁60子宮內(nèi)膜腺癌G1第60頁/共142頁61子宮內(nèi)膜腺癌G2第61頁/共142頁62子宮內(nèi)膜腺癌G3第62頁/共142頁63

病理組織類型

國際婦科病理協(xié)會(huì)（ISGP）1987

子宮內(nèi)膜樣腺癌Endometrioidcarcinoma

（1）纖毛狀腺癌Ciliatedadenocarcinoma

（2）分泌型腺癌Secretoryadenocarcinoma

（3）乳頭狀腺癌Papillary，villoglandularadenocarcinoma

（4）腺癌伴鱗狀上皮化生Adenocarcinomawithsquamousdifferentiation ①腺棘癌Adenocanthomaadenocarcinoma ②腺鱗癌Adenosquamousadenocarcinoma 第63頁/共142頁64病理組織類型

國際婦科病理協(xié)會(huì)（ISGP）1987漿液性癌Serouscarcinoma 粘液性癌Mucinouscarcinoma 透明細(xì)胞癌Clearcellcarcinoma 鱗狀細(xì)胞癌Squamouscellcarcinoma 混合型癌Mixedcarcinoma 未分化癌Undifferentiatedcarcinoma 混雜癌Miscellanouscarcinoma 轉(zhuǎn)移癌Metastasis 第64頁/共142頁65子宮內(nèi)膜漿乳癌第65頁/共142頁66子宮內(nèi)膜腺棘癌第66頁/共142頁67子宮內(nèi)膜腺鱗癌第67頁/共142頁68子宮內(nèi)膜腺鱗癌第68頁/共142頁69子宮內(nèi)膜鱗狀細(xì)胞癌第69頁/共142頁70子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌第70頁/共142頁71子宮內(nèi)膜粘液腺癌第71頁/共142頁72子宮內(nèi)膜癌臨床分期（FIGO，1971）

（Clinicalstaging)

Ⅰ期癌局限于宮體

Ⅰa子宮腔長度≤8cmⅠb子宮腔長度＞8cm

腺癌組織學(xué)分級(jí)：G1高分化腺癌

G2中分化腺癌

G3低分化腺癌

Ⅱ期癌瘤累及子宮體及宮頸，局限于子宮，無子宮外病變

第72頁/共142頁73子宮內(nèi)膜癌臨床分期（FIGO，1971）

（Clinicalstaging)Ⅲ期癌擴(kuò)散至子宮外，局限于盆腔內(nèi)（陰道、宮旁組織可能受累，但未及膀胱、直腸）Ⅳ期癌播散于盆腔內(nèi)，累及膀胱、直腸（粘膜明顯受累），或有盆腔外轉(zhuǎn)移

Ⅳa膀胱、直腸受累

Ⅳb遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 第73頁/共142頁74子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期（FIGO，1988）

（Surgicalpathologicalstaging）

Ⅰ期

Ⅰa（G1、2、3）癌瘤局限于子宮內(nèi)膜

Ⅰb（G1、2、3）癌瘤浸潤深度≤1/2肌層

Ⅰc（G1、2、3）病變浸潤深度>1/2肌層 Ⅱ期

Ⅱa（G1、2、3）僅宮頸內(nèi)膜腺體受累

Ⅱb（G1、2、3）宮頸間質(zhì)受累

第74頁/共142頁75子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期（FIGO，1988）

（Surgicalpathologicalstaging）

Ⅲ期

Ⅲa（G1、2、3）癌累及漿膜和（或）附件和（或）腹腔細(xì)胞學(xué)陽性

Ⅲb（G1、2、3）陰道轉(zhuǎn)移

Ⅲc（G1、2、3）盆腔淋巴和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 Ⅳ期

Ⅳa（G1、2、3）癌瘤累及膀胱和（或）直腸粘膜

Ⅳb（G1、2、3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹膜內(nèi)轉(zhuǎn)移和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

第75頁/共142頁76轉(zhuǎn)移途徑約75%子宮內(nèi)膜癌患者為Ⅰ期，余25%為其他各期。特殊組織類型及低分化癌（G3）易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，主要轉(zhuǎn)移途徑為直接蔓延，淋巴轉(zhuǎn)移，晚期可有血行轉(zhuǎn)移。第76頁/共142頁77

轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延：病灶沿子宮內(nèi)膜蔓延。（1）子宮上部及宮底部癌→宮角部→輸卵管、卵巢→盆腹腔。（2）子宮下部癌→宮頸、陰道→盆腔。（3）癌侵犯肌層→子宮漿膜層→輸卵管、卵巢→盆腹腔。第77頁/共142頁78

轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移：是子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。轉(zhuǎn)移途徑與癌瘤生長部位有關(guān)（1）子宮底部癌→闊韌帶上部→骨盆漏斗韌帶→卵巢→腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。（2）子宮角部或前壁上部→圓韌帶→腹股溝淋巴結(jié)。（3）子宮下段累及宮頸→宮旁→閉孔→髂內(nèi)、外→髂總淋巴結(jié)。

第78頁/共142頁79

與子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有關(guān)因素腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查是否陽性，癌灶在宮腔內(nèi)的位置及病變范圍的大小肌層浸潤的深度是否侵犯宮頸，附件、宮旁有無轉(zhuǎn)移，是單處還是多處轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞組織病理學(xué)分級(jí)。第79頁/共142頁80

癥狀與體征（1）75%均為早期患者，極早期可無癥狀。陰道流血：最常見癥狀未絕經(jīng)者經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，或經(jīng)間期出血絕經(jīng)后者陰道持續(xù)性出血或經(jīng)歇性出血個(gè)別也有閉經(jīng)后出血陰道排液：

在陰道流血前有此癥狀少數(shù)主訴白帶增多晚期合并感染可有膿血性白帶伴臭味

第80頁/共142頁81

癥狀與體征（2）疼痛：因?qū)m腔積液、宮腔積膿可引起下腹痛；腹腔轉(zhuǎn)移時(shí)可有腹部脹痛；晚期癌浸潤周圍組織時(shí)可引起相應(yīng)部位疼痛。全身癥狀

腹腔轉(zhuǎn)移時(shí)可有腹部包塊、腹脹、腹水；晚期可引起貧血、消瘦、惡液質(zhì)及全身衰竭。第81頁/共142頁82診斷中應(yīng)注意的問題手術(shù)前臨床后分期與手術(shù)后病理分期不一致I、II期誤差達(dá)25.3%~62.5%

升高25.3%~30.4%,下降13%~37%。術(shù)前B超可協(xié)助診斷侵肌；術(shù)前診斷刮宮、宮腔鏡可協(xié)助診斷宮頸有無侵犯。第82頁/共142頁83

診斷(1)

輔助檢查細(xì)胞學(xué)檢查：僅從宮頸口吸取分泌物涂片細(xì)胞學(xué)檢查陽性率不高，用宮腔刮勺、宮頸管毛刷、宮腔吸管或?qū)m腔刷吸取分泌物涂片，可提高陽性率，準(zhǔn)確率達(dá)90%～97%。第83頁/共142頁84

巴氏涂片的惡性細(xì)胞團(tuán)第84頁/共142頁85診斷(2)分段刮宮：是診斷子宮內(nèi)膜癌最常用的方法，確診率高，稱為金標(biāo)準(zhǔn)。適應(yīng)癥：*絕經(jīng)后陰道流血；*絕經(jīng)后陰道B超子宮內(nèi)膜≥5mm；*生育年齡陰道不規(guī)則出血；*B超提示宮腔內(nèi)有回聲團(tuán)第85頁/共142頁86

診斷(3)輔助檢查B超檢查：超聲下子宮內(nèi)膜增厚，失去線形結(jié)構(gòu)，可見不規(guī)則回聲增強(qiáng)光團(tuán)，內(nèi)膜與肌層邊界模糊，伴有出血或潰瘍，內(nèi)部回聲不均。目的可了解病灶大小、是否侵犯宮頸，及有無侵肌，有無合并子宮肌瘤。有助于術(shù)前診斷，及制定相應(yīng)的手術(shù)方案。第86頁/共142頁87診斷(3)陰道B超（transvajinalsonography,TVS）可提高宮頸有無受侵的預(yù)測，與CT、MRI比較,特異性78%，敏感性75%。結(jié)合B超、CT、MRI可提高術(shù)前診斷率。第87頁/共142頁88診斷TVSB超檢查預(yù)測有無侵?。簻?zhǔn)確率84.6%,敏感性87.8%;

無肌層受累準(zhǔn)確率100%，淺肌層82.4%，深肌層77.9%測定絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜≥5mm，尤伴有出血、年齡>60歲為高?；颊撸粶y定生育期子宮內(nèi)膜≥10mm。第88頁/共142頁89

診斷(4)輔助檢查宮腔鏡檢查：可直視下觀察病灶大小、生長部位、形態(tài)，并取活組檢查。因使用膨?qū)m劑時(shí)有可能引起內(nèi)膜癌向腹腔擴(kuò)散，應(yīng)注意壓力小于50mmHg。第89頁/共142頁90診斷宮腔鏡檢查適應(yīng)癥：有異常出血而診斷刮陰性；了解有無宮頸管受累；早期癌的直視下活體檢查。子宮內(nèi)膜復(fù)合性增生第90頁/共142頁91NormalcavityHysteroscopyPolyp

第91頁/共142頁92診斷(5)輔助檢查子宮造影檢查：近年來因B超、宮腔鏡檢查的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)采用此法不多。癌血清學(xué)標(biāo)記物檢查：

CA125可升高，CEA有參考價(jià)值。

第92頁/共142頁93

陰道流血、排液或?qū)m腔積膿、積液者

婦科檢查

細(xì)胞學(xué)檢查

腹部或陰道B超檢查

宮腔鏡檢查

分段刮宮病理組織學(xué)檢查確診

圖子宮內(nèi)膜癌的診斷步驟第93頁/共142頁94

鑒別診斷（1）良性疾病更年期功血：炎癥：老年性陰道炎子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉第94頁/共142頁95

鑒別診斷（2）子宮頸癌：其中子宮頸腺癌與子宮內(nèi)膜癌鑒別有一定困難，前者有時(shí)呈桶狀宮頸，宮體相對(duì)較小。子宮肉瘤：宮頸活檢、細(xì)胞學(xué)檢查、分段刮宮可有幫助。輸卵管癌：少見，婦檢、診斷刮宮、B超等可協(xié)助鑒別。卵巢癌：卵巢內(nèi)膜樣癌與晚期子宮內(nèi)膜癌不易鑒別。

第95頁/共142頁96子宮內(nèi)膜腺癌轉(zhuǎn)移卵巢卵巢癌原發(fā):常內(nèi)膜腺癌<2cm,分化好,無侵肌子宮內(nèi)膜腺癌:病灶>2cm,分化不好,侵肌卵巢癌伴發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥時(shí),支持卵巢的內(nèi)膜樣癌子宮內(nèi)膜腺上皮伴發(fā)非典型增生時(shí),可能卵巢及子宮均為原發(fā)癌卵巢內(nèi)膜樣癌呈乳頭樣結(jié)構(gòu),非常多而顯,子宮內(nèi)膜腺癌不太常見乳頭樣結(jié)構(gòu)臨床癥狀支持那一種癌也應(yīng)參考第96頁/共142頁97

治療手術(shù)

是首選的治療方法。通過手術(shù)可以了解病變的范圍，確定手術(shù)病理分期，了解與預(yù)后相關(guān)的因素，決定術(shù)后采取的治療方案。第97頁/共142頁98手術(shù)范圍：（1）Ⅰ期a、b及細(xì)胞分化好(G1、2)：行筋膜外陰道閉式子宮切除、雙附件切除。盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)選擇性切除。確實(shí)為Ⅰ期aG1行全子宮切除，保留卵巢第98頁/共142頁99手術(shù)范圍：（2）Ⅰ期c（侵肌>1/2）、Ⅱ期、細(xì)胞分化差（G3）、組織類型為透明細(xì)胞癌、腺鱗癌、未分化癌等（包括術(shù)中肉眼檢查及冰凍檢查結(jié)果）行廣泛或次廣泛子宮雙附件切除，盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃，患者肥胖或有內(nèi)科合并癥時(shí)可取淋巴結(jié)活檢。第99頁/共142頁100手術(shù)范圍：（3）Ⅲ期或Ⅳ期（晚期癌、漿液性乳頭狀腺癌或子宮外轉(zhuǎn)移）同卵巢癌行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，盡可能切除癌塊，大網(wǎng)膜，子宮雙附件，盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，但需根據(jù)個(gè)體情況區(qū)別對(duì)待。第100頁/共142頁101全子宮切除筋膜外子宮切除次廣泛子宮切除廣泛子宮切除第101頁/共142頁102

術(shù)中注意事項(xiàng)：

留腹腔沖洗液，作細(xì)胞學(xué)檢查，查找癌細(xì)胞。吸取子宮直腸凹陷處腹腔液，或用生理鹽水200ml沖洗子宮直腸凹陷、側(cè)腹壁，探查盆腹腔各臟器有無轉(zhuǎn)移，腹膜后淋巴結(jié)（盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）有無增大、質(zhì)硬。第102頁/共142頁103術(shù)中注意事項(xiàng)：高位切斷卵巢動(dòng)靜脈。切除子宮后應(yīng)肉眼觀察病灶位置、侵肌情況。子宮內(nèi)膜癌標(biāo)本送雌、孕激素受體檢查。第103頁/共142頁104放射治療

單純放射治療:醫(yī)療或技術(shù)原因無法手術(shù)的病例術(shù)前放療:對(duì)宮頸、陰道上段、宮頸旁組織的病變降低局部復(fù)發(fā)率全盆外照射:對(duì)子宮和粘膜下劑量相同術(shù)后放療預(yù)防潛在的術(shù)中癌擴(kuò)散對(duì)未術(shù)前放療者有效防止復(fù)發(fā)第104頁/共142頁105放射治療

術(shù)前放療：目的給腫瘤以致死量，減小腫瘤范圍或體積，使手術(shù)得以順利進(jìn)行。對(duì)Ⅱ期宮頸轉(zhuǎn)移或Ⅲ期陰道受累者行腔內(nèi)放療，放療后再手術(shù)。對(duì)晚期癌患者行體外照射及腔內(nèi)照射，大劑量照射后一般需間隔4~6周后手術(shù)。第105頁/共142頁106

放射治療

術(shù)后放療

對(duì)腹水癌細(xì)胞陽性、細(xì)胞分化差、侵肌深、淋巴轉(zhuǎn)移者行術(shù)后放療；組織類型為透明細(xì)胞癌、腺鱗癌者術(shù)后放療。體外照射有宮頸或陰道轉(zhuǎn)移則加腔內(nèi)照射

第106頁/共142頁107化療由于子宮內(nèi)膜癌對(duì)化療藥物的耐藥性，目前主要對(duì)晚期、復(fù)發(fā)者進(jìn)行化療。CAP方案：順鉑（DDP）、阿霉素（ADM）、環(huán)磷酰胺（CTX）聯(lián)合化療：

DDP50mg/m2，ADM50～60mg/m2，CTX600mg/m2，靜脈注射，4周一次。也可用CA方案CTX600mg/m2，ADM50mg/m2靜注。第107頁/共142頁108

化療CAF方案：CTX600mg/m2，ADM50～60mg/m2，5-FU500mg/m2，靜脈注射，4周一次。紫杉醇（taxol）、卡鉑（cabaplatin）聯(lián)合化療方案：多作為二線藥物。化療途徑：靜脈、腹腔、動(dòng)脈化療。第108頁/共142頁109

抗雌激素治療孕激素治療

可直接作用于癌細(xì)胞，延緩DNA、RNA的修復(fù)，使之分化、成熟分泌，癌細(xì)胞萎縮。輔助治療防止腫瘤進(jìn)展用于晚期癌的治療第109頁/共142頁110抗雌激素治療孕激素治療常用孕激素有以下幾種：醋酸甲羥孕酮,簡稱甲孕酮（MPA）,商品名為黃體酮（provera），劑量500mg/日，口服。醋酸甲地孕酮，商品名為美可治（ovarid，voldan），劑量160/日，口服。己酸孕酮，商品名delalutin，proluton，劑量250~500mg/日，肌注。通常使用孕激素3~6月。第110頁/共142頁111

抗雌激素治療三苯氧胺（tamoxifen）為非甾體類抗雌激素藥物，并有微弱雌激素作用，可與E2競爭雌激素受體占據(jù)受體面積，起到抗雌激素作用?？墒乖屑に厥荏w水平升高。用法：口服10～20mg/日，3～6個(gè)月。對(duì)受體陰性者，可與孕激素每周交替使用。第111頁/共142頁112個(gè)體化的綜合治療高?；颊呤中g(shù)-放療-化療-內(nèi)分泌治療放療-手術(shù)-放療-化療-內(nèi)分泌治療復(fù)發(fā)病例：放療-化療-內(nèi)分泌治療化療-內(nèi)分泌治療第112頁/共142頁113特殊類型子宮內(nèi)膜癌第113頁/共142頁114特殊類型子宮內(nèi)膜癌-

漿液性乳頭狀腺癌漿液性乳頭狀腺癌占子宮內(nèi)膜癌的1-6%；惡性程度高；血行轉(zhuǎn)移；有早期侵犯肌層；有早期腹膜擴(kuò)散；復(fù)發(fā)率31%，平均18月；復(fù)發(fā)后存活7月；死亡100%（腺癌：復(fù)發(fā)率6.1%;平均26月；復(fù)發(fā)后存活11月；死亡54%）治療：手術(shù)、化療。第114頁/共142頁115特殊類型子宮內(nèi)膜癌-

漿液性乳頭狀腺癌第115頁/共142頁116特殊類型子宮內(nèi)膜癌-

透明細(xì)胞癌透明細(xì)胞癌占子宮內(nèi)膜癌的3-6%；常常發(fā)生于老年婦女(平均年齡65-69歲)；5年及10年生存率分別為為43-68%和39%；大約有2/3的病人在盆腔外復(fù)發(fā)。第116頁/共142頁117特殊類型子宮內(nèi)膜癌-

透明細(xì)胞癌組織學(xué)形態(tài)常見的形態(tài)依次為乳頭狀、腺樣、實(shí)性、管狀通常至少由上述兩種形態(tài)組成可見嗜酸性細(xì)胞，“鞋釘”樣細(xì)胞核多形性通常很明顯第117頁/共142頁118第118頁/共142頁119第119頁/共142頁120透明細(xì)胞癌與漿液性乳頭狀腺癌透明細(xì)胞癌可見局灶或廣泛的乳頭狀結(jié)構(gòu)兩種病變可以有重疊的特征或由兩者混合組成兩者都具有高度惡性同一患者中可同時(shí)存在。第120頁/共142頁121子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)第121頁/共142頁122子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)*一些子宮內(nèi)膜癌早期患者盡管做了較徹底的手術(shù)，并于術(shù)后放療，因具有高危因素，仍有部分患者于治療后復(fù)發(fā)。*文獻(xiàn)報(bào)道，復(fù)發(fā)患者80%于治療后1-2年復(fù)發(fā)。第122頁/共142頁123子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌治療后的復(fù)發(fā)率為15.4%，臨床處理較為棘手，預(yù)后較差。近年來研究發(fā)現(xiàn)，化療對(duì)晚期、復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌有一定療效放療和手術(shù)可使部分晚期、復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者病情緩解，并改善預(yù)后。第123頁/共142頁124子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)時(shí)間70%的復(fù)發(fā)病例發(fā)生在初次治療后2~3年5年后發(fā)生的晚期復(fù)發(fā)占20%早期復(fù)發(fā)預(yù)后好，晚期復(fù)發(fā)預(yù)后差第124頁/共142頁125子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)部位大部分發(fā)生于陰道外，無法手術(shù)或放療放療失敗后的復(fù)發(fā)主要為盆腔外轉(zhuǎn)移：肺、腹腔、肝、骨、腹股溝和鎖骨上淋巴結(jié)、陰道遠(yuǎn)端（尿道下），非放療后的復(fù)發(fā)多位于盆壁、陰道斷端。第125頁/共142頁126子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)

復(fù)發(fā)的高危因素：

年齡、分期、細(xì)胞分化、組織類型、治療多因素分析發(fā)現(xiàn)年齡與復(fù)發(fā)無關(guān)。年齡并不是子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)后因素。年齡越大，其腫瘤分級(jí)越高、分期越晚，年齡越大，預(yù)后越差。第126頁/共142頁127子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)

年齡：70歲以上多分期晚、組織類型差侵肌深：<50%（Ia）復(fù)發(fā)率10%，

>50%(Ib)復(fù)發(fā)率30%；

對(duì)局部復(fù)發(fā)影響不大，對(duì)遠(yuǎn)距離復(fù)發(fā)有意義。分化差：G1復(fù)發(fā)低，G3復(fù)發(fā)高侵肌淺、G3二者相同，局部復(fù)發(fā)率10%

侵肌深、G2、3遠(yuǎn)距離復(fù)