前置胎盤病例討論

優(yōu)選前置胎盤病例討論當前1頁，總共76頁?；颊撸?*，女，29歲，75kg，身高165cm。主訴：“停經(jīng)35+6周，發(fā)現(xiàn)前置胎盤2天”。當前2頁，總共76頁。當前3頁，總共76頁。余無特殊。。。。。當前4頁，總共76頁。MRI檢查結(jié)果ECG：正常心電圖。當前5頁，總共76頁。當前6頁，總共76頁。肝腎功能電解質(zhì)正常當前7頁，總共76頁。凝血功能檢測當前8頁，總共76頁。當前9頁，總共76頁。手術(shù)方式剖宮產(chǎn)+子宮動脈栓塞？子宮切除？+膀胱部分切除？輸尿管成型？當前10頁，總共76頁。術(shù)前評估？補充檢查？病史特點？胎盤置入剖宮產(chǎn)麻醉風(fēng)險評估？3.可能的應(yīng)對的措施？4.如何與患者家屬、產(chǎn)科醫(yī)師溝通？5.麻醉方法選擇？EAvsGA6.麻醉計劃與準備？術(shù)中應(yīng)急準備？當前11頁，總共76頁。一、術(shù)前評估？補充檢查？病史特點？當前12頁，總共76頁。系統(tǒng)評估當前13頁，總共76頁。產(chǎn)科相關(guān)及其他當前14頁，總共76頁。一、術(shù)前評估：補充檢查、病史特點1.產(chǎn)婦：女，29歲，妊娠35+6周；2.完全性前置胎盤，胎盤置入；3.瘢痕子宮：2次剖宮產(chǎn)史；4.其余病史及檢查無特殊；5.擬行：第3次剖宮產(chǎn)。當前15頁，總共76頁。二、胎盤置入剖宮產(chǎn)麻醉風(fēng)險評估1.******2.******3.******當前16頁，總共76頁。前置胎盤、胎盤置入正常附著處在子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。如果胎盤附著于子宮下段或覆蓋在宮頸內(nèi)口處，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤。宮頸外口擴張，附著于子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口的胎盤前置部分不能相應(yīng)伸展而與其附著處分離，血竇破裂出血

當前17頁，總共76頁。前置胎盤、胎盤置入胎盤植入指胎盤絨毛侵入部分子宮肌層；人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、前置胎盤、高齡導(dǎo)致胎盤植入的高危因素。

當前18頁，總共76頁。當前19頁，總共76頁。兇險性前置胎盤-危害產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后出血合并胎盤植入子宮切除休克DIC羊水栓塞危及產(chǎn)婦、胎兒生命當前20頁，總共76頁。形勢嚴峻---------挑戰(zhàn)當前21頁，總共76頁。在中國，出血情況更突出總體死亡出血死亡死亡例數(shù)/10萬生產(chǎn)當前22頁，總共76頁。前置胎盤+剖宮產(chǎn)--胎盤植入====產(chǎn)后出血胎盤植入產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉風(fēng)險當前23頁，總共76頁。當前24頁，總共76頁。當前25頁，總共76頁。

中國未來形勢嚴峻二胎政策放開，二次剖宮產(chǎn)患者增加？當前26頁，總共76頁。剖宮產(chǎn)率最高的國家—中國WHO對24個國家剖宮產(chǎn)調(diào)查，其中有9個亞洲國家，中國北京、浙江、云南21家被抽中（2007-2008）共107950例中國46.5%，最高達68%（農(nóng)村急劇上升）日本19.8%印度17.8%當前27頁，總共76頁。如剖宮產(chǎn)率持續(xù)增加，到2020年，美國將達至56.2%,每年將增加6236前置胎盤，4504胎盤置入，增加130人產(chǎn)婦死亡！當前28頁，總共76頁。完全性前置胎盤胎盤植入（穿透..）瘢痕子宮產(chǎn)婦大出血增加死亡率麻醉風(fēng)險：大出血當前29頁，總共76頁。他山之石當前30頁，總共76頁。當前31頁，總共76頁。當前32頁，總共76頁。當前33頁，總共76頁。出血47000ml,手術(shù)時間12h47min胎盤穿透膀胱壁術(shù)中分離胎盤時大出血采用的止血措施：

切除子宮、部分膀胱后仍出血不止遂采用雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞

血液回收機、加壓輸液泵等等日本病例報道總結(jié)當前34頁，總共76頁。產(chǎn)科就是“吸血鬼當前35頁，總共76頁。三、可能的預(yù)防措施-----主動預(yù)防當前36頁，總共76頁。子宮動脈血供豐富：100-350ml/min,血管缺乏彈性纖維，無法收縮，成為大出血來源當前37頁，總共76頁。低血容量(失血)

低溫凝血功能障礙酸中毒凝血功能障礙導(dǎo)致失血惡性循環(huán)，盡早切斷始動因素，是關(guān)鍵切斷瀑布效應(yīng)鏈當前38頁，總共76頁。八大措施之一：放置髂內(nèi)動脈球囊阻斷管當前39頁，總共76頁。兇險性前置胎盤傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)治療胎盤附著處出血的處理水囊或紗布宮腔填塞結(jié)扎髂內(nèi)動脈或子宮動脈子宮壓迫縫合（被動）介入治療：髂內(nèi)或子宮動脈栓塞全切或次全切子宮--醫(yī)患溝通子宮切除后彌漫性滲血--腹腔填塞當前40頁，總共76頁。剖宮產(chǎn)聯(lián)合髂內(nèi)/總動脈球囊封堵術(shù)我們認為：子宮血供復(fù)雜，往往存在異位供血，如卵巢動脈、腰動脈、骶正中動脈、髂外動脈參與供血

單純阻斷雙側(cè)髂內(nèi)/總動脈，不能有效控制異位動脈的出血在剖宮術(shù)前因超選擇插管至雙側(cè)髂內(nèi)動脈所耗時間稍長，將增加胎兒及孕婦所受射線曝露劑量當前41頁，總共76頁。當前42頁，總共76頁。借鑒：腹主動脈阻斷方案-----骶尾部腫瘤當前43頁，總共76頁。盆骶血管供應(yīng)區(qū)當前44頁，總共76頁。當前45頁，總共76頁。介入經(jīng)股動脈置入鞘管球囊

腹主動脈球囊阻斷用于產(chǎn)科大失血手術(shù)模式圖當前46頁，總共76頁。四、如何與患者家屬、產(chǎn)科醫(yī)師溝通重癥患者圍術(shù)期管理重視多學(xué)科會診團隊合作是關(guān)鍵當前47頁，總共76頁。醫(yī)政處組織多學(xué)科會診：產(chǎn)科、泌尿科、介入科、輸血科、麻醉科、醫(yī)政處（上級主管----醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)督）主動規(guī)避風(fēng)險當前48頁，總共76頁。五、麻醉方法選擇：EAvsGA擇期剖宮產(chǎn)、可能大出血患者麻醉方法的選擇當前49頁，總共76頁。椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)麻醉的金標準當前50頁，總共76頁。但是：鑒于椎管內(nèi)麻醉的血流動力學(xué)特點，對于大出血產(chǎn)婦通常選擇全麻。當前51頁，總共76頁。六、麻醉準備、實施及應(yīng)急措施產(chǎn)科大出血麻醉準備？當前52頁，總共76頁。麻醉實施1.入室后核對病人，確認簽署知情同意及醫(yī)務(wù)處備案2.核對備血：備RBC8u,FFP1000,冷沉淀20U，血小板2u3.常規(guī)監(jiān)測病人NIBP\ECG\SPO2,并吸O24.開放雙上肢V，局麻下行橈動脈、右頸內(nèi)V置管5.局麻下行輸尿管置管6.局麻下經(jīng)股A行腹主A鞘管置入并X-ray定位當前53頁，總共76頁。麻醉實施8:44PM,145/89mmHg,SPO296%,95次/分,給氧去氮5min,同時產(chǎn)科醫(yī)生消毒鋪巾。8:50pm,給予propofol150mg,(環(huán)狀軟骨按壓）scoline80mg,esmolol30mg,在可視喉鏡下插入6.5#導(dǎo)管，行機械通氣，開始切皮同時吸入Sevo2-3%,9:03pm,剖出1女嬰，(1minApgar8分，3min9,5min9,)當前54頁，總共76頁。停止吸入麻醉藥，給予咪唑安定4mg,芬太尼0.2ug,順阿曲庫銨10mg,靜脈持續(xù)泵入propofol5-6mg/kg/h,remifentanil0.2ug/kg/min,9:15pm,行腹主A球囊阻斷后，行胎盤剝離，21:35球囊松開，觀察傷口出血情況3min,無明顯出血后21:39pm,球囊完全松開。手術(shù)于23:25pm結(jié)束。當前55頁，總共76頁。

手術(shù)記錄徒手剝離胎盤，大部分胎盤娩出-----剝離殘留胎盤后見4*1.5cm植入，已穿透子宮漿膜層，部分達膀胱后壁漿膜層和淺表肌層----球囊釋放后查無活動性出血----當前56頁，總共76頁。手術(shù)共155min,術(shù)中輸晶體1500ml,膠體1000ml,RBC6U,血漿800ml,冷沉淀10u,出血3000+ml，尿量800+ml手術(shù)結(jié)束，保留鞘管24h后拔出。術(shù)后第12天出院，母女平安出院。當前57頁，總共76頁。當前58頁，總共76頁。出血量3000+ml當前59頁，總共76頁。2014.01.01-06.30共完成36例，相關(guān)數(shù)據(jù)正在統(tǒng)計中當前60頁，總共76頁。當前61頁，總共76頁。當前62頁，總共76頁。1995-2011年，共19篇文獻，采用球囊臨時阻斷位置為髂內(nèi)、髂總、及腎下腹主A。結(jié)果具有明顯的差異性，需要進步試驗來確認哪種方法更優(yōu)越。當前63頁，總共76頁。

各種方法均具有一定的風(fēng)險性和并發(fā)癥，腹主A球囊阻斷：主A破裂、遠端血栓，血栓導(dǎo)致的盆腔疼痛、性功能障礙、膀胱缺血。當前64頁，總共76頁。強調(diào)多學(xué)科合作應(yīng)對產(chǎn)科大失血；由于臨床病例報道差異性，需要進一步確認合適的介入措施更有效。當前65頁，總共76頁。爭議當前66頁，總共76頁。需要大樣本多中心的研究確定介入導(dǎo)管在兇險胎盤中的作用。當前67頁，總共76頁?；谖以旱膶嶋H，應(yīng)積極開展關(guān)于該課題的多中心研究當前68頁，總共76頁。當前69頁，總共76頁。0910當前70頁，總共76頁。應(yīng)對術(shù)中產(chǎn)科大出血，團隊合作對于可預(yù)測的產(chǎn)科大出血-----球囊阻斷技術(shù)對于沒有預(yù)測到的產(chǎn)科大出血----