膝關(guān)節(jié)半月板損傷教學(xué)

膝關(guān)節(jié)半月板損傷教學(xué)第一頁，共68頁。關(guān)注的內(nèi)容半月板的解剖基礎(chǔ)半月板損傷的診斷半月板損傷的常規(guī)治療方法半月板損傷治療新進(jìn)展第二頁，共68頁。解剖基礎(chǔ)半月板為位于股骨髁與脛骨平臺(tái)之間的纖維軟骨，附著于脛骨內(nèi)外髁的邊緣。半月板邊緣較厚，中間較薄，故能加深脛骨髁的凹度，以適應(yīng)股骨髁的凸度，使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。第三頁，共68頁。解剖基礎(chǔ)內(nèi)側(cè)半月板：內(nèi)側(cè)較大，彎如新月形，前后長左右窄，其后半部與內(nèi)側(cè)副韌帶相連，故后半部固定。外側(cè)半月板：稍小，似“O”型前后角距離較近，不與外側(cè)副韌帶相連，活動(dòng)度大。第四頁，共68頁。第五頁，共68頁。第六頁，共68頁。第七頁，共68頁。第八頁，共68頁。半月板的血供新生兒：外周的50％成人：：內(nèi)側(cè)約為10％～30％寬度外側(cè)約為10％～25％寬度第九頁，共68頁。第十頁，共68頁。紅白區(qū)分類法紅區(qū)：半月板－滑膜結(jié)合部3mm以內(nèi)者為絕對有血管區(qū)紅白區(qū)：相距3～5mm為相對有血管區(qū)白區(qū)：相距5mm以上為絕對無血管區(qū)第十一頁，共68頁。半月板的作用傳播負(fù)荷吸收震蕩、減少應(yīng)力提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性限制膝關(guān)節(jié)過伸過屈關(guān)節(jié)潤滑及營養(yǎng)第十二頁，共68頁。特點(diǎn)半月板是緊粘合在脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)面上，膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)過程中是不移動(dòng)的，只有在膝關(guān)節(jié)屈曲135度時(shí)，關(guān)節(jié)作內(nèi)旋或外旋運(yùn)動(dòng)，半月板才有輕微的移動(dòng)，故此體位容易造成半月板的損傷。第十三頁，共68頁。病因病理膝關(guān)節(jié)在屈曲135度位左右作強(qiáng)力外翻或內(nèi)翻、內(nèi)旋或外旋，半月板上面粘住股骨髁部隨之活動(dòng)，下面與脛骨平臺(tái)之間形成旋轉(zhuǎn)磨擦剪力。若動(dòng)作突然，力量很大，關(guān)節(jié)面之間對半月板壓力也大，當(dāng)旋轉(zhuǎn)碾挫力超過了半月板所能允許的活動(dòng)范圍時(shí)，即可引起半月板損傷。第十四頁，共68頁。病因病理（三個(gè)特征）膝關(guān)節(jié)屈曲脛股關(guān)節(jié)處于壓力負(fù)荷下伴有脛股關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)第十五頁，共68頁。與半月板損傷的相關(guān)因素年齡性別職業(yè)體重第十六頁，共68頁。分類垂直撕裂水平撕裂其他撕裂第十七頁，共68頁。垂直撕裂縱行撕裂放射狀撕裂斜行撕裂第十八頁，共68頁。第十九頁，共68頁。第二十頁，共68頁。第二十一頁，共68頁。第二十二頁，共68頁。第二十三頁，共68頁。

水平撕裂（魚嘴樣撕裂）第二十四頁，共68頁。第二十五頁，共68頁。其他撕裂舌瓣?duì)钏毫褟?fù)雜性撕裂退變性撕裂第二十六頁，共68頁。

舌瓣?duì)钏毫训诙唔摚?8頁。第二十八頁，共68頁。

復(fù)雜性撕裂第二十九頁，共68頁。第三十頁，共68頁。

退變性撕裂第三十一頁，共68頁。診斷要點(diǎn)有膝關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)、或跳躍落地時(shí)扭傷史疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)彈響關(guān)節(jié)交鎖征：行走時(shí)突發(fā)劇痛，膝關(guān)節(jié)不能伸屈，狀如交鎖，將患膝稍作晃動(dòng)，或按摩2～3分鐘，即可緩解并恢復(fù)步行。第三十二頁，共68頁。體征關(guān)節(jié)線壓痛關(guān)節(jié)腫脹股四頭肌萎縮第三十三頁，共68頁。特殊檢查半月板研磨試驗(yàn)半月板加壓試驗(yàn)伸膝試驗(yàn)外展重力試驗(yàn)第三十四頁，共68頁。研磨試驗(yàn)第三十五頁，共68頁。伸膝試驗(yàn)第三十六頁，共68頁。外展重力試驗(yàn)第三十七頁，共68頁。影像學(xué)檢查X線片關(guān)節(jié)造影（氣液雙重對比）MRI關(guān)節(jié)鏡檢查第三十八頁，共68頁。氣液雙重對比造影第三十九頁，共68頁。MRI（正常）第四十頁，共68頁。MRI（異常）第四十一頁，共68頁。第四十二頁，共68頁。第四十三頁，共68頁。第四十四頁，共68頁。治療思路一、是否需要治療？二、是否需要手術(shù)治療？三、選擇半月板修補(bǔ)還是半月板切除？四、決定半月板是部分切除還是完全切除？五、應(yīng)該采取怎樣的術(shù)后康復(fù)治療？第四十五頁，共68頁。

半月板完全切除后的后果嚴(yán)重半月板喪失后關(guān)節(jié)面的接觸面積將減少50％，接觸應(yīng)力可增大至350％這一變化勢必大大加速退行性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展第四十六頁，共68頁?；驹瓌t在去除臨床癥狀前提下盡可能多地保留有功能的半月板。第四十七頁，共68頁。治療方法由全切除發(fā)展到部分切除術(shù)、縫合修補(bǔ)術(shù)、留置保守處理及異體半月移植。半月板離體組織培養(yǎng)為冶療半月板損傷帶來新希望。第四十八頁，共68頁。治療保守治療關(guān)節(jié)鏡治療切開手術(shù)治療第四十九頁，共68頁。一、以下情況不需要特別的治療非全厚撕裂撕裂線長度小于5MM的全厚垂直撕裂或斜行撕裂，中央游離緣探查穩(wěn)定者撕裂線長度小于5MM的全厚放射狀撕裂第五十頁，共68頁。二、以下情況建議手術(shù)治療部分或完全性半月板－關(guān)節(jié)囊結(jié)合部損傷部分或完全性半月板周緣有血管區(qū)的縱行撕裂建議行手術(shù)治療第五十一頁，共68頁。三、以下情況應(yīng)選擇半月板修補(bǔ)位于有血管區(qū)的撕裂撕裂長度小于7MM的創(chuàng)傷性撕裂未造成半月板主要膠原纖維結(jié)構(gòu)破壞者應(yīng)選擇半月板修補(bǔ)第五十二頁，共68頁。半月板常用的縫合技術(shù)傳統(tǒng)縫合技術(shù)半月板箭縫合術(shù)針線系統(tǒng)縫合（T-FIX、FAST-FIX

縫合技術(shù)）第五十三頁，共68頁。半月板箭縫合術(shù)

第五十四頁，共68頁。T-FIX半月板縫合術(shù)

第五十五頁，共68頁。

FAST-FIX半月板縫合技術(shù)

第五十六頁，共68頁。四、半月板部分切除還是完全切除？絕大多數(shù)半月板損傷患者只需行部分切除術(shù)僅有極少數(shù)半月板損傷的范圍及程度均非常嚴(yán)重的情況下，即使半月板部分切除也難以奏效時(shí)，才考慮全切除。第五十七頁，共68頁。

半月板切除常用器械第五十八頁，共68頁。

鏡下用籃鉗切除半月板第五十九頁，共68頁。

鏡下用半月板鉤刀切除半月板第六十頁，共68頁。

用射頻修理殘端第六十一頁，共68頁。半月板治療進(jìn)展及展望同種異體半月板移植人工半月板半月板支架基因技術(shù)組織工程用于半月板治療第六十二頁，共68頁。用于半月板異體移植的材料分類

半月板假體包括：聚四氟乙烯、硅橡膠、炭化纖維、達(dá)可綸等材料。同種異體半月板包括：新鮮異體半月板、深低溫保存、凍干保存、新鮮冷凍保存、戊二醛固定保存等不同保存方式的異體組織。自體移植材料包括：髕韌帶、股四頭肌腱、跟腱、脂肪墊、軟骨膜組織等可用于替代半月板。半月板支架基因工程組織異種異體組織第六十三頁，共68頁。同種異體半月板材料的保存方法新鮮異體半月板深低溫保存凍干保存新鮮冷凍保存戊二醛固定保存第六十四頁，共68頁。

國外文獻(xiàn)報(bào)道美國Cryograh公司統(tǒng)計(jì)全美146例半月板移植的隨訪結(jié)果，90％的患者對移植結(jié)果表示滿意，80％的患者膝關(guān)節(jié)功能正?；蚪咏?。Rijk認(rèn)為同種異體半月板移植可在短期內(nèi)達(dá)到緩解疼痛的目的，但能否阻止膝關(guān)節(jié)的退變?nèi)匀徊幻鞔_。Noyes等l認(rèn)為同種異體半月板移植在減輕膝關(guān)節(jié)疼痛和改善關(guān)節(jié)功能方面的近期效果令人滿意，但對關(guān)節(jié)面長期保護(hù)作用有待于進(jìn)一步觀察。Verdonk等報(bào)道，半月板移植能明顯緩解疼痛、改善功能，lOa生存分析顯示70％的患者有效第六十五頁，共68頁。

結(jié)論同種異體半月板移植為半月板損傷后的膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能重建提供了全新的思路和方法。半月板同種異體移植很少發(fā)生免疫反應(yīng)，短期效果較好，改善了膝關(guān)