第07分化脊柱關(guān)節(jié)病

第七章未分化脊柱關(guān)節(jié)山西醫(yī)學(xué)附屬第二醫(yī) 李小spodyloartropaty”與賴特綜合征（Reiter’ssydrome，RS、銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriaticartritis，PsA、炎性腸病關(guān)節(jié)artropatysoyloartoaty自限性關(guān)節(jié)炎，數(shù)患者（尤其是強(qiáng)直性脊柱炎）長(zhǎng)期受到疾病的困擾。近年來(lái)，不僅僅AS，SpASpA是一組相互關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)疾病，其臨床譜不斷擴(kuò)展，從1916年認(rèn)識(shí)“賴特綜合征（RS”以來(lái)，紀(jì)90年代產(chǎn)生了脊柱關(guān)節(jié)病的概念，涵蓋了上述各種疾病，并隨后提出了uSpA的概念。uSp，顧名思義，是指具有SpA的某些臨床特點(diǎn)，滿足A的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但又不能滿A診斷的臨床情況。A的臨床表現(xiàn)多樣，包括外周關(guān)節(jié)炎、肌腱端附著點(diǎn)炎、指（趾）炎、胸痛、炎性脊柱痛、骶髂A肯定脊柱關(guān)節(jié)病如強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等脊柱關(guān)節(jié)病的早期表現(xiàn)，隨時(shí)間的推移而逐漸表現(xiàn)出某uSpA第一節(jié)流行病AS30余年的歷史，流行病學(xué)及基礎(chǔ)研究均較多uSpA的流行病學(xué)研究較20世紀(jì)90年代早期，歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組（ESSG）和Amor全新定義了脊柱關(guān)節(jié)病的概念（表7-12。AmorESSG標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)這類疾病的整體患病率比過(guò)去估計(jì)的高。例如，在愛斯基摩人中應(yīng)用兩種標(biāo)準(zhǔn)SpA的患病率2.5%，是先前研究的兩倍。反應(yīng)性關(guān)uSpAAS更常見，而銀屑病關(guān)節(jié)炎少表7- 歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組（ESSG）分類診斷標(biāo)主要標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性銀屑炎、宮頸炎或急性腹交替性臀區(qū)附著點(diǎn)病骶髂關(guān)節(jié)注：主要標(biāo)準(zhǔn)加任一次要標(biāo)準(zhǔn)，敏感性注：主要標(biāo)準(zhǔn)加任一次要標(biāo)準(zhǔn)，敏感性78.4%，特異性X線證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎，敏感性87%性86.7%表7- Amor標(biāo)積臨床癥狀或過(guò)去病腰背夜間疼痛或晨1非對(duì)稱性少關(guān)2臀區(qū)痛：左右側(cè)交替，或一側(cè)，或雙1臘腸樣趾或2足跟痛或其他肯定的肌腱端2虹膜2關(guān)節(jié)炎伴發(fā)或一個(gè)月前有急性腹1關(guān)節(jié)炎伴發(fā)或一個(gè)月前有非性1有銀屑病、炎、炎性腸2放射學(xué)檢骶髂關(guān)節(jié)炎（雙側(cè)≥2級(jí)，單側(cè)≥3級(jí)3遺傳HLA-B27陽(yáng)性或一級(jí)家屬中有強(qiáng)直性脊柱炎、瑞特綜合征、銀屑病或虹膜炎患2對(duì)治療的反NSAIDs48h內(nèi)癥狀改善，停藥后加2注：積分6分者可診斷為脊柱關(guān)節(jié)病第二節(jié)發(fā)病機(jī)SpA具有共同的表現(xiàn)：肌腱端病、骶髂關(guān)節(jié)炎和攜帶HLA-B27。骶髂關(guān)節(jié)和肌腱端的受累是研究的關(guān)鍵部位，而的病原菌和HLA-B27是研究其發(fā)病的主要線索。對(duì)SpA的研究主要來(lái)自對(duì)AS的研究。AS是SpA的原型。最近對(duì)AS家系、雙生子、易感的篩選的研究結(jié)果，有助于對(duì)SpA發(fā)病機(jī)制的理解。這些研究表明，AS主要是遺傳致病，環(huán)境因素如僅起非常小的作用，因?yàn)槭瞧毡榇嬖诘摹１M管HLA-B27是一個(gè)主要，在MHC區(qū)的其它也參與發(fā)病，包括HLA-B27在內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)仍未被廣泛的接受，部分是uSpA可以為某一SpA的早期階段，這也增加可研究的復(fù)雜性，除AS和另外，各種動(dòng)物模型的建立如HLA-B27轉(zhuǎn)動(dòng)物鼠、CD4分子敲除鼠和MHCII類抗原敲除鼠，也為揭示SpA的發(fā)病機(jī)制提供了非常重要的工具。SpA發(fā)病機(jī)制的闡明將決定于致病識(shí)別和對(duì)HLA-B27在細(xì)胞生物學(xué)及免疫反應(yīng)作用的了解。uSpA發(fā)病機(jī)制也AS相似，只是導(dǎo)致發(fā)病的某個(gè)或某些致病的差異，從而臨床表現(xiàn)的差異。第三節(jié)臨床表嬰幼兒、兒童期、成人早期、中年及50歲以后。在任何組臨床譜表現(xiàn)都很廣。大多數(shù)uSpA兒童患綜合征。在過(guò)去的幾年中，已注意到晚發(fā)作型uSpA，發(fā)病大于45歲。uSpA在和女性患者中一樣常見。Boyer等比較83名SpA患者（40名，女性43名）的臨床表現(xiàn)并評(píng)價(jià)了病情的嚴(yán)重程度?；颊卟∏楦兀罅颗R床表現(xiàn)在更常見并且更突出，可以解釋為何SpA在女性患者易漏診，并且過(guò)去認(rèn)為好發(fā)于。uSpA的臨床譜表現(xiàn)廣泛，來(lái)源于SpA的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)的不同結(jié)合。包括外對(duì)811例uSpA的研究顯示，811例患者，其中女性620例，191例，病程4～6年，兩性之間的臨床表現(xiàn)沒有差別，炎性腰背85％，臀區(qū)80％，肌腱77％，外周關(guān)35％，HLA-B27的陽(yáng)性率在女性為23％，為28％。國(guó)內(nèi)張文等83例uSpA患者，男女比例為1.6∶1，病程平均3.1年，HLA-B27陽(yáng)性率為62.4%，見表7-3。表7- uSpA不同癥狀發(fā)生頻率項(xiàng)協(xié)和醫(yī)院患文獻(xiàn)起病平腰周圍關(guān)節(jié)多關(guān)附著點(diǎn)炎（所有全部足跟黏膜皮膚結(jié)膜炎/虹膜類風(fēng)濕因子（-HLA-普通Ｘ線片骶髂關(guān)節(jié)肯定或可疑與其SpA表現(xiàn)類似，uSpA的發(fā)病類型多種多樣，關(guān)節(jié)炎可以是急性發(fā)作有ReA、RS；可以是A與A的部位，而非關(guān)節(jié)的滑膜。炎癥侵及手足指（趾）時(shí)，受累的手、足指（趾）為臘腸指（趾，這是和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎明顯不同的特征表現(xiàn)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎炎癥部位在關(guān)節(jié)的滑膜，而肌跟骨的部位，可逐漸出現(xiàn)跟骨的骨刺及插入跟骨的骨贅，其他可以受累的關(guān)節(jié)有恥骨聯(lián)合、、肩、二、關(guān)節(jié)外表A他A所伴的各種關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如發(fā)熱、口腔潰瘍、結(jié)膜炎、虹膜炎、潰瘍、的炎癥、上肺纖維化、傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈反流等表現(xiàn)，而泌尿系、腸道則應(yīng)考慮反應(yīng)性關(guān)。SpAA及A的重要線索。第四節(jié)檢血液血沉（ESR，C-反應(yīng)蛋白（CRP）和血小板等炎癥指標(biāo)在急性炎癥期可升高，在進(jìn)入慢自身抗體及免疫球蛋白u(yù)SpA患者的抗核抗體（ANA）及類風(fēng)濕因子（RF）均為，但個(gè)別患者的低滴度陽(yáng)性不應(yīng)作為排除診斷的依據(jù)。部分患者的免疫球蛋白IgG、IgA、IgM可增高。這些指標(biāo)的測(cè)定有助于uSpA的診斷和鑒別診斷。HLA-B27HLA-B27uSpA相關(guān)，它對(duì)中軸疾病的發(fā)生、虹膜炎的預(yù)測(cè)及預(yù)后的評(píng)價(jià)中有一uSpAuSpA是炎癥性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在2×109/L以上，而不超過(guò)100×109/L。滑膜活檢為非特異性炎癥改變。影像學(xué)檢影像學(xué)檢查的意義不在于提供診斷依據(jù)，而是除外骨質(zhì)破壞或增生為主的關(guān)節(jié)炎，如X及手指、足趾臘腸樣外觀。跟腱滑囊的炎癥可使跟骨上的可透光的脂肪墊。即使晚期A也多無(wú)SX線、PsA的特征影像。骶髂平片可顯示骶髂關(guān)節(jié)炎，注意應(yīng)拍攝骶髂關(guān)節(jié)的后前位片，而不應(yīng)該用骨盆片來(lái)觀察骶髂關(guān)節(jié)的改變。骨盆片可顯示骨盆關(guān)節(jié)的病變、關(guān)節(jié)間隙的狹窄、對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)改變，CTX線平片更為敏感和特異，能夠較早地反映出關(guān)節(jié)骨質(zhì)的侵蝕及硬化。而核磁（MRI）較CT更為敏感，可在無(wú)任何骨質(zhì)改變時(shí)即顯示出滑膜、肌腱的炎癥水腫及浸最近超聲技術(shù)被用于SpA的診斷及治療，該技術(shù)無(wú)而又敏感，對(duì)于肌腱端炎、趾底筋膜炎及滑第五節(jié)診SpA的診斷只ESSGAmor兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的任何一種即可。大多數(shù)患者兩種標(biāo)準(zhǔn)均能滿足，少數(shù)患者因表現(xiàn)的特殊可能僅滿足其中的某一種。使用這兩種標(biāo)準(zhǔn)，患者一經(jīng)確診SpA則應(yīng)進(jìn)行進(jìn)類標(biāo)準(zhǔn)，不能滿足這幾種SpA診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者才能被診斷為uSpA。uSpASpA最常見的類型之一，但人們對(duì)它的認(rèn)識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，經(jīng)常被漏診或誤診。uSpA包括那些具有一種或一種以上支SpA的癥狀和影像學(xué)特征，但尚不能滿足已建立的某個(gè)特SpA診斷標(biāo)準(zhǔn)的疾病。它包括明確某種uSpA疾病實(shí)體的不完全形式（如反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎伴有無(wú)癥狀的誘發(fā)因素，A，臨床譜的大多數(shù)表現(xiàn)，但并未包括臨床表現(xiàn)很輕或僅有一種表現(xiàn)的患者。23名晚發(fā)作uSpA患者15名符合ESSG和/或Amor標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)張文的83例uSpA患者，74%符合Amor標(biāo)準(zhǔn)，71%符合ESSGCT特異性高但不如MRI敏感。MRI無(wú)放射性，尤其在檢測(cè)兒童和青少年患者骶髂關(guān)節(jié)炎方面有優(yōu)勢(shì)。HLA-B27是一種重要的檢查，在慢性下腰痛的患者中SpA的可能性為5%，如果為炎性下腰痛，可能性增加到14%，如果骶髂關(guān)節(jié)平片模糊或正常，存在其他一種或幾種臨床特征使診斷可能性增加至AS或SpA的方法。大多數(shù)SpA患者的診斷還要基于病史、體格檢查和影像學(xué)表現(xiàn)。第六節(jié)鑒別診根據(jù)對(duì)初診的uSpA患者過(guò)去的診治資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，uSpA在縣市級(jí)以下的基層醫(yī)院和沒入10治AA致?lián)p害沒有達(dá)典型AS入A臨自20節(jié)Ar積分6分以上，但是達(dá)不到AS的居也多是A。除風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎外，A需與其他A以及其他引起類似癥狀的疾病進(jìn)行鑒別。SpA強(qiáng)直性脊柱炎X線肯定的骶髂關(guān)節(jié)炎是其診斷要點(diǎn)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（包括賴特綜合征）關(guān)節(jié)炎發(fā)作前的泌、甚至呼吸道的，溢膿性皮膚角化癥、旋渦狀炎則是診斷ReA（RS）時(shí)的條件。銀屑病關(guān)節(jié) 銀屑病的皮疹及指（趾）甲改變有助于區(qū)別uSpA腸病性關(guān)節(jié) 臨床表現(xiàn)有潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病的，才應(yīng)診斷此病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多為女性，對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，伴晨僵，RF陽(yáng)性，X線為骨質(zhì)疏松和侵蝕破壞和侵蝕囊變是其主要特點(diǎn)。而uSpA的下肢為主的關(guān)節(jié)炎、肌腱端病、炎性腰背痛、B27陽(yáng)性、RF有助化膿性關(guān)uSpA的急性發(fā)作難區(qū)別。但滑膜病等SpA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，B27也有助于排除uSpA。痛風(fēng)性關(guān)炎與A有時(shí)難以鑒別。但是前者易見于壯年，發(fā)作常高，秋水仙堿治療有效，一周左右自發(fā)緩解。本病無(wú)附著點(diǎn)炎、眼炎、骶髂關(guān)節(jié)炎、HLB27陽(yáng)性等特點(diǎn)。根據(jù)史、臨床及特不難與A鑒別。結(jié)核風(fēng)濕癥結(jié)核病為本病的病理基礎(chǔ)，患者可有午后低熱、盜汗、乏力等全身癥狀。結(jié)核菌素試無(wú)骶髂關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，也可能誤診為不典型ASuSpA。但無(wú)腰背疼痛，尤其是無(wú)炎性腰背痛、無(wú)肌腱端病、HLA-B27有助于鑒別診斷。代謝性骨病如甲狀腺功能亢進(jìn)等因素導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松，可引起腰背疼痛及足跟痛，但其炎性指標(biāo)第七節(jié)治療原SpA的治療目的是緩解疼痛、緩解癥狀和預(yù)防致殘。uSpA的治療與預(yù)后缺乏研究，其治療方法多參照AS、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等SpA的治療原則。治療主要針對(duì)炎性腰背痛、外周關(guān)節(jié)炎、肌腱端炎及各種關(guān)節(jié)外（NSAIDs常可消除炎癥，疼痛，緩解癥狀，女性患者uSpA的癥狀、骨關(guān)節(jié)破壞的嚴(yán)重程度較輕，多數(shù)患者NSAIDs和體育鍛煉即可改善患者的癥狀。對(duì)于NSAIDs治療不滿意者，則應(yīng)考慮使用慢作用抗風(fēng)濕藥物或細(xì)胞物，如柳氮磺吡啶（SSZ、甲氨蝶呤（MTX）等。采用并可根據(jù)具體情況選擇關(guān)節(jié)腔穿刺局?？漆t(yī)生的幫助。uSpA患者的病情常難以迅速緩解，需要長(zhǎng)期服藥，藥物的安全性隨時(shí)間推移常成為更第八節(jié)治療方患者的教育A呈慢程，需長(zhǎng)期服藥。遷延不愈的病情不僅會(huì)影響關(guān)節(jié)功能、導(dǎo)致殘疾，而且會(huì)導(dǎo)致心理失衡。因而必須教育患者本人和家屬，的配合對(duì)成功的治療至關(guān)重要。必須了解去枕平臥，最好是仰臥或背伸俯臥，避免卷曲側(cè)臥。對(duì)于有髖關(guān)節(jié)受累者，應(yīng)減少負(fù)重，避免跳躍等告非甾體類抗炎藥物目前uSpA的主要治療藥NSAIDs，炎性下腰痛、外周關(guān)節(jié)炎、肌腱端同種類NSAIDs反應(yīng)性可能不同，初始使用劑量應(yīng)足量，使用4～7天以上方能決定該藥是否有效，不應(yīng)同時(shí)使用2種或2種以上的NSAIDs，應(yīng)隨癥狀的緩解減少NSAIDs的劑量，或換用作用時(shí)間長(zhǎng)的緩釋NSAIDs，并且定期復(fù)診，監(jiān)測(cè)可能的不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素對(duì)于癥狀嚴(yán)重而又難以控制的病例，可短期應(yīng)用較大劑量激素甚至甲基15mg/kg連續(xù)3天沖擊治療，并給予小劑量10～20mg/d短期應(yīng)用，癥狀緩解后盡快減量。這一治A3個(gè)月。同樣，對(duì)那些頑固性骶髂關(guān)節(jié)痛患者，T引導(dǎo)下的骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注NAIDs的使用。柳氮磺吡啶（SSZ）NSAIDs和/或炎癥關(guān)節(jié)局部抽液并注入皮質(zhì)激素，仍然不能控制癥狀者，應(yīng)該考慮使用慢作用抗風(fēng)濕藥物，SSZ應(yīng)作為首選。自1984年以來(lái)，SSZ在全世界廣泛用于治SSZ是唯一被證實(shí)對(duì)AS、腸病性關(guān)節(jié)炎有效的緩解病情藥物，且該藥主要對(duì)患者的外周關(guān)節(jié)有效，而其腹脹和頭痛。貧血、白細(xì)胞減少和肝毒性偶可發(fā)生。因而服藥的3個(gè)月應(yīng)2～4周檢1次血尿常規(guī)和肝腎功能。3個(gè)月后可每2～3個(gè)月化驗(yàn)檢查1次，對(duì)于未的患者，停藥6個(gè)月可考慮，至今尚無(wú)SSZ致畸的，而SSZ主要影響的活動(dòng)度，應(yīng)告誡育齡期的患者。對(duì)磺胺類過(guò)敏者甲氨蝶呤（MTX）對(duì)于經(jīng)過(guò)上述治療仍然不能緩解癥狀或者病情進(jìn)行性進(jìn)展，則應(yīng)考慮使用細(xì)胞用于治療有頑固外周關(guān)節(jié)炎的uSpA患者，并且常常與SSZ合用，使用劑量5～15mg/周，多以7.5mg/周維持。黏膜潰瘍、白細(xì)胞減少和肝性是MTX最主要的不良反應(yīng)。MTX在uSpA的療效仍來(lái)氟米特是一種新型的免疫抑制劑，其主要適應(yīng)證是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，具有較強(qiáng)的抑制炎癥、改善銀屑病關(guān)節(jié)炎的報(bào)告。其在uSpA治療中的作用仍有待于科學(xué)的試驗(yàn)設(shè)計(jì)驗(yàn)證?？筎NF-α單克隆抗體TNF-α在免疫反應(yīng)中具有介導(dǎo)炎癥和免疫調(diào)節(jié)的作用，抗腫瘤壞死因子的單克隆抗體（infliximab）uSpA有肯定的療效，能夠緩解外周關(guān)節(jié)炎、肌腱端炎、脊柱癥狀、融合蛋白（etanercept）uSpA也出現(xiàn)類似的療效。目前研究的病例過(guò)少，而且無(wú)對(duì)照研究，但此研究無(wú)疑為uSpA的治療提供一個(gè)新的有前景的方法。抗生素因素參與了uSpA的發(fā)病。最近一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)環(huán)丙沙星對(duì)衣原體導(dǎo)致的ReA有較好的治療作用，對(duì)溶血性鏈球菌引起的ReA則采用青霉素或者紅霉素治療。但是ReA患者是否應(yīng)長(zhǎng)期使用抗生素治療還沒有定論。最近研究顯示，在為期9個(gè)月的研究中四環(huán)素類如多西環(huán)素（doxycycline）治療uSpA100mg，每日2次，口服。此項(xiàng)治療一定要有，切不可做為治療uSpA的常規(guī)方法。外科治療MRI第九節(jié)預(yù)10年，59％患者會(huì)進(jìn)展為明確AS。有極少病例在隨訪過(guò)程中確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征。參考文 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