醫(yī)院感染管理職責與制度

醫(yī)院感染管理職責與制度目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"醫(yī)院感染管理委員會職責2\o"CurrentDocument"醫(yī)院感染管理科職責3\o"CurrentDocument"醫(yī)務部醫(yī)院感染管理職責4.\o"CurrentDocument"護理部醫(yī)院感染管理職責4.\o"CurrentDocument"門診醫(yī)技部門醫(yī)院感染管理職責4\o"CurrentDocument"藥學部門醫(yī)院感染管理職責5.\o"CurrentDocument"后勤部門的醫(yī)院感染管理職責5\o"CurrentDocument"設備科醫(yī)院感染管理職責6\o"CurrentDocument"科室醫(yī)院感染管理小組職責6.\o"CurrentDocument"醫(yī)務人員感染預防控制職責7.\o"CurrentDocument"醫(yī)院感染管理獎罰制度8\o"CurrentDocument"醫(yī)院感染管理委員會工作制度1.4醫(yī)院感染管理委員會職責認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防控制醫(yī)院感染規(guī)章制度、職責、流程、應急預案、感染防控措施，并監(jiān)督實施。根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。負責研究并確定醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。負責研究并確定醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。根據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》，建立醫(yī)院感染暴發(fā)報告責任制，負責制定醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件的處理流程及應急預案。嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。負責制定會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題，并著重落實解決重點或難點問題。負責其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。醫(yī)院感染管理科職責根據(jù)國家和上級衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并對落實情況進行檢查指導。負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。對傳染病的感染控制工作提供指導。負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)測、監(jiān)督，及時匯總、分析、反饋，發(fā)現(xiàn)問題，制訂控制措施，并督導實施。對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)進行調查分析、組織相關部門進行應急處置、提出控制措施，并組織實施。參與藥事管理小組關于抗感染藥物應用的管理，參與細菌耐藥監(jiān)測，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，參與監(jiān)督實施。加強多重耐藥感染管理。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)用耗材的證件審核與使用進行監(jiān)管，對其儲存、用后廢物處理進行監(jiān)督管理。做好手術部位、ICU目標監(jiān)測、現(xiàn)患率調查等監(jiān)測調查工作，并統(tǒng)計分析、反饋，制定改進措施。及時向主管領導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。組織開展醫(yī)院感染預防控制方面的科研工作。醫(yī)務部醫(yī)院感染管理職責協(xié)助組織醫(yī)師預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓；有監(jiān)督指導醫(yī)師和醫(yī)技人員落實醫(yī)院感染預防與控制的制度及措施；當發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，負責組織、協(xié)調相關科室、部門開展感染調查與控制的工作，根據(jù)需要進行醫(yī)師和醫(yī)技人力調配，組織對患者的治療和善后處理。護理部醫(yī)院感染管理職責協(xié)助組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓；有監(jiān)督指導護理人員落實醫(yī)院感染預防與控制包括消毒與隔離等的制度及措施；當發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，根據(jù)需要進行護士人力調配。門診醫(yī)技部門醫(yī)院感染管理職責熟悉醫(yī)技部門的醫(yī)院感染管理，遵循相關法律、法規(guī)、標準和規(guī)范的要求；掌握本部門相應的醫(yī)院感染預防與控制知識與技能；協(xié)助醫(yī)技部門人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓；監(jiān)督管理傳染病的預防控制上報；藥學部門醫(yī)院感染管理職責有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監(jiān)測和評價制度。有“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，實行責任制管理。協(xié)助對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用的培訓。有定期抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價分析報告，有改進措施，及時為臨床提供抗菌藥物信息。督促臨床醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行抗菌藥物應用的管理制度和應用原則。后勤部門的醫(yī)院感染管理職責醫(yī)院新建、改建與擴建應有論證制度，應符合醫(yī)院感染預防和控制的要求；有醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度和崗位職責，落實并符合以下要求：1）有專人負責醫(yī)療廢物處理工作，知曉相關知識；2）醫(yī)療廢物的分類收集、運送、暫存、交接等工作符合有關法規(guī)的要求，有相應記錄；3）醫(yī)療廢物處置設施設備運轉正常，有運行日志；4）有醫(yī)療廢物處置人員的防護制度，防護用品配備合格，使用得當;5）有醫(yī)療廢物泄露應急預案；有醫(yī)用織物的管理制度，織物的管理醫(yī)用織物管理的要求;設備科醫(yī)院感染管理職責有醫(yī)院感染預防與控制相關設施、設備，包括清洗、消毒、滅菌、通風系統(tǒng)、一次性使用物品、防護用品的保障制度與措施，并落實；配合醫(yī)院感染管理部門完成對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具和物品的相關證明的抽查審核；科室對制度與崗位職責落實情況的監(jiān)管和持續(xù)質量改進記錄?？剖裔t(yī)院感染管理小組職責負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室特點制定醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調查，并做好應急預案及應急處置工作。做好醫(yī)院感染病例上報、多重耐藥、職業(yè)暴露上報工作。做好目標監(jiān)測記錄、現(xiàn)患率調查工作。監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。做好多重耐藥感染患者的消毒隔離管理工作。組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓，每月一次。督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術、手衛(wèi)生、消毒隔離、標準預防等預防控制醫(yī)院感染的有關制度。做好對護工、保潔員、探視陪護人員的衛(wèi)生學管理。做好科室感染風險評估工作，及時發(fā)現(xiàn)感染隱患。質量控制每月一次，每月匯總分析一次。做好醫(yī)院感染管理的相關記錄，資料保存三年。做好科內醫(yī)療廢物回收、交接登記管理工作，資料保存三年。醫(yī)務人員感染預防控制職責嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程及醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。醫(yī)療人員掌握醫(yī)院感染診斷標準，掌握抗菌藥物的臨床合理應用原則，做到合理使用。根據(jù)感染暴露風險落實標準防護措施，防止醫(yī)源性交叉感染發(fā)生。醫(yī)護人員診療操作過程中嚴格手衛(wèi)生。首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏試驗,查找感染源、感染途徑，控制蔓延,積極治療病人，如實填報醫(yī)院感染病例登記表。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科,并協(xié)助調查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓，嚴格消毒隔離制度的落實。發(fā)生感染聚集事件時，醫(yī)護人員聽從醫(yī)務科、護理部、門診辦等職能科室調配參與控制感染事件。醫(yī)務人員工作中人人踐行感染防控措施，確保醫(yī)、患安全。醫(yī)院感染管理獎罰制度一、獎勵1、科室醫(yī)院感染管理小組工作認真，各項醫(yī)院感染控制措施到位，無醫(yī)院感染漏報、抗菌藥物使用合理，獎勵科室5-10元。2、撰寫醫(yī)院感染管理方面的論文，在國家級、省級期刊上發(fā)表或獲省部級科研獎每篇獎勵5元。3、在醫(yī)院等級評審檢查中，受到表揚的科室，經(jīng)感染管理委員會討論后獎勵5元；取得專家表揚的醫(yī)務人員，每人獎勵1元。4、在醫(yī)院感染知識理論考試中成績優(yōu)秀，年終成績前三名的醫(yī)務人員，按等次分別獎勵3、2.1元。二、處罰（一）醫(yī)院感染監(jiān)測1、醫(yī)院感染病例監(jiān)測（1）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，在24小時內上報醫(yī)院感染管理辦公室。沒有按規(guī)定和要求遲報、填寫不完整，發(fā)現(xiàn)一例扣主管醫(yī)生50元，漏報一例扣主管醫(yī)生1元。（2）科室如有手術切部位感染病人漏報一例扣科室2元;主管醫(yī)生扣1元。(3)符合要求標本采樣，有樣不采每一例扣主管醫(yī)生50元。使用抗菌藥物超過5天，未送病原學標本檢查的，一例處罰1元。2、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測及無菌物品監(jiān)測各科室每月按照醫(yī)院感染管理科要求，到檢驗科領取培養(yǎng)基采樣送檢，未按照規(guī)定執(zhí)行的，一項做不到扣科室50元。含氯消毒液濃度、紫外線登記、B-D實驗每日監(jiān)測；無菌器械浸泡液、無菌物品、腔鏡、活檢鉗、空氣、使用中的消毒液、物表及工作人員手每月一次；不按規(guī)定采樣或拒絕采樣者，一項扣科室或當事人50元；培養(yǎng)不合格的標本每一份扣科室1元。3、手衛(wèi)生監(jiān)測嚴格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，科室未配置手衛(wèi)生設施，如專用洗手液、專用手消毒液，干手紙等，一項不符合要求扣科室主任及護士長各1元。交班查房或進行各項操作時未進行手消毒或洗手的發(fā)現(xiàn)一次處罰當事人1元。各科室每周對所有醫(yī)護人員進行手衛(wèi)生依從性進行抽查，認真填寫《手衛(wèi)生依從性調查表》并在規(guī)定時間內上報，未進行檢查扣科室主任及護士長各1元，填寫不規(guī)范扣護士長50元，監(jiān)測超標扣當事人1元。4、目標性監(jiān)測(1)各科室要做好手術病人及留置導尿管病人的監(jiān)測工作，按規(guī)定填寫好《手術部位感染監(jiān)測登記表》（非局麻病人填寫）及《留置導尿相關性尿路感染監(jiān)測登記表》，在病人出院時及時上報到醫(yī)院感染管理科，不按要求填寫或者漏填一例扣主管醫(yī)生、責任護士或者科主任、護士長各50元，漏項扣20元。（2）重癥醫(yī)學科做好科室目標性監(jiān)測工作，按規(guī)定填寫好《重癥醫(yī)學科日志》、《重癥醫(yī)學科目標性監(jiān)測表》，在病人出院時及時上報到醫(yī)院感染管理科，不按要求填寫或者漏填一例扣主管醫(yī)生、責任護士或者科主任、護士長各50元，漏項扣20元。（3）科室出現(xiàn)多重耐藥菌感染的病人時，要及時填寫《多重耐藥菌感染管理登記表》，落實控制措施。病房內無手消毒設施或用物準備不齊，消毒隔離落實不到位的，發(fā)現(xiàn)一次處罰主管醫(yī)生、責任護士或者科主任、護士長各1元。如造成科室其他病人感染同種病原菌，處罰上述人員各2元。（二）醫(yī)院感染知識培訓及考試：1、醫(yī)務人員無故不參加醫(yī)院感染科組織培訓學習者，處罰當事人1元，遲到處罰20元，早退處罰50元，代簽名一人處罰1元。除值班、外出學習、出差；因病、因事當日不在醫(yī)院者外，需要請假人員，應有科室負責人簽批的明事假條。2、相關醫(yī)院感染知識知曉率，每月下科室考核，一人回答不全扣50元，不能回答扣罰1元。3、院感知識考試不及格者按分數(shù)段扣罰，55-59.9分者扣50元，50-54.9分者扣1元，45-49.9分者150元，40-44.9分者扣2元，39.9分以下者扣3元。（三）醫(yī)院感染管理1、科室有感染管理制度、工作計劃及總結、會議、培訓學習、自查、記錄等，按要求每缺一項扣50元。2、醫(yī)院感染管理手冊要認真填寫，科室感控小組要組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題詳細填寫，不執(zhí)行的，一次處罰科室1元。3、工作服不得穿著外出或進入會議室、餐廳，發(fā)現(xiàn)一次處罰當事人50元。4、二甲醫(yī)院檢查評審或上級有關部門檢查考核中，因人為因素造成醫(yī)院被扣分和不良影響的科室和個人，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會討論后作出處罰。（四）消毒、滅菌、隔離管理：1、無菌包符合要求，放置定點、整齊、常用無菌敷料、罐按時滅菌，使用或存儲的滅菌物品超過有效期，弄虛作假，每發(fā)現(xiàn)一次，扣罰科室主任、護士長、當事人各1元。2、凡違反了醫(yī)院感染管理有關的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度等，造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行（感染病例在3例（含3例）以上），傳染病傳播或者其他嚴重后果的，一次扣罰科室獎金10元，科主任、護士長、當事人各5元。造成醫(yī)患糾紛、醫(yī)療事故等嚴重事故的由醫(yī)院領導研究決定處罰情況。3、使用中的消毒液、棉簽、鹽水、物品消毒更換規(guī)范（有品名、濃度、日期、簽名等），潔污區(qū)分并有標識，一處不符合扣當事人50元。4、負壓瓶、霧化器、濕化瓶、各種導管使用及管理符合要求，一項不符合扣當事人50元。5、在診療和護理過程中，違反無菌操作原則（無菌操作如：清創(chuàng)縫合術、人流術、導尿術、靜脈輸液、肌肉注射、換藥、拆線等及自身防護符合要求，不戴罩、帽子或戴罩時將鼻孔暴露在外；換藥時將換下的污染敷料放到病房、床頭柜上或未放到指定的醫(yī)療廢物裝置內等），未配手消毒劑，每發(fā)現(xiàn)一次，扣當事人50元。6、地面清潔，拖把專室專用有標識，用后晾掛，病人出院要終未消毒，一項不符合扣當事人20元。7、手術室對接車管理，發(fā)現(xiàn)一次未消毒或有污跡，扣罰當事人50元。（五）一次性用品管理1、一次性醫(yī)療物品保管、使用、過期等不符合要求，一項扣科室主任、護士長各50元。2、一次性醫(yī)療物品使用后按醫(yī)療廢物分類、處置，一項不符合要求扣當事人20元。（六）職業(yè)暴露管理1、由醫(yī)院感染管理科、防保科調查確定責任人違反操作規(guī)程自己發(fā)生職業(yè)暴露的一切檢驗和預防用藥費用自理。2、由醫(yī)院感染管理科、防?？普{查確定責任人違反操作規(guī)程導致他人發(fā)生職業(yè)暴露的，扣罰責任人當月全部獎金。3、發(fā)生職業(yè)暴露后未及時上報或責任人故意違反操作規(guī)程發(fā)生職業(yè)暴露后引發(fā)該種疾病的，一切后果自負。4、發(fā)生HIV職業(yè)暴露，預防用藥后發(fā)生嚴重不良反應不能正常上班，由科室負責人上報醫(yī)院感染管理科、防保科，根據(jù)藥物反應程度請示領導批假。違反操作規(guī)程發(fā)生職業(yè)暴露的按病假處理，由他人不負責任導致發(fā)生職業(yè)暴露的按正常上班上報考勤。5、檢驗科檢驗人員發(fā)現(xiàn)病人HIV初篩實驗陽性，未及時通知相關科室進一步采取消毒隔離措施，導致他人發(fā)生職業(yè)暴露的，扣罰檢驗科責任人5元。6、因違反操作規(guī)程發(fā)生職業(yè)暴露三次及三次以上的停職待崗培訓，護理人員交回護理部，醫(yī)生交回醫(yī)務科，經(jīng)培訓考核合格后方可上崗。7、為確保消毒隔離質量，感染管理科工作人員到各科室作環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、監(jiān)督無菌技術操作及手衛(wèi)生規(guī)范、督促院感知識培訓等，廣大醫(yī)務人員應積極配合，對不配合及不按醫(yī)院感染管理規(guī)范規(guī)定工作者，每次扣罰1元。以上規(guī)定若為實習生所為，追究帶教老師的責任；若為輪轉生所為，處罰從工資中扣除。希望廣大醫(yī)務人員嚴格按照各項操作規(guī)程進行操作，各項操作嚴格遵照《醫(yī)院感染管理辦法》、《經(jīng)血傳染性疾病職業(yè)暴露應急預案》和《艾滋病醫(yī)院感染管理規(guī)范》等規(guī)定執(zhí)行，感染管理科嚴格按此標準鑒定是否違反操作規(guī)程。（七）醫(yī)療廢物管理1、一次性使用器具用后按醫(yī)療廢物處理，不符合要求一處扣當事人50元。2、醫(yī)療廢棄物嚴格按照要求分類存放，標識明確，各垃圾桶加蓋、清潔，定期消毒，生活垃圾與醫(yī)療垃圾不能混放，不符合要求一項扣當事人20元。3、醫(yī)療廢物的處理流程正確，銳器投入利器盒內，收集袋或利器盒滿及時更換，不符合要求一項扣當