全科醫(yī)學(xué)科 糖尿病病例 SOAP病歷模板

2020.11.16吳XX，男性，74歲，已婚，高中學(xué)歷門診號200001232XXX主觀資料（S）1.主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高6年余2.現(xiàn)病史：患者6年余前發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高，當(dāng)時為10.2mmol/l，餐后2小時血糖14.7mmol/l,糖化血紅蛋白8.3%，到三甲醫(yī)院就診，診斷為“2型糖尿病”。當(dāng)時無多飲、多食、多尿，體重減輕不適，遂開始口服降糖藥物治療，空腹血糖控制在6.8mmol/l作用。無肢體麻木，視力下降，無頭痛頭暈，無胸悶心悸，尿泡沐增多等癥狀。3.既往史：既往體健4.家族史：否認家族高血壓、糖尿病、早發(fā)心血管疾病、惡性腫瘤等家族史。5.生活習(xí)慣：飲食偏咸，偏多；平時運動少，無煙酒等不良嗜好。妻子和一子體健。家庭經(jīng)濟收入穩(wěn)定，夫妻關(guān)系和睦?？陀^資料（O）1.查體：T:36.2℃，P72次/分，R18次/分，BP132/74mmHg，身高171cm，體重69kg，BMI：23.59kg/m2,腰圍83cm，眼瞼/雙下肢無浮腫，雙側(cè)足背動脈搏動正常，足部皮膚完整。2.輔助檢查：12月12日：空腹血糖：7.92mmol/L；糖化血紅蛋白7.48%3月12日：空腹血糖：12.24mmol/L；糖化血紅蛋白12.64%；血脂：總膽固醇3.8mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白1.36mmol/L，低密度脂蛋白2.24mmol/L肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：28U/L，腎功能：肌酐81umol/L，尿酸389mmol/L，尿素5.7mmol/l尿ACR：125mg/g；尿糖(++),酮體（-）B超：雙頸總動脈增厚，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，肝膽胰脾腎未見異常。心電圖：竇性心律眼底鏡檢查：視網(wǎng)膜未見異常評價（A）診斷：1.2型糖尿??；2.甲狀腺結(jié)節(jié)；鑒別診斷：本例診斷明確，無需鑒別?，F(xiàn)在存在健康問題：（1）危險因素：患者男性、56歲，飲食偏咸，偏多；平時運動少（2）糖尿病并發(fā)癥情況未明確。（3）患者經(jīng)濟收入穩(wěn)定，3.患者依從性好。4.家庭和睦，經(jīng)濟穩(wěn)定，可以提供支持。5.暫無并發(fā)癥；計劃（P）治療計劃：五大馬車（飲食、運動、糖尿病教育、藥物治療、自我血糖監(jiān)測）一：非藥物治療1.糖尿病患者合理飲食療法；2.規(guī)律有氧運動：如散步、氣功、太極拳、廣播操、跳舞等活動,每次以30min～45min為宜,每周3--5次。3.心態(tài)平穩(wěn)；4.糖尿病教育及自我血糖監(jiān)測；二：藥物治療1.糖尿病飲食；2.阿卡波糖”100mg，tid；“瑞格列那片”1mg，tid;西格列汀100mgqd;，3.轉(zhuǎn)診指征：出現(xiàn)并發(fā)癥，如視物模糊，泡沫尿等，血糖控制不穩(wěn)定，