兒童靜脈輸液治療指南要點(diǎn)解讀

兒童靜脈輸液治療指南要點(diǎn)解讀一、組建靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)二、選擇靜脈輸液裝置三、靜脈輸液裝置的置入和拔除四、靜脈輸液裝置的使用和維護(hù)五、靜脈輸液裝置相關(guān)并發(fā)癥一、組建靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)的建制《兒童靜脈輸液治療臨床實(shí)踐循證指南》建議，兒童專(zhuān)科醫(yī)院可建立靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì);綜合性醫(yī)院，若兒科床位＜1張，醫(yī)院靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)中應(yīng)包含兒科護(hù)士；若兒科床位＞100張，可建立獨(dú)立的兒科靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)?？紤]到不同醫(yī)院的實(shí)際情況，靜脈輸液治療護(hù)士可為專(zhuān)職護(hù)士，也可由各科室的靜脈輸液治療骨干擔(dān)任。靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)的職責(zé)《指南》推薦，從臨床操作、質(zhì)量控制和培訓(xùn)教育3個(gè)方面構(gòu)建靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)的完整職責(zé)體系。A臨床操作靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)能夠有效評(píng)估患兒的血管通路條件、留置導(dǎo)管功能、并發(fā)癥情況，以及患兒及其家長(zhǎng)的相關(guān)知識(shí)水平與治療依從性等。當(dāng)臨床科室有會(huì)診需求時(shí)，靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)能勝任外周靜脈留置針及PICC的置管、維護(hù)和拔管，并能處理相關(guān)并發(fā)癥。B質(zhì)量控制靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)對(duì)醫(yī)院和（或）科室的靜脈輸液治療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、考核，對(duì)靜脈輸液治療相關(guān)不良事件進(jìn)行匯總分析，能采用PDCA循環(huán)、品管圈等方法進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，推進(jìn)基于最佳實(shí)踐的靜脈輸液治療操作規(guī)范在臨床的實(shí)施。C培訓(xùn)教育靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)能基于所在醫(yī)院具體情況，依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求和指南推薦，制訂面向全院護(hù)士的靜脈輸液治療培訓(xùn)方案?！吨改稀吠扑]，相關(guān)理論培訓(xùn)應(yīng)基于系統(tǒng)的課程教學(xué)，操作培訓(xùn)則應(yīng)提供表單式的操作流程?；純汉图议L(zhǎng)教育方面，《指南》建議采用標(biāo)準(zhǔn)化的教育清單實(shí)施院內(nèi)和居家健康教育。二、選擇靜脈輸液裝置原則《指南》推薦臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患兒年齡或疾病狀況、藥物理化性質(zhì)、治療時(shí)長(zhǎng)等為其選擇合適的靜脈輸液裝置。A年齡階段或疾病狀況在進(jìn)行輸液裝置選擇時(shí)，首先需考慮患兒的年齡階段及疾病狀況。按照年齡將接受靜脈輸液治療的住院患兒分為住院足月新生兒、住院嬰兒、住院兒童和青少年；根據(jù)疾病狀況分為危重癥患兒、先天性心臟病患兒和長(zhǎng)期靜脈輸液（非腸外營(yíng)養(yǎng)輸注）患兒。B外周可用藥物和非外周可用藥物在患兒年齡階段或疾病狀況確定后，下一步考慮所用藥物的理化性質(zhì)?！吨改稀分袑H<4.1或pH>9.0的藥物以及滲透濃度>6mOsmol/L的靜脈用藥列為患兒非外周可用藥物，除此以外均為外周可用藥物。C治療時(shí)長(zhǎng)治療時(shí)長(zhǎng)為靜脈輸液裝置選擇的第3步考慮因素。根據(jù)患兒接受靜脈輸液治療的時(shí)間，將先天性心臟病患兒的治療時(shí)長(zhǎng)分為短期（＜15d）和長(zhǎng)期（＞15d）;將其余患兒的治療時(shí)長(zhǎng)分為＜7d、8?14d和15?30d。三、靜脈輸液裝置的置入和拔除A置管技術(shù)推薦經(jīng)頸內(nèi)靜脈及股靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管時(shí)采用超聲引導(dǎo)，而在置入外周靜脈留置針時(shí)，則不推薦采用超聲引導(dǎo)。此外，為降低針刺操作相關(guān)的疼痛評(píng)分，為3?18歲患兒置管時(shí)，應(yīng)在操作前于預(yù)穿刺部位使用局部麻醉劑；新生兒除使用局部麻醉劑外，還應(yīng)同時(shí)給予蔗糖水服。B穿刺部位選擇如僅考慮降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染，《指南》建議在新生兒監(jiān)護(hù)室（NICU）人群中可考慮選擇下肢非股靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管。對(duì)需進(jìn)行醫(yī)院間轉(zhuǎn)運(yùn)的患兒，考慮增加導(dǎo)管相關(guān)血流感染風(fēng)險(xiǎn)的可能性，非必要條件下，不建議在轉(zhuǎn)運(yùn)途中經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等置入中心靜脈導(dǎo)管。C中心靜脈導(dǎo)管的拔除#拔管時(shí)機(jī)《指南》推薦，NICU患兒若發(fā)生革蘭氏陽(yáng)性或陰性菌所致的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染應(yīng)盡早拔管;臍靜脈導(dǎo)管如無(wú)疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染征象，最長(zhǎng)可留置28d。非NICU患兒若發(fā)生金黃色葡萄球菌屬所致的疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染，可嘗試使用抗生素封管并聯(lián)合全身靜脈抗生素治療，而不建議立即拔管。若置入分體式、硅膠材質(zhì)PICC,當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管體外斷裂時(shí)，可先進(jìn)行剪管修復(fù)，而非立即拔管。#拔管相關(guān)技術(shù)《指南》推薦了中心靜脈導(dǎo)管拔管的標(biāo)準(zhǔn)流程：①拔管前需評(píng)估患兒血常規(guī)和凝血功能，確認(rèn)血小板計(jì)數(shù)（PLT）＞50x109/L,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＜1.5:②協(xié)助患兒取仰臥位；③拔除導(dǎo)管時(shí)，指導(dǎo)患兒行呼氣末屏氣動(dòng)作；④導(dǎo)管拔除后，于穿刺點(diǎn)處覆蓋導(dǎo)管敷貼；⑤導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性；⑥如導(dǎo)管留置期間曾發(fā)生疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染，應(yīng)做導(dǎo)管頭端培養(yǎng)；⑦拔管過(guò)程中如出現(xiàn)拔管困難，應(yīng)暫停拔管，立即聯(lián)系血管外科和介入專(zhuān)家以尋求幫助。四、靜脈輸液裝置的使用和維護(hù)A沖管為降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率，《指南》推薦使用一次性預(yù)充式注射器沖管。為延長(zhǎng)外周靜脈留置針使用時(shí)間、降低堵管及靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，可選擇0.5?10U/mL肝素間歇沖管。對(duì)留置中心靜脈導(dǎo)管并持續(xù)輸液的患兒，建議采用肝素或低分子肝素（0.5?3U/mL）持續(xù)輸注，以降低堵管的發(fā)生率及預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生。B封管針對(duì)兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）人群、血液腫瘤患兒和長(zhǎng)期使用腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)的腸衰竭人群，可選用?；橇_定、乙醇、抗生素或尿激酶封管，以預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染。其預(yù)防效果由好到差依次為?；橇_定、乙醇、抗生素和尿激酶。C相關(guān)耗材的選擇#靜脈過(guò)濾器《指南》推薦在置入中心靜脈導(dǎo)管的NICU人群中使用靜脈過(guò)濾器，以減少血栓、敗血癥或新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。#導(dǎo)管敷貼《指南》不推薦使用含銀敷貼固定導(dǎo)管來(lái)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染。使用思樂(lè)扣配合聚氨酯透明敷貼、組織粘合劑配合聚氨酯透明敷貼或敷貼固定套件固定任何靜脈導(dǎo)管，對(duì)意外拔管、靜脈炎、導(dǎo)管體外斷裂、堵管及滲出的發(fā)生率均無(wú)影響。#導(dǎo)管涂層《指南》推薦，當(dāng)患兒存在以下任意情況時(shí)，可選用抗生素涂層導(dǎo)管以降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染：活動(dòng)性全身感染(血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性或系統(tǒng)的感染癥狀和體征)；有病歷記載中心靜脈狹窄或閉塞，或既往發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染;收治于重癥監(jiān)護(hù)病房；診斷為腸功能衰竭、復(fù)雜性先天性心臟病或腎功能衰竭；接受小腸、肝臟、多臟器或骨髓移植。五、靜脈輸液裝置相關(guān)并發(fā)癥A中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染危險(xiǎn)因素《指南》分別闡述了PICU患兒、NICU患兒、血液腫瘤患兒以及普通患兒發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素。PICU患兒：體質(zhì)量＜8kg，診斷為心臟疾病、腫瘤或胃腸道疾病，反復(fù)輸注血制品、使用血管活性藥物、接受腸外營(yíng)養(yǎng)，使用體外膜肺氧合(ECMO)、機(jī)械通氣，存在股靜脈置管、留置中心靜脈導(dǎo)管數(shù)＞1根或長(zhǎng)期