PCI患者的他汀治療策略

PCI患者的他汀治療策略第1頁/共41頁健康者有心血管疾病史有急性心梗史有卒中史Peetersetal.EurHeartJ2002;23:458–66AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy60歲以上男性平均預(yù)期壽命02468101214161820-9.2年-7.4年-12年預(yù)期壽命（年）發(fā)生第一次動(dòng)脈粥樣血栓形成事件后

預(yù)期壽命將縮短8-12年第2頁/共41頁-6.5年02468101214首發(fā)心梗外周動(dòng)脈疾病-5.5年-8.9年-9.2年+再發(fā)心梗

+繼發(fā)腦卒中+繼腦發(fā)卒中+再發(fā)心梗

平均壽命（年）年數(shù)第二次動(dòng)脈粥樣血栓形成事件發(fā)生后

進(jìn)一步縮短預(yù)期壽命Peetersetal.EurHeartJ2002;23:458–66AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy第3頁/共41頁穩(wěn)定性心絞痛患者中

斑塊破裂的發(fā)生高達(dá)30%冠狀動(dòng)脈中至少一個(gè)斑塊破裂的發(fā)生率出處均采用IVUS檢測30%InternationalJournalofCardiology2007;114:78-8232.5%Circulation2003;108:2473-831%Circulation2004;110:928-3722%JAmCollCardiol2002;40:904-10第4頁/共41頁Gruzentig介入時(shí)代的開啟歷程1929年，WernerForssmann首次在人體進(jìn)行心導(dǎo)管檢查1958年，Dr.Sones進(jìn)行了第一次意外的非選擇性的冠脈造影1967年，MelvinP.Judkins發(fā)明了以其名字命名的Judkins冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)1978年Gruzintig進(jìn)行了首例球囊成形術(shù)，處理前降支近段狹窄，開創(chuàng)了冠心病治療的新紀(jì)元MelvinP.JudkinsWernerForssmann第5頁/共41頁介入治療已成為

ACS治療的重要手段第6頁/共41頁我國近十年來PCI術(shù)顯著增加第7頁/共41頁目錄介入治療的發(fā)展與現(xiàn)狀介入治療中的他汀干預(yù)他汀干預(yù)的積極意義他汀干預(yù)的安全考量應(yīng)激狀態(tài)下的肝功能藥物的相互作用第8頁/共41頁穩(wěn)定性心絞痛患者中

可能存在多個(gè)不穩(wěn)定斑塊IntJCardiol.2005;102(2):201-6在穩(wěn)定性心絞痛患者中，約1/3的患者冠脈中存在多個(gè)易損斑塊。易損斑塊的出現(xiàn)具有累積效應(yīng)，一個(gè)易損斑塊的出現(xiàn)意味著可能會(huì)出現(xiàn)更多的易損斑塊。第9頁/共41頁影像學(xué)檢查提示：

ACS患者有多個(gè)不穩(wěn)定斑塊典型的多個(gè)不穩(wěn)定斑塊受累血管為左前降支的堵塞部分(A.箭頭所指為管腔)；IVUS在(B)和(C)發(fā)現(xiàn)2個(gè)破裂斑塊。Rioufoletal,Circulation2002;06:804-8.血管造影IVUS第10頁/共41頁對冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的共識(shí)ACS患者常存在多個(gè)不穩(wěn)定斑塊或“易損”斑塊，炎癥也是廣泛存在的不穩(wěn)定斑塊或“易損”斑塊通常不會(huì)發(fā)生在“嚴(yán)重”的狹窄部位，局部治療（PCI、CABG）可改善癥狀、緩解心絞痛，但只能針對單一重度管腔狹窄，同一冠脈或不同冠脈常常還會(huì)有其它不穩(wěn)定斑塊因此，除了血管重建術(shù)外，還需進(jìn)行全身/系統(tǒng)治療（他?。┮苑€(wěn)定斑塊，預(yù)防MI、卒中，減少再次PCI/CABG，并延長生命第11頁/共41頁COURAGE研究證實(shí)

藥物治療在穩(wěn)定性冠心病治療中的基石地位HR1.05(未經(jīng)校正)(0.87-1.27)P=0.62BodenWEetal.NEnglJMed.2007;356.總死亡率與心梗例數(shù).風(fēng)險(xiǎn)藥物治療 1138 1017 959 834 638 408 192 30PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35無事件生存024700.81.00.9年6531血脂目標(biāo)LDL-C:60-85mg/dl[辛伐他汀＋依折麥布]HDL-C:＞40mg/dlTG:＜150mg/dl藥物治療PCI+藥物治療第12頁/共41頁P(yáng)CI術(shù)前他汀治療

是生存率的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測因子6-monthmortalityofpatientspretreatedwithstatins(n=1337)vsthosenotstatinspretreated(n=3715)atthetimeofPCIChanAW,etal.Circulation2002;105(6):691-6第13頁/共41頁他汀治療提高血管手術(shù)后的生存率DurazzoAE,etal.JVascSurg2004:39(5):967-75100名血管術(shù)后~30天的患者，隨機(jī)接受阿托伐他汀20mg或安慰劑治療6個(gè)月主要終點(diǎn)心血管死亡+非致命性心肌梗死+缺血性卒中+不穩(wěn)定心絞痛第14頁/共41頁他汀治療提高血管手術(shù)后的長期生存率0204060801001.050時(shí)間(月)生存率他汀(+)他汀(-)WardRP,etal.IntJCard2005;104(3):264-8446例連續(xù)infrainguinal旁路手術(shù)的回顧性分析P<0.004第15頁/共41頁P(yáng)CI術(shù)前、術(shù)后他汀治療獲益的機(jī)制針對動(dòng)脈粥樣硬化病變治療：斑塊穩(wěn)定和消退心臟和血管整體干預(yù)：改善心功能和血管內(nèi)皮功能易損患者干預(yù)：預(yù)防心臟猝死第16頁/共41頁ACS治療中他汀

快速起效及獲益的潛在作用機(jī)制改善內(nèi)皮細(xì)胞的完整性和血運(yùn)減少斑塊基質(zhì)降解減少斑塊炎癥降低血小板聚集和血栓形成減少再灌注損傷第17頁/共41頁目錄介入治療的地位與局限介入治療中的他汀干預(yù)他汀干預(yù)的積極意義他汀干預(yù)的安全考量應(yīng)激狀態(tài)下的肝功能藥物的相互作用第18頁/共41頁他汀誘導(dǎo)肝酶異常的原因他汀相關(guān)肝酶異常的原因不明，常規(guī)劑量時(shí)發(fā)生率并不總是高于安慰劑組。轉(zhuǎn)氨酶升高可能為脂質(zhì)下降(血液？肝細(xì)胞?)的藥動(dòng)學(xué)效應(yīng)。肝酶升高他汀劑量老年性別并存疾病(包括肝病)聯(lián)合用藥飲酒他汀的種類×第19頁/共41頁他汀相關(guān)肝酶異常的轉(zhuǎn)歸減量/停藥,肝酶多能恢復(fù)正常即使不調(diào)整劑量，70%仍可自行下降(一過性肝酶異常)肝酶增高者繼用他汀,亦無肝衰竭的報(bào)道使用大劑量他汀,無證據(jù)表明與明顯肝損傷及肝衰竭有關(guān)他汀相關(guān)肝酶異常第20頁/共41頁他汀相關(guān)轉(zhuǎn)氨酶異常的處理合并嚴(yán)重肝損傷和肝功能不全癥象者不管轉(zhuǎn)氨酶高低及其成因，均應(yīng)立即停藥并轉(zhuǎn)肝病科處理他汀所致無癥狀性孤立性轉(zhuǎn)氨酶增高者輕度增加，無需停藥半月內(nèi)連續(xù)兩次>3xULN，減量或換藥其他原因所致肝酶異?；蚵曰顒?dòng)性肝病可繼用他汀聯(lián)合使用保肝藥物有助于醫(yī)患溝通和減少醫(yī)療糾紛第21頁/共41頁肝臟安全性檢查：基線檢查：開始治療前復(fù)查：開始治療后12周或劑量增加后12周沒有科學(xué)依據(jù)支持長期監(jiān)測的必要性，因?yàn)楦蚊副O(jiān)測并不能提供臨床益處，反而有可能造成不適當(dāng)?shù)耐Ｋ幉⒃黾淤M(fèi)用AmJCardiol2006;97[suppl]:77C–81CAmJCardiol2006;97[suppl]:89C–94C他汀治療過程中的監(jiān)測-國外第22頁/共41頁開始藥物治療時(shí) 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等)達(dá)標(biāo)、安全未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查調(diào)整劑量————

達(dá)標(biāo)、安全4~8周復(fù)查————6-12月復(fù)查中國成人血脂異常防治指南（2006修訂版草案）他汀治療過程中的監(jiān)測-中國第23頁/共41頁他汀肝臟安全性的評價(jià)目前市場上的他汀，總體是安全的，且耐受性良好。綜合已有證據(jù)，支持他汀是對肝臟安全的藥物ALT升高：起始或中等劑量的發(fā)生率<1%，高劑量80mg/d<3%，轉(zhuǎn)氨酶異常與臨床肝病發(fā)生率增高不具有相關(guān)性他汀相關(guān)的孤立轉(zhuǎn)氨酶升高，不代表明顯肝損害或肝功能不全從預(yù)防心腦血管死亡的獲益來看，使用他汀獲益更多，在臨床中需充分使用他汀，無需過分關(guān)注肝毒性相對而言，瑞舒伐他汀的肝臟安全性更好第24頁/共41頁

瑞舒伐他汀治療，肝臟影響小*連續(xù)檢測2次升高>正常上限的3倍BrewerHB.AmJCardiol2003;92(Suppl):23K–29K氟伐他汀(20,40,80mg)瑞舒伐他汀(10,20mg)洛伐他汀(20,40,80mg)阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀(40,80mg)0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降低(%)ALT>正常上限３倍

(%)ALT>正常上限3倍*

:LDL-C降低的百分比幅度第25頁/共41頁1.BrewerHB.AmJCardiol2003;92(Suppl):23K–29K2.ShepherdJetal.AmJCardiol2004;94:882-888瑞舒伐他汀的肝臟安全性雖然肝轉(zhuǎn)氨酶升高不常見，但被認(rèn)為是他汀類藥物治療的并發(fā)癥之一臨床試驗(yàn)中10-40mg瑞舒伐他汀引起的血清轉(zhuǎn)氨酶*顯著性升高的發(fā)生率很低(0.2%)，與目前已上市的其他他汀類藥物中所觀察到的發(fā)生率相似1,2*在2個(gè)連續(xù)場合發(fā)生ALT>3xULN第26頁/共41頁目錄介入治療的發(fā)展與現(xiàn)狀介入治療中的他汀干預(yù)他汀干預(yù)的積極意義他汀干預(yù)的安全考量應(yīng)激狀態(tài)下的肝功能藥物的相互作用第27頁/共41頁藥物安全性至關(guān)重要在美國每年發(fā)生超過200萬例嚴(yán)重的藥物副反應(yīng)（ADRs）每年有10萬人死于藥物副反應(yīng)ADRs是第4位的死因超過呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、艾滋病和交通事故

在醫(yī)院中的ADRs，其中3%-5%原因?yàn)樗幬锵嗷プ饔?，是可以預(yù)防的LazarouJetal.JAMA1998;279(15):1200–1205.GurwitzJHetal.AmJMed2000;109(2):87–94.第28頁/共41頁P(yáng)ROSPERStudyGroup.Lancet.2002;360:1623-30.多種藥物合用臨床常見且不可避免患者數(shù)藥物治療數(shù)0100200300400500600700安慰劑(n=2913)普伐他汀(n=2891)1234567891011121314160平均伴隨藥物治療數(shù)=3.6最大伴隨藥物治療數(shù):安慰劑=14

普伐他汀=16PROSPER研究中合并藥物數(shù)第29頁/共41頁合并多種心血管用藥日漸增多

急性心肌梗塞出院患者中合并使用ACEI、阿司匹林、β-受體阻滯劑和降脂藥情況的10年變遷Spenceretal,AmericanHeartJournal2005,150(4):838-842第30頁/共41頁正在應(yīng)用藥物數(shù)發(fā)生相互作用比例(%)025507510024818%50%90%Williamsetal.IrJMedSci.1999.Weidemanetal.HospPharm.1998;33:835-840.聯(lián)合用藥產(chǎn)生藥物間相互作用的機(jī)率第31頁/共41頁藥物相互作用藥物相互作用是指兩種或以上的藥物同時(shí)或先后使用時(shí)，其吸收、分布或排泄受影響，發(fā)生可覺察的改變，出現(xiàn)期望的、無關(guān)緊要的或不利的作用。第32頁/共41頁不利的藥物相互作用藥物A藥物B相互

作用血藥濃度升高血藥濃度降低增加劑量毒副作用增加出現(xiàn)不應(yīng)有的

副作用效應(yīng)下降費(fèi)用增加第33頁/共41頁藥物相互作用

主要發(fā)生在藥物代謝的過程中多數(shù)藥物需要進(jìn)行代謝后，生產(chǎn)水溶性物質(zhì)后，從腎臟排出部分藥物被稱為“前藥”，需經(jīng)代謝后產(chǎn)生活性成份，發(fā)揮作用現(xiàn)有60%以上的藥物是通過細(xì)胞色素P450酶代謝的細(xì)胞色素P450酶3A4是主要的同工酶多種藥物通過同一酶代謝時(shí)，易產(chǎn)生相互作用。第34頁/共41頁經(jīng)細(xì)胞色素P450代謝的藥物他汀常用心血管藥物常用其他藥物CYP4503A4阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀胺碘酮、氨氯地平(洛活喜)、地高辛、氯吡格雷(波立維)、地爾硫卓、硝苯地平、非洛地平、氯沙坦(科素亞)、異搏定伊曲康唑(斯皮仁諾)、奧美拉唑(洛賽克)、環(huán)胞霉素A、葡萄汁CYP4502C9氟伐他汀瑞舒伐他汀維拉帕米奎尼丁硝苯地平、華法林、吉非羅齊、那格列奈(唐力)、波生坦、格列苯脲、格列美脲、甲苯磺丁脲氟西汀(百優(yōu)解)、舍曲林(左洛復(fù))、諾氟沙星、大蒜、苯妥英鈉、賽來考昔第35頁/共41頁P(yáng)CI術(shù)后的藥物治療PCI術(shù)后抗栓治療其他藥物治療ADPantagonistsNitratesBBsSTATINSACE-IOTHERSHeparinASAGPIIb/IIIas經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2009)第36頁/共41頁P(yáng)CI術(shù)后二級預(yù)防藥物治療抗血小板/抗凝治療：阿司匹林：無過敏及出血風(fēng)險(xiǎn)增加的支架術(shù)后患者，阿司匹林100mg/d，長期服用（I類推薦，證據(jù)水平B）。氯吡格雷：置入DES者，無高危出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)75mg/d至術(shù)后至少12個(gè)月。置入BMS者，75m