PCI術(shù)后血脂管理

PCI術(shù)后血脂管理第1頁/共50頁P(yáng)CI患者為什么要嚴(yán)格控制血脂?第2頁/共50頁P(yáng)CTA術(shù)后：心血管事件危險(xiǎn)性仍很高1008060402001032547698111012術(shù)后年數(shù)MACE：主要不良心血管事件RoygrokPNetal.JAmCollCardiol.1996;27:1669-1667無MACE的受試者（％）死亡死亡/心梗死亡/心梗/CABG死亡/心梗/CABG/再次PTCA第3頁/共50頁P(yáng)CI并不能解決所有問題不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定血管不穩(wěn)定身體第4頁/共50頁P(yáng)CI術(shù)后血管炎癥機(jī)制動(dòng)脈硬化炎癥系統(tǒng)激活（局部或全身易損斑塊PCI穩(wěn)定斑塊局部創(chuàng)傷繼發(fā)性炎癥反應(yīng)血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)膜增生再狹窄炎癥細(xì)胞浸潤（T細(xì)胞，粒細(xì)胞，巨噬細(xì)胞）CRP/SAA/IL－1增加Toutouzasetal.EuropeanHeartJournal.2004;25:1679-1687全身性血管病變第5頁/共50頁炎癥與動(dòng)脈粥樣易損斑塊Adapted

fromFalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.第6頁/共50頁相對(duì)危險(xiǎn)性下降RIKS-HIA--Cox回歸分析

他汀及/或14天內(nèi)進(jìn)行血管再通術(shù)比較心梗后的死亡率(14-365天，n=19,305)40040030030020020010010000累計(jì)死亡率.05.05.04.04.03.03.02.02.01.010.000.00None(12,313)只有他汀治療*(4,707)14天內(nèi)進(jìn)行血管再通術(shù)(1,525)14天內(nèi)進(jìn)行血管再通術(shù)+他汀治療*(760)34%(p<0.001)46%(p<0.001)64%(p<0.001)*74%為辛伐他汀AdaptedfromStenestrandUetalJAMA2001;285(4):430-436;StenestrandUetalXXIIEuropeanSocietyofCardiologyAnnualCongress.Amsterdam,August26–30,2000.(天)第7頁/共50頁P(yáng)ROVE-IT:研究設(shè)計(jì)4,162例急性冠脈綜合征

<10daysASA+標(biāo)準(zhǔn)治療“標(biāo)準(zhǔn)治療”Pravastatin40mg“強(qiáng)化治療”Atorvastatin80mg期限:平均2年隨訪(>925events)首要終點(diǎn):死亡,心梗,不穩(wěn)定性心絞痛入院,

血管再通,或中風(fēng)

2x2析因設(shè)計(jì):Gatifloxacinvs.placeboNEnglJMed2004;350第8頁/共50頁031821242730691215事件%隨訪月數(shù)普伐他汀40mg(26.3%)阿托伐他汀80mg(22.4%)16%RRR(2年)(p=0.005)302520151050PROVE-IT：主要終點(diǎn)結(jié)果NEnglJMed2004;35016%Anti-inflammatoryeffects???第9頁/共50頁

事件發(fā)生率

RR

Atorva80

Prava40 17% 1.9% 2.2% 18% 6.3% 7.7% 14% 12.2% 14.1%

16% 22.4% 26.3%30天

90天180天隨訪結(jié)束PROVE-IT：不同時(shí)間主要終點(diǎn)事件阿托伐他汀80mg更好

0.50.751.01.251.5普伐他汀40mg更好

NEnglJMed2004;350第10頁/共50頁“辛伐他汀治療的重要性:因?yàn)锳MI而實(shí)施過PCI的缺血性心衰患者”研究202名因AMI(左室射血分?jǐn)?shù)<40%)而實(shí)施過PCI的缺血性心衰患者術(shù)后分組:辛伐他汀40mgv.s.非辛伐他汀隨訪1年辛伐他汀組心血管死亡下降25%冠狀動(dòng)脈再狹窄率下降60%再次PCI手術(shù)降低60%顯著改善左室射血分?jǐn)?shù)PrognosticSignificanceofSimvastatinTherapyinPatientswithIschemicHeartFailureWhoUnderwentPercutaneousCoronaryInterventionforAcuteMyocardialInfarction.TheAmericanJournalofCardiologyVol.95March1,2005619-622第11頁/共50頁基線特點(diǎn)PrognosticSignificanceofSimvastatinTherapyinPatientswithIschemicHeartFailureWhoUnderwentPercutaneousCoronaryInterventionforAcuteMyocardialInfarction.TheAmericanJournalofCardiologyVol.95March1,2005619-622第12頁/共50頁脂譜變化GroupI:辛伐他汀GroupII:非辛伐他汀PrognosticSignificanceofSimvastatinTherapyinPatientswithIschemicHeartFailureWhoUnderwentPercutaneousCoronaryInterventionforAcuteMyocardialInfarction.TheAmericanJournalofCardiologyVol.95March1,2005619-622第13頁/共50頁主要結(jié)果PrognosticSignificanceofSimvastatinTherapyinPatientswithIschemicHeartFailureWhoUnderwentPercutaneousCoronaryInterventionforAcuteMyocardialInfarction.TheAmericanJournalofCardiologyVol.95March1,2005619-622第14頁/共50頁改善炎癥狀態(tài)C反應(yīng)蛋白PrognosticSignificanceofSimvastatinTherapyinPatientswithIschemicHeartFailureWhoUnderwentPercutaneousCoronaryInterventionforAcuteMyocardialInfarction.TheAmericanJournalofCardiologyVol.95March1,2005619-622GroupI:辛伐他汀GroupII:非辛伐他汀第15頁/共50頁改善左室射血分?jǐn)?shù)GroupI:辛伐他汀GroupII:非辛伐他汀PrognosticSignificanceofSimvastatinTherapyinPatientswithIschemicHeartFailureWhoUnderwentPercutaneousCoronaryInterventionforAcuteMyocardialInfarction.TheAmericanJournalofCardiologyVol.95March1,2005619-622LVEF變化第16頁/共50頁Long-term(11-year)statintherapyfollowingpercutaneouscoronaryinterventionimprovesclinicaloutcomeandisnotassociatedwithincreasedmalignancy575PCI:243withStatinsand332withoutstatins,F/U113yearsall-causemortality:8.2%vs14.5%,P=0.023andcardiacdeath:2.5%vs6.9%,P=0.017Hazardratio:All-causesdeath:0.54,95%CI0.29-0.99,P=0.048Cardiacdeath:0.24,95%CI0.07-0.80,P=0.02\

KasaiT,IntJCardiol.2006第17頁/共50頁

LescolInterventionPreventionStudy(LIPS)substudy

首次PCI術(shù)后Tch3.5-7.0mmol/L,TG4.5mmol/L出院前隨機(jī)分組：fluvastatin(n=844),安慰劑(n=833)，隨訪3~4年Fluvastatin降低總MACE風(fēng)險(xiǎn)22%(P=0.01)其中DM202(120fluvastatin,82placebo)DM會(huì)增加MACE風(fēng)險(xiǎn)RR1.78,95%CI1.20-2,64,P=.0045Fluvastatin使DM患者M(jìn)ACE風(fēng)險(xiǎn)降低51%，接近非DM患者。AmHeartJ.2005Feb;149(2):329-35.第18頁/共50頁Earlyinitiationofstatintherapyinpatientswithacutemyocardialinfarctionaftersuccessfulpercutaneouscoronaryintervention

回顧性：280AMI后12h內(nèi)PCI患者他汀組(n=72)，術(shù)后一周開始服用他汀，非他汀組208例，基線LDL-C為14035vs11828mg/dl,p<0.01，他汀組CRP低于非他汀組，P=0.07。6個(gè)月造影及臨床隨訪RS：29%vs23%,P=0.30新發(fā)病變：4%vs13%,P=0.07LDL-C：NSCRP：他汀組和無新發(fā)病變組顯著低，且水溶和脂溶性他汀無差別。JCardiol.2004Oct;44(4):131-40第19頁/共50頁ESTABLISHStudy

ACS介入治療早期他汀干預(yù)對(duì)非罪犯血管的影響。他汀組和非他汀組均為35例，其中兩組中各有24例有6個(gè)月IVUS對(duì)照結(jié)果LDL-C：-41.7%vs+0.7%,P<0.0001斑塊容積：-13.1%vs+8.7%,P=0.0011斑塊容積的變化與LDL-C水平正相關(guān)，即使在基線LDL-C較低的患者Circulation.2004Aug31;110(9):1061-8第20頁/共50頁第21頁/共50頁Stone’sSuggestionOptimallong-termcareafterPCIrequiresaggressivesystemicpharmacotherapyantiplateletagentsStatinsbeta-blockersACEIAndtherapeuticlifestylechangessmokingcessationweightreductiondietarymeasuresexerciseMayoClinProc.2006May;81(5):641-52第22頁/共50頁如何管理PCI患者的血脂?什么時(shí)候開始調(diào)脂治療?控制到什么程度?調(diào)脂治療應(yīng)持續(xù)多長時(shí)間?第23頁/共50頁P(yáng)CI術(shù)后開始控制血脂的獲益是肯定的，PCI術(shù)前呢?第24頁/共50頁P(yáng)re-PCIStatins？AMI前服用他汀至少6個(gè)月,與未使用組比較PCI術(shù)后即刻心肌血流灌注。結(jié)果：他汀組心肌血流灌注顯著高于未服用組。（AMI）術(shù)前長期服用他汀類藥物可能通過改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)而有利于PCI術(shù)后心肌血流灌注。CoronArteryDis.2005Aug;16(5):321-6第25頁/共50頁P(yáng)re-PCIStatins？275例擇期PCI，術(shù)前開始服用他汀，另150例為對(duì)照術(shù)后CK、CK-MB水平升高>3倍、TnI水平發(fā)生率比較：他汀組顯著低于對(duì)照組PCI術(shù)前使用他汀可減少PCI術(shù)中心肌損傷AmJCardiol.2004Dec1;94(11):1363-6.第26頁/共50頁阿托伐他汀40mg/日n=76首要終點(diǎn):心肌梗死發(fā)生率定義為術(shù)后CK-MB水平升高至正常上限的2倍以上ARMYDA研究Circulation2004;110:674-8153例擇期接受PCI手術(shù)的患者無論基線血脂水平隨機(jī)、雙盲安慰劑n=77預(yù)干預(yù)7天--PCI第27頁/共50頁ARMYDA研究

首要終點(diǎn)：心肌梗死發(fā)生率（術(shù)后CK-MB水平升高至正常上限的2倍以上）（左圖）術(shù)后CK-MB水平升高至正常上限的1倍：阿托伐他汀12%安慰劑35%（p=0.001）Troponin阿托伐他汀20%安慰劑48%（p=0.0004）myoglobin阿托伐他汀22%安慰劑51%（p=0.0005）Circulation2004;110:674-8心肌梗死發(fā)生率術(shù)后CK-MB水平升高至正常上限的2倍以上p=0.025第28頁/共50頁2002-2003,CanadaStatintherapywasprescribedin78%ofpatientspre-PCIandincreasedto92%athospitaldischargeLDLlevelwas2.08mmol/Lforpatientsonstatintherapyversus2.40mmol/LforthosenotonstatinsJInvasiveCardiol.2005Oct;17(10):521.

第29頁/共50頁如何管理PCI患者的血脂?什么時(shí)候開始調(diào)脂治療?控制到什么程度?調(diào)脂治療應(yīng)持續(xù)多長時(shí)間?第30頁/共50頁NCEP中期報(bào)告:

高?；颊叩腖DL-C目標(biāo)和用藥分界點(diǎn)*當(dāng)使用降LDL-C藥物治療時(shí),治療的強(qiáng)度應(yīng)該足以使LDL-C有30%-40%的下降;**治療性生活方式改變(TLC)應(yīng)該始于LDL-C達(dá)到或高于目標(biāo)時(shí);任何高?；蛑卸雀呶；颊?，若有與生活方式相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素都可以作為TLC的候選者，無論其LDL-C水平是多少;?可選的LDL-C目標(biāo)值;?考慮用藥選擇.

高危CHD或CHD等危癥;

10年的患病風(fēng)險(xiǎn)>20%

2項(xiàng)危險(xiǎn)因素;10年的患病風(fēng)險(xiǎn)10%-20%中度高危極度高危確診CVD，且有:多項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素嚴(yán)重或控制不良的危險(xiǎn)因素多項(xiàng)代謝綜合癥的危險(xiǎn)因素急性冠脈綜合征LDL-C

目標(biāo)(mg/dL)由LDL-C來制定藥物治療方案**(mg/dL)100**<100<130

<100?<100<70?130**100-

129?危險(xiǎn)程度危險(xiǎn)類別100**<100?Grundyetal.Circulation.2004;110:227-239.80第31頁/共50頁糖尿病惡化患者血管再通術(shù)的預(yù)后JAMA.2005;293:1501-1508CABG圍手術(shù)期和長期存活率PCI患者長期存活率PCI患者再狹窄與重復(fù)血運(yùn)重建需要糖尿病合并CHD患者的冠脈斑塊特征：尸檢資料顯示糖尿病冠脈病變多累計(jì)左冠狀動(dòng)脈主干血管病變多呈現(xiàn)彌漫性分布，多血管受累動(dòng)脈斑塊脂質(zhì)含量豐富，穩(wěn)定性較差糖尿病患者血管病變?nèi)狈α己玫膫?cè)支循環(huán)糖尿病患者多存在冠脈陰性血管重構(gòu)，斑塊再狹窄發(fā)生率高第32頁/共50頁如何管理PCI患者的血脂?什么時(shí)候開始調(diào)脂治療?控制到什么程度?調(diào)脂治療應(yīng)持續(xù)多長時(shí)間?第33頁/共50頁他汀撤出:

增加ACS患者心血管事件發(fā)生率Circulation2002;105:1446-1542.第34頁/共50頁ACS(Meta)分析結(jié)果JAMA.2006，295(17):2046-205612項(xiàng)RCTMeta分析顯示ACS患者早期應(yīng)用他汀治療4個(gè)月內(nèi)不減少總死亡,心血管死亡,心梗,中風(fēng),血管再通,其結(jié)論與A-Z研究一致第35頁/共50頁AtoZ:研究目的和設(shè)計(jì)比較辛伐他汀早期開始強(qiáng)化治療(Z40/80)和延遲一般治療對(duì)急性冠脈綜合癥的作用

研究共24個(gè)月，主要終點(diǎn):心血管死亡，心梗，中風(fēng)，再發(fā)ACS入院ZOCOR80mgZOCOR20mgZOCOR40mg安慰劑RandomizationMo4Mo24Mo1強(qiáng)化治療一般治療N=44970 5days連續(xù)12小時(shí)穩(wěn)定強(qiáng)化導(dǎo)入JAMA.2004;292:1307-16.第36頁/共50頁AtoZ:LDL-C結(jié)果安慰劑辛伐他汀40安慰劑辛伐他汀80辛伐他汀20辛伐他汀80LDL-C,mg/dL時(shí)間辛伐他汀20:LDL-C下降至77mg/dL,<100mg/dL辛伐他汀40:30天將LDL-C下降至68mg/dL,<70mg/dL,-44%辛伐他汀80:LDL-C下降至62mg/dL,<70mg/dL,-50%JAMA.2004;292:1307-16.第37頁/共50頁JAMA.2004;292:1307-16.Placebo/simvastatin20mg/dSimvastatin40/80mg/d20150510Cumulative

rate(%)4081216202411%RRR

HR=0.89(0.76-1.04)P=0.14AggrastattoZocorTimefromrandomization(months)N=4497withACS25%RRR

P=0.02AtoZ：主要復(fù)合終點(diǎn)Post-hoc第38頁/共50頁AtoZ:CRP與2年心血管事件根據(jù)在30天時(shí)的hsCRP水平,累計(jì)的在2年時(shí)的心血管事件發(fā)生率Circulation.2006;114:281-288.第39頁/共50頁ACS30天后按不同hsCRP的濃度呈現(xiàn)的累計(jì)總死亡率

Circulation.2006;114:281-288.AtoZ:CRP與2年心血管事件第40頁/共50頁CRP:來自AtoZ的啟示hsCRP作為炎癥強(qiáng)度指標(biāo),不僅可以作為預(yù)后工具,而且可以衡量治療是否成功和作為直接預(yù)防性治療降低炎癥的指標(biāo).AtoZ證實(shí)高劑量的他汀可以在ACS后hsCRP自然下降后給予它進(jìn)一步的降低.下列臨床因素可能與ACS后持續(xù)的炎癥密切相關(guān),如高齡,女性,持續(xù)吸煙,高血壓和糖尿病.CRP可能是動(dòng)脈粥樣硬化的直接參與者,但能夠通過治療改善.調(diào)脂治療的獲益不能完全在短期體現(xiàn).Circulation.2006;114:281-288.第41頁/共50頁強(qiáng)化治療的新思考ACS(Meta)提示ACS患者在開始治療后4個(gè)月內(nèi),治療組與對(duì)照組在總死亡,心血管死亡,心梗,中風(fēng),血管再通,沒有顯著差異，其結(jié)論與A-Z研究一致

“抗炎作用