ra的診斷及治療

ra的診斷及治療第1頁/共86頁概述1.HarrisEDJr,etal.

TransAssocAmPhysicians.1970;83:267-76.Discomfort.Disability.Dollarcost.Durgtoxicity.Death.Rheumatoidarthritisischaracterizedbychronicsynovialinflammationandjointdestruction.第2頁/共86頁2023/3/133流行病學(xué)發(fā)病率：0.32%－0.36%.發(fā)病高峰：35-60歲.女:男=2-3:1第3頁/共86頁2023/3/134病因病因不明.基因：感染因素：mycoplasmamycobacteriaenterobacteriaEBvirusretrovirusHLA-DR4第4頁/共86頁第5頁/共86頁2023/3/136病理病理改變－滑膜炎炎癥細胞增殖,血管翳的形成。血管炎：可發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：常位于伸側(cè)受壓部位的皮下組織，是RA最具特征性的關(guān)節(jié)外病理損害。第6頁/共86頁2023/3/137臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第7頁/共86頁早期常累及的關(guān)節(jié)晚期可累及的關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)第8頁/共86頁Symmetricalsynovitis:Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle早期RA改變第9頁/共86頁梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形第10頁/共86頁不斷進展加重第11頁/共86頁Baker’scyst腘窩囊腫第12頁/共86頁2023/3/1313RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第13頁/共86頁關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)第14頁/共86頁2023/3/1315RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)血管炎肺部病變胸膜炎肺內(nèi)結(jié)節(jié)肺間質(zhì)病變第15頁/共86頁第16頁/共86頁2023/3/1317累及眼累及血液系統(tǒng)腎損害心血管并發(fā)癥RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第17頁/共86頁2023/3/1318RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第18頁/共86頁2023/3/1319RA實驗室檢查第19頁/共86頁2023/3/1320貧血血小板增多ESR增快

CRP增高嗜酸性粒細胞增加一般實驗室檢查第20頁/共86頁類風(fēng)濕因子（RF）RF是抗人或動物的IgG分子Fc片斷上抗原決定簇的特異性抗體。IgM、IgG、IgA、IgE四型。高滴度與疾病的活動性和嚴重性相關(guān)，骨質(zhì)破壞多見而且嚴重，且常有較嚴重的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。第21頁/共86頁RF升高見于下列疾病CTD病毒感染細菌感染寄生蟲感染血液系統(tǒng)腫瘤高球蛋白血癥正常人第22頁/共86頁RF陽性能否診斷RA？如何評價類風(fēng)濕因子第23頁/共86頁RF陰性能否排除RA？如何評價類風(fēng)濕因子第24頁/共86頁如何評價類風(fēng)濕因子是診斷RA的標(biāo)準(zhǔn)之一，不是唯一標(biāo)準(zhǔn)，并非RA特有作為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)正常人2%陽性，老年人可達5%陽性多種結(jié)締組織病可陽性感染疾病可陽性肝硬化，彌漫性肺纖維化，結(jié)節(jié)病等可陽性高滴度易出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，持續(xù)高滴度RF預(yù)示預(yù)后差第25頁/共86頁抗CCP抗體抗CCP抗體對RA的敏感性是46.6%,抗CCP抗體對RA的特異性是96.6%抗CCP抗體與病情嚴重及預(yù)后不良有關(guān)抗CCP抗體、APF、AKA不完全重疊，可以互相補充第26頁/共86頁其他RA血清學(xué)指標(biāo)抗Sa抗體抗RA33/36抗體不特異，穩(wěn)定性差。第27頁/共86頁RA的影像學(xué)診斷X線：B超：明確關(guān)節(jié)積液，滑膜炎癥。CT：顯示骨侵蝕、破壞。第28頁/共86頁3/13/2023第29頁/共86頁RA的影像學(xué)診斷MRI

對顯示關(guān)節(jié)軟組織（滑膜、滑囊、肌腱、韌帶、骨軟骨炎）結(jié)構(gòu)有獨到之處。急性炎癥和增厚滑膜表現(xiàn)為增高的信號強度第30頁/共86頁第31頁/共86頁1.晨僵>1小時，持續(xù)至少6周2.多關(guān)節(jié)炎，14個區(qū)域中至少3個區(qū)域的關(guān)節(jié)受累，持續(xù)至少6周3.手關(guān)節(jié)炎，持續(xù)至少6周4.對稱性關(guān)節(jié)炎，持續(xù)至少6周5.類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)6.類風(fēng)濕因子陽性7.X線提示關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞等改變ACR-87標(biāo)準(zhǔn)市場是由兩種海洋所組成符合以上7項中4項可診斷為RAArnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24第32頁/共86頁X識別那些具有持續(xù)性或侵蝕性的早期炎癥性關(guān)節(jié)病人，早期開始DMARDs治療建立新診斷標(biāo)準(zhǔn)目的：

正常/無癥狀未分化關(guān)節(jié)炎期RA臨床癥狀期

RA新標(biāo)準(zhǔn)建立第33頁/共86頁受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)

1中大關(guān)節(jié)0

2-10中大關(guān)節(jié)1

1-3小關(guān)節(jié)2

4-10小關(guān)節(jié)3

>10至少一個為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(0-3)

RF或抗CCP均陰性0

RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2

RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間(0-1)

<6周06周1急性期反應(yīng)物(0-1)

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高1ACR/EULAR2010RA分類標(biāo)準(zhǔn)第34頁/共86頁3無放射學(xué)典型RA骨破壞改變者進行RA分類評分，總評分大于6分則提示為確定的RA。3當(dāng)一個或一個以上關(guān)節(jié)腫，排除其他疾病后，影像學(xué)有典型RA骨侵蝕可診斷為RA；ACR/EULAR2009RA分類標(biāo)準(zhǔn)診斷：第35頁/共86頁2009RA分類標(biāo)準(zhǔn)

與ACR87標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別排除其它疾病為前提強調(diào)抗CCP抗體和RF增加了CRP和ESR廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對稱性關(guān)節(jié)炎不再把“持續(xù)6周”作為必要條件第36頁/共86頁診斷RA必備條件關(guān)節(jié)炎或滑膜炎是必備條件：臨床（關(guān)節(jié)腫脹和壓痛），超聲、MRI排除其他疾病所致的關(guān)節(jié)炎（未分化炎性關(guān)節(jié)炎）第37頁/共86頁其他注意事項受累關(guān)節(jié)數(shù)：指壓痛和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)，但不包括遠端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)：肩、肘、髖、膝和踝關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)：掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、第一指間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)第38頁/共86頁鑒別診斷OAPsAAS痛風(fēng)風(fēng)濕性多肌痛反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎鏈球菌感染后關(guān)節(jié)炎第39頁/共86頁鑒別診斷RS3PE系統(tǒng)性紅斑狼瘡干燥綜合征皮肌炎/多肌炎近端指間關(guān)節(jié)膠原蛋白沉積癥進行性假性類風(fēng)濕軟骨發(fā)育不良第40頁/共86頁2023/3/1341OA第41頁/共86頁2023/3/1342第42頁/共86頁1、銀屑病或銀屑病指甲病變2、血清陰性關(guān)節(jié)炎3、類型：

A、少關(guān)節(jié)型

B、多關(guān)節(jié)型

C、遠端指間關(guān)節(jié)型

D、殘毀型

E、脊柱型銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)第43頁/共86頁第44頁/共86頁強直性脊柱炎(AS)第45頁/共86頁2023/3/13痛風(fēng)第46頁/共86頁2023/3/13痛風(fēng)石第47頁/共86頁2023/3/1348RS3PERemittingSeronegativeSymmetricSynovitisPittingEdema第48頁/共86頁2023/3/1349復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥反復(fù)急性發(fā)作的關(guān)節(jié)炎發(fā)作間期完全正常第49頁/共86頁2023/3/1350近端指間關(guān)節(jié)膠原蛋白沉積癥無關(guān)節(jié)疼痛近端指間關(guān)節(jié)兩側(cè)軟組織增生無特殊治療第50頁/共86頁第51頁/共86頁第52頁/共86頁第53頁/共86頁2023/3/1354RA特殊類型未分化型關(guān)節(jié)炎老年性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎Felty綜合征AOSD健壯型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎大顆粒淋巴細胞綜合征第54頁/共86頁

年青女性，男性>50歲

受累關(guān)節(jié)>20個

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

跖趾關(guān)節(jié)滑膜炎及骨侵蝕

關(guān)節(jié)功能喪失早（1年內(nèi)）骨侵蝕早

高滴度RF預(yù)后不良因素第55頁/共86頁RA的治療原則早期治療聯(lián)合用藥方案個體化功能鍛煉病人教育第56頁/共86頁治療時機:越早越好第57頁/共86頁RA需要早治療JuanAkenetalAnnRheumDis2004;63:274-279平均SHARP評分月012362448024681012早治療n＝97，SSZ或CQ延緩5個月治療n＝109，NSAIDs6個月第58頁/共86頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物治療NSAIDs腎上腺糖皮質(zhì)激素改變病程抗風(fēng)濕藥(DMARDs)生物制劑的靶向治療(targetedtherapy)植物藥及其他藥物第59頁/共86頁常用于治療關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑（mg）每次劑量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物

布洛芬

ibuprofen

2

1200-3200400-600

3-4

萘普生

naproxen

14

500-1000250-5002

洛索洛芬 loxoprofen 1.2

180

60

3

苯酰酸衍生物

雙氯芬酸 diclofenac

2 75-150

25-50

3-4

吲哚酰酸類

吲哚美辛 indometacin3-11

75

25

3

舒林酸

sulindac

18

400

200 2

阿西美辛 acemetacin

3

90-18030-60

3

吡喃羧酸類

依托度酸 etodolac 8.3

400-1000

400-10001第60頁/共86頁常用于治療關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑量（mg)每次劑量（mg)半衰期（h)次/d

非酸性類

萘丁美酮

nabumetone 24 1000-2000

1000

1-2

息康類

炎痛喜康piroxicam30-8620201

烯醇酸類

美洛昔康

meloxicam

20

15

7.5-15

1

磺酰苯胺類

尼美舒利

nimesulide 2-5

400

100-200

2

昔布類

塞來昔布

celecoxib

11 200-400

100-200

1-2

第61頁/共86頁NSAIDs的不良反應(yīng)胃腸道腎毒性凝血障礙其他:肝功能過敏心腦血管第62頁/共86頁NSAIDs的使用原則個體化：年齡、身體狀況、其他藥物使用情況避免聯(lián)合使用NSAIDs或與激素合用避免長期使用，嚴格控制劑量療效差及時換藥嚴格掌握適應(yīng)證第63頁/共86頁糖皮質(zhì)激素觀念轉(zhuǎn)變:不主張用早期小劑量維持(2年)作用機制:減輕炎癥（減少炎癥細胞聚集、白三烯及前列腺素產(chǎn)生、抑制IL-1、IL-6和TNF-a分泌）適應(yīng)癥:1、早期RA(小劑量<7.5~10mg/d)，2、RA合并血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)3、單關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)腔注射）

4、顳頦關(guān)節(jié)受累第64頁/共86頁改變病程抗風(fēng)濕藥(DMARDs)氨甲喋呤硫唑嘌呤環(huán)磷酰胺青霉胺金制劑環(huán)孢素A羥氯喹柳氮磺氨吡啶來氟米特霉酚酸酯反應(yīng)停第65頁/共86頁改變病程抗風(fēng)濕藥(DMARDs)改善癥狀，控制病情發(fā)展，阻止不可逆的骨改變，保護關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。早期診斷并應(yīng)用慢作用藥治療方案和用藥劑量的個體化；風(fēng)險／療效比；經(jīng)濟負擔(dān)第66頁/共86頁改變病程抗風(fēng)濕藥(DMARDs)并不一定能改變病情，也許應(yīng)用太晚有些藥起效不一定慢，如MTX,SZZ和CsA副作用比某些NSAIDs還低MTX是最有效的藥，幾乎可以和所有的DMARDs合用CsA見效快，適用于急性或難治性病例第67頁/共86頁改變病程抗風(fēng)濕藥(DMARDs)2-3種以上的二線藥聯(lián)合用藥在不同環(huán)節(jié)阻斷免疫反應(yīng)聯(lián)合用藥副作用不增加因人而異選擇聯(lián)合用藥MTX為基礎(chǔ)第68頁/共86頁抗瘧藥羥氯喹400mg/d2-3月起效氯喹250-500mg/d1-2月起效適應(yīng)癥病程短、病情輕不良反應(yīng)視網(wǎng)膜損害

第69頁/共86頁柳氮磺吡啶劑量250-500mg始3/日，可漸增至750mg3/日

4-8周起效適應(yīng)癥可單用于病程較短及輕癥聯(lián)合其他DMARDs治療病程長、中度及重癥不良反應(yīng)胃腸道癥狀、皮疹、肝損和精子減少，偶有白細胞、血小板減少禁忌磺胺過敏者禁用第70頁/共86頁作用機理：抑制二氫葉酸還原酶，干擾核苷酸生成，阻斷DNA和RNA合成，抑制IL-1和IL-6等釋放小劑量（7.5-20mg/w）：長期、有效、安全大劑量（20－30mg/w）：細胞毒、個體差異快加：5mg/w；慢減：2.5mg/w合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用PincusT,NatClinPractRheumatol2008;4(6):294–5.MTX第71頁/共86頁錨定藥物（AnchorDrug）

初始治療可單用MTXMTX可以阻斷部分未分化關(guān)節(jié)炎演為RA

在DMARDs中，MTX應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物首選MTX第72頁/共86頁來氟米特劑量10~20mg/d作用機理抑制二氫乳酸脫氫酶活性，抑制嘧啶核苷酸合成，抑制IL-2產(chǎn)生，減少抗體產(chǎn)生適應(yīng)癥病程長、病情重及有預(yù)后不良因素不良反應(yīng)腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和白細胞下降等禁忌孕婦禁用ACR白皮書推薦聯(lián)合MTX治療RA，療效肯定。第73頁/共86頁植物藥正清風(fēng)痛寧，白芍總苷，雷公藤多甙第74頁/共86頁Januskinase(JAK)spleentyrosinekinase(SyK)inhibitorSyK抑制劑：直接作用于滑膜纖維母細胞，尤為關(guān)注。JAK抑制劑：特異性抑制炎癥相關(guān)細胞（T和B細胞等）激酶合成。均作用于細胞核內(nèi)，抑制炎癥分子合成最后環(huán)節(jié)。副作用不同以往藥物，安全性有待觀察。新治療靶點第75頁/共86頁TNFα抑制劑

抗CD20單抗IL-6受體拮抗劑IL-1抑制劑生物制劑CTLA-4抗體生物制劑分類第76頁/共86頁生物制劑療效快抗炎阻止骨質(zhì)破壞療效第77頁/共86頁注射部位靜注反應(yīng)

感染惡性腫瘤

血液系統(tǒng)損害

副作用類狼瘡樣綜合征副作用其他第78頁/共86頁藥物名稱（商品名）作用機制用法用量起效時間益賽普重組可溶性TNF受體皮下注射，