新冠肺炎基本知識

新冠肺炎基本知識第一節(jié)病原學特點新型冠狀病毒屬于6屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60-140nmo其基因特征與SARS-CoV和MERS-CoV有明顯區(qū)別。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC4)同源性達85%以上。體外分離培養(yǎng)時，2019-nCoV96個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在VeroE6和Huh-7細胞系中分離培養(yǎng)需約6天。對冠狀病毒理化特性的認識多來自對SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒對紫外線和熱敏感，56°C30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。第二節(jié)流行病學特點一、傳染源目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀感染者也可能成為傳染源。二、傳播途徑經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應注意糞便及尿對環(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播。三、易感人群人群普遍易感。四、病理改變新冠肺炎基本知識根據(jù)目前有限的尸檢和穿刺組織病理觀察結果總結如下。（一）肺臟。肺臟呈不同程度的實變。肺泡腔內(nèi)見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成；滲出細胞主要為單核和巨噬細胞，易見多核巨細胞。II型肺泡上皮細胞顯著增生，部分細胞脫落。II型肺泡上皮細胞和巨噬細胞內(nèi)可見包涵體。肺泡隔血管充血、水腫，可見單核和淋巴細胞浸潤及血管內(nèi)透明血栓形成。肺組織灶性出血、壞死，可出現(xiàn)出血性梗死。部分肺泡腔滲出物機化和肺間質纖維化。肺內(nèi)支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內(nèi)可見黏液及黏液栓形成。少數(shù)肺泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。電鏡下支氣管黏膜上皮和II型肺泡上皮細胞胞質內(nèi)可見冠狀病毒顆粒。免疫組化染色顯示部分肺泡上皮和巨噬細胞呈新型冠狀病毒抗原陽性，RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性。（二）脾臟、肺門淋巴結和骨髓。脾臟明顯縮小。淋巴細胞數(shù)量明顯減少，灶性出血和壞死，脾臟內(nèi)巨噬細胞增生并可見吞噬現(xiàn)象；淋巴結淋巴細胞數(shù)量較少，可見壞死免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結內(nèi)CD4+T和CD8+T細胞均減少。骨髓三系細胞數(shù)量減少。（三）心臟和血管。心肌細胞可見變性、壞死，間質內(nèi)可見少數(shù)單核細胞、淋巴細胞和（或）中性粒細胞浸潤。部分血管內(nèi)皮脫落、內(nèi)膜炎癥及血栓形成。（四）肝臟和膽囊。體積增大，暗紅色。肝細胞變性、灶性壞死伴中性粒細胞浸新冠肺炎基本知識潤；肝血竇充血，匯管區(qū)見淋巴細胞和單核細胞細胞浸潤，微血栓形成。膽囊高度充盈。（五）腎臟。腎小球球囊腔內(nèi)見蛋白性滲出物，腎小管上皮變性、脫落，可見透明管型。間質充血，可見微血栓和灶性纖維化。（六）其他器官。腦組織充血、水腫，部分神經(jīng)元變性。腎上腺見灶性壞死。食管、胃和腸管黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落。第三節(jié)臨床特點一、臨床表現(xiàn)基于目前的流行病學調(diào)查，潛伏期1-14天，多為3-7天。以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為精神弱、呼吸急促。輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預后良好，少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性基礎疾病者預后較差。兒童病例癥狀相對較輕。二、實驗室檢查新冠肺炎基本知識（一）一般檢查發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正常或減少，淋巴細胞計數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴重者D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。重型、危重型患者常有炎癥因子升高。（二）病原學及血清學檢查.病原學檢查采用RT-PCR或/和NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。檢測下呼吸道標本（痰或氣道抽取物）更加準確。標本采集后盡快送檢。.血清學檢查：新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發(fā)病3-5天后開始出現(xiàn)陽性IgG抗體滴度恢復期較急性期有4倍及以上增高。三、胸部影像學早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯，進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影浸潤影嚴重者可出現(xiàn)肺實變胸腔積液少見。第四節(jié)診斷標準一、疑似病例新冠肺炎基本知識結合下述流行病學史和臨床表現(xiàn)綜合分析：（一）流行病學史.發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；.發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史；.發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；.聚集性發(fā)?。?周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例）。（二）臨床表現(xiàn).發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；.具有上述新冠肺炎影像學特征；.發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；蚪档停蛄馨图毎嫈?shù)正?；驕p少。有流行病學史中的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無明確流行病學史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條。二、確診病例疑似病例，具備以下病原學證據(jù)之一者：（一）實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；（二）病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。（三）血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性新冠肺炎基本知識血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高。第五節(jié)臨床分型一、輕型臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現(xiàn)。二、普通型具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現(xiàn)。三、重型成人符合下列任何一條：.呼吸窘迫，RRN30次/分；.靜息狀態(tài)下，指氧飽和度W93%;.動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（Fi02）W300mmHg（lmmHg=0.133kPa）。高海拔（海拔超過1000米）地區(qū)應根據(jù)以下公式對Pa02/Fi02進行校正:Pa02/Fi02x［大氣壓（mmHg）/760］。肺部影像學顯示24-48小時內(nèi)病灶明顯進展＞50%者按重型管理。兒童符合下列任何一條：.出現(xiàn)氣促（＜2月齡，RRN60次/分；2s12月齡，RRN50次/分；1~5歲，RRN40次/分；＞5歲，RRN30次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響；.靜息狀態(tài)下,指氧飽和度W92%；新冠肺炎基本知識.輔助呼吸（呻吟、鼻翼扇動、三凹征），發(fā)幺甘，間歇性呼吸暫停；.出現(xiàn)嗜睡、驚厥；5.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。四、危重型符合以下情況之一者：.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；.出現(xiàn)休克；.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。五、重型、危重型臨床預警指標（一）成人。.外周血淋巴細胞進行性下降；.外周血炎癥因子如IL-6、C反應蛋白進行性上升；.乳酸進行性升高；.肺內(nèi)病變在短期內(nèi)迅速進展。（二）兒童。.呼吸頻率增快；.精神反應差、嗜睡；.乳酸進行性升高；.影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進展；.3月齡以下的嬰兒或有基礎疾病（先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等），有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）。新冠肺炎基本知識第六節(jié)鑒別診斷一、新型冠狀病毒感染輕型表現(xiàn)需與其他病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。二、新冠肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別，尤其是對疑似病例要盡可能采取包括快速抗原檢測和多重PCR核酸檢測等方法，對常見呼吸道病原體進行檢測。三、還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。第七節(jié)病例的發(fā)現(xiàn)與報告各級各類醫(yī)療機構的醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后，應當立即進行單人間隔離治療，院內(nèi)專家會診或主診醫(yī)師會診，仍考慮疑似病例，在2小時內(nèi)進行網(wǎng)絡直報，并采集標本進行新型冠狀病毒核酸檢測，同時在確保轉運安全前提下立即將疑似病例轉運至定點醫(yī)院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸的患者，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也建議及時進行新型冠狀病毒病原學檢測。疑似病例連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24小時）且發(fā)病7天后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性可排除疑似病例診斷。第八節(jié)治療新冠肺炎基本知識一、根據(jù)病情確定治療場所（一）疑似及確診病例應當在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫(yī)院隔離治療，疑似病例應單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。（二）危重型病例應當盡早收入ICU治療。二、一般治療.臥床休息，加強支持治療，保證充分熱量；注意水、電解質平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；密切監(jiān)測生命體征、指氧飽和度等。.根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學等。有條件者可行細胞因子檢測。.及時給予有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。有條件可采用氫氧混合吸入氣（H2/O2:66.6%/33.3%）治療。.抗病毒治療：可試用a-干擾素（成人每次500萬U或相當劑量，加入滅菌注射用水2ml,每日2次霧化吸入）、洛匹那韋/利托那韋（成人200mg/50mg/粒，每次2粒，每日2次，療程不超過10天）、利巴韋林（建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合應用，成人500mg/次，每日2至3次靜脈輸注，療程不超過10天）、磷酸氯喹（18歲-65歲成人體重大于50公斤者，每次500mg.每日2次療程7天；體重小于50公斤者，第一、二天每次500mg.每日2次，第三至第七天每次500眼每日1次入阿比多爾（成人200mg,新冠肺炎基本知識每日3次療程不超過10天）。要注意上述藥物的不良反應、禁忌癥（如患有心臟疾病者禁用氯喹）以及與其他藥物的相互作用等問題。在臨床應用中進一步評價目前所試用藥物的療效。不建議同時應用3種及以上抗病毒藥物，出現(xiàn)不可耐受的毒副作用時應停止。.使用相關藥物。對孕產(chǎn)婦患者的治療應考慮妊娠周數(shù)，盡可能選擇對胎兒影響較小的藥物，以及是否終止妊娠后再進行治療等問題，并知情告知。.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。三、重型、危重型病例的治療.治療原則：在對癥治療的基礎上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎疾病，預防繼發(fā)感染，及時進行器官功能支持。.呼吸支持：（1）氧療：重型患者應當接受鼻導管或面罩吸氧，并及時評估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解。（2）高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)機械通氣：當患者接受標準氧療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥無法緩解時，可考慮使用高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)通氣。若短時間（1-2小時）內(nèi)病情無改善甚至惡化，應當及時進行氣管插管和有創(chuàng)機械通氣。（3）有創(chuàng)機械通氣：采用肺保護性通氣策略，即小潮氣量（6-8ml/kg理想體重）和低吸氣壓力（平臺壓（30cmH20）進行機械通氣，以減少呼吸機相關肺損傷。在保證氣道平臺壓W35cmHO時，可適當采用高PEEP/保持氣道溫化濕化，避免長2新冠肺炎基本知識時間鎮(zhèn)靜，早期喚醒患者并進行肺康復治療。較多患者存在人機不同步應當及時使用鎮(zhèn)靜以及肌松劑。根據(jù)氣道分泌物情況，選擇密閉式吸痰，必要時行支氣管鏡檢查采取相應治療。（4）挽救治療：對于嚴重ARDS患者，建議進行肺復張。在人力資源充足的情況下，每天應當進行12小時以上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不佳者，如條件允許，應當盡快考慮體外膜肺氧合（ECMO）。其相關指征：①在Fi0>90%時，氧合指數(shù)小于280mmHg,持續(xù)3-4小時以上；②氣道平臺壓，35cmHp單純呼吸衰竭患者，首選VV-ECMO模式；若需要循環(huán)支持，則選用VA-ECM0模式。在基礎疾病得以控制，心肺功能有恢復跡象時，可開始撤機試驗。.循環(huán)支持：充分液體復蘇的基礎上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，密切監(jiān)測患者血壓、心率和尿量的變化，以及動脈血氣分析中乳酸和堿剩余，必要時進行無創(chuàng)或有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，如超聲多普勒法、超聲心動圖、有創(chuàng)血壓或持續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測。在救治過程中，注意液體平衡策略，避免過量和不足。如果發(fā)現(xiàn)患者心率突發(fā)增加大于基礎值的20%或血壓下降大約基礎值20%以上時，若伴有皮膚灌注不良和尿量減少等表現(xiàn)時，應密切觀察患者是否存在膿毒癥休克、消化道出血或心功能衰竭等情況。.腎功能衰竭和腎替代治療：危重癥患者的腎功能損傷應積極尋找導致腎功能損傷的原因，如低灌注和藥物等因素。對于腎功能衰竭患者的治療應注重體液平衡、酸堿平衡和電解質平衡，新冠肺炎基本知識在營養(yǎng)支持治療方面應注意氮平衡、熱量和微量元素等補充。重癥患者可選擇連續(xù)性腎替代治療（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）。其指征包括：①高鉀血癥；②酸中毒；③肺水腫或水負荷過重；④多器官功能不全時的液體管理。.康復者血漿治療：適用于病情進展較快、重型和危重型患者。用法用量參考《新冠肺炎康復者恢復期血漿臨床治療方案（試行第二版）》。.血液凈化治療:血液凈化系統(tǒng)包括血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等，能清除炎癥因子，阻斷“細胞因子風暴”，從而減輕炎癥反應對機體的損傷，可用于重型、危重型患者細胞因子風暴早中期的救治。.免疫治療：對于雙肺廣泛病變者及重型患者，且實驗室檢測IL-6水