病歷質(zhì)量病案管理工作制度與崗位職責(zé)

病歷質(zhì)量、病案管理工作制度與崗位職責(zé)病案質(zhì)量管理和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度一.醫(yī)院的病案質(zhì)量管理實(shí)施全面質(zhì)量管理，醫(yī)院對病案質(zhì)量進(jìn)行多層次多環(huán)節(jié)的管理，保證醫(yī)院病案的終末質(zhì)量。二.醫(yī)院病案質(zhì)量應(yīng)符合衛(wèi)生部的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)院病歷管理規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定。三.醫(yī)院成立院科兩級病案質(zhì)量控制組織。醫(yī)院病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院的病案質(zhì)量管理、標(biāo)準(zhǔn)制定和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),定期四.醫(yī)院對病案質(zhì)量實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，各級病案質(zhì)量管理五.病案室負(fù)責(zé)歸檔病歷的收集、整理和統(tǒng)計(jì)；對歸檔病歷的復(fù)印，負(fù)責(zé)歸檔病歷的借閱和保管。醫(yī)院病案質(zhì)量考核和反饋制度一.考核目的：落實(shí)醫(yī)院病案管理的相關(guān)制度，提高我院的整體醫(yī)療質(zhì)量水平。二.醫(yī)院病案質(zhì)量考核對象：各個(gè)臨床科室的住院運(yùn)行病歷、住院歸檔病歷、門急診病歷和急診留觀病歷。三.病案質(zhì)量考核實(shí)行院科兩級考核制度。院級病案質(zhì)控小質(zhì)量考核。四.病案質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)為《河南省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表》、《西虢鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行病歷檢查評分表》。五.質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院病案質(zhì)量考核方案的實(shí)施、資料整理及資料收集工作，全院病案質(zhì)量考核分為定期和不定期考核。25～30（門診辦質(zhì)控人員和護(hù)理部質(zhì)控人員對病案質(zhì)量進(jìn)行全面的質(zhì)量考核；院級病歷質(zhì)量小組每月考核病區(qū)各個(gè)醫(yī)療小組1～2份的運(yùn)行住院病歷和1～2份的歸檔病歷，每月考核急診科1-2份運(yùn)1-2控人員負(fù)責(zé)護(hù)理病案質(zhì)量考核。六.科室病案質(zhì)量小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，每周考核2份運(yùn)行病歷和20%的出科歸檔病歷，每月對上述資料進(jìn)行總結(jié)，在科主任和科室質(zhì)量小組領(lǐng)導(dǎo)下召開每月的病案質(zhì)量會(huì)議進(jìn)行考核總結(jié)、獎(jiǎng)懲及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。七.病區(qū)和急診科病歷質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)由運(yùn)行病歷和歸檔病歷質(zhì)量分組成，運(yùn)行病歷質(zhì)量分（被檢查病歷平均分）占30%，歸檔病歷質(zhì)量分占70%。八.各個(gè)考核組織在每月30號-下月2號將病案質(zhì)量考核結(jié)果匯總質(zhì)控科，醫(yī)教科負(fù)責(zé)資料的整理、總結(jié)和反饋，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)獎(jiǎng)懲及召開相關(guān)組織決定持續(xù)改進(jìn)措施。醫(yī)院病案質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度。一.目的：配合醫(yī)院病案質(zhì)量考核制度，提高病案管理制度落實(shí)效率及醫(yī)院病案質(zhì)量。二.醫(yī)院病案質(zhì)量獎(jiǎng)懲由質(zhì)控科每月根據(jù)院級病案質(zhì)量考三.住院病歷獎(jiǎng)罰細(xì)則：1 病案質(zhì)量扣罰項(xiàng)目：分為不合格病歷扣款項(xiàng)目（指病歷質(zhì)量分小于90分）和單項(xiàng)不合格扣款項(xiàng)目?？劭羁剖覟樵摲莶?0%，如果經(jīng)核實(shí)出科科室已經(jīng)邀請轉(zhuǎn)科前科室進(jìn)行整改義務(wù)的，則不對出科科室進(jìn)行處歷缺陷所涉及的扣罰，麻醉科或輔助科室負(fù)責(zé)扣罰的70%，出科臨床科室負(fù)責(zé)扣罰的30%；一處缺陷涉及兩處扣罰條款的可以累加處理。1.1 不合格住院病歷（非甲級病歷）500～10001.2.1入院48小時(shí)內(nèi)缺主治醫(yī)生以上的上級醫(yī)師查房記錄；24入院錄無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或入院錄無書寫者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書寫首次病程錄或者未及時(shí)書寫首次病程錄；部位寫錯(cuò)者；無討論記錄；危重病例缺上級醫(yī)師查房記錄、請示或匯報(bào)記錄的；1創(chuàng)操作、輸血、貴重藥物或材料（200、自費(fèi)藥物或材料、危重病、特殊藥物或治療談話；缺授權(quán)委托書；缺有創(chuàng)操作記錄或缺手術(shù)記錄；手術(shù)記錄、體檢單或醫(yī)囑單；發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄及報(bào)告1處（驗(yàn)報(bào)告；病歷內(nèi)容缺失或誤歸入（1頁病歷紙或1張重要檢查結(jié)果；嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定；急會(huì)診未及時(shí)完成的；缺輸血記錄；缺出院錄、死亡記錄24小時(shí)出入院錄或24小時(shí)死出入院錄1處者；3.1.2.19 缺搶救記錄者；誤歸入，將其他患者的資料歸入的；缺手術(shù)安全核查單者。1001缺術(shù)前小結(jié)（急診除外、術(shù)前主刀查房（急診除外）或術(shù)后主刀查房（1后訪視者；1（不包括入院48任醫(yī)師、主任醫(yī)師和科主任查房者；擇期手術(shù)病例術(shù)前未完成常規(guī)的檢查：血糖、肝功能、腎及胸片；輸血患者無輸血前四項(xiàng)的；1重要診斷依據(jù)不充分；內(nèi)置物標(biāo)識(shí)未貼于病例歷中；首次病程錄完全拷貝現(xiàn)病史內(nèi)容的。50.001普通會(huì)診不及時(shí)或記錄不規(guī)范；重要異常表現(xiàn)（癥狀、體征或輔檢）未作記錄；1前后矛盾：體檢結(jié)果（體檢單、?？企w檢、首程、過敏史（頁之間）或職業(yè)（首頁、入院錄；上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師未簽字的；病理結(jié)果未記錄及分析者；延長使用無分析記錄；目填寫錯(cuò)誤。201（9；1每處頁碼；111各種談話無簽字日期的；1根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表》和《三門縣人民醫(yī)院急診留觀病歷檢查評分表》評分超過97500及時(shí)性相關(guān)獎(jiǎng)罰：20/份；2050一周仍未上交的病歷加倍扣罰（0；500-1000歷檢查范圍后再次檢查到不合格病歷，將在扣罰該不合格病歷后，并全部扣除科室病歷獎(jiǎng)再加扣科室獎(jiǎng)金1000.00元。23（3）2～6四.門急診病歷檢查及處理按門診醫(yī)療制度執(zhí)行。五.院內(nèi)感染、傳染病例、不良事件、慢性病未按要求上報(bào)的按相應(yīng)規(guī)定扣罰。病案管理制度一.醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院各科室病案的收集、整理和保管工作。二.病案室工作人員要對病案的保密性負(fù)責(zé)，不得泄露本院病人病案中記載的個(gè)人信息和隱私。三.對建檔病案要采用國際疾病分類ICD—10與手術(shù)操作分類IC—9—CM-3進(jìn)行分類編碼。四.病案室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)“患者及其代理人”提供復(fù)制、復(fù)印病案服務(wù)；為“公、檢、法”機(jī)構(gòu)的人員提供病案信息查詢服務(wù);為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供病案查詢與復(fù)印服務(wù)。五.病案借出病案室，必須辦理借閱登記。借出病歷不得涂單位介紹信，經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)后方可查閱。則上在病案室查閱，病案不借出病案室。七.上級衛(wèi)生行政部門或各質(zhì)控中心對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量檢查需調(diào)閱病案時(shí)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)教科同意可在病案室外統(tǒng)一集中調(diào)閱，調(diào)閱完畢后及時(shí)核實(shí)歸檔。八.涉及醫(yī)療糾紛的病案，在未做出鑒定處理前，由醫(yī)教科妥善保管，并在病案室登記備案。任何個(gè)人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。九.病案室要每月檢查全院各科病案歸檔情況，有權(quán)要求臨失要立即向醫(yī)教科和分管院長報(bào)告。十.病案要永久保存。做好病案保管工作，保持病案的清楚、整齊、干燥、通風(fēng)，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。病案借閱管理制度病案是住院病人的重要資料以及法律文件，為了防止病案丟失或泄漏病人個(gè)人信息和隱私，規(guī)范病案借閱程序，特制定《病案借閱管理制度》如下：一.醫(yī)院病案由病案室及時(shí)有序地歸檔保存，實(shí)行統(tǒng)一管理，以備臨床及其它各方面調(diào)用。三.除對患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱病案。因科研、教學(xué)需要查閱病案的，需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)教科批準(zhǔn)后查閱，閱后應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸還，不得泄露患者個(gè)人信息和隱私。四.借閱病案，必須出具借閱人證件并辦理借閱登記手續(xù)。嚴(yán)禁竊取、涂改、偽造、隱匿、銷毀、轉(zhuǎn)借、拆散病案，借閱的病案必須按期歸還。五.實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生使用歸檔病案，需由所在科主任或帶教老師同意并簽字后才能使用。六.病案借出后應(yīng)按期歸還，如需要繼續(xù)使用的，需辦理續(xù)任。七.離院職工必須辦理病案歸還手續(xù)，持病案室還清所借病案的簽字證明，有關(guān)部門方可辦理離院手續(xù)。病案庫房管理制度病案庫房是保存病案的主要場地，是維護(hù)病案的安全、延長案庫房的特殊要求特制定《病案庫房管理制度》如下：一.定期通風(fēng)，保持空氣流通.二.庫房溫度保持在14-24度之間，相對濕度保持在45%—60%之間。梅雨天氣注意防潮，潮濕天氣打開抽濕機(jī).每天有專人負(fù)責(zé)填寫溫、濕度登記本。.三.病案注意防蟲害；庫房不準(zhǔn)放置食物，每月檢查一次，一旦發(fā)現(xiàn)蟲害、鼠害，及時(shí)消殺，以免蔓延。四.庫房內(nèi)嚴(yán)禁明火及存放易燃易爆物品，不得堆放雜物。五.每月一次使用吸塵器吸除病歷表面灰塵。六.病案應(yīng)按流水號存放，必須放置整齊，方便查找。七.每周打掃衛(wèi)生，保持地面、墻壁、病案架的清潔。病案室安全防護(hù)制度為了保障病案安全，防止歸檔病案的遺失、被盜、燒毀、霉變等，需加強(qiáng)病案室的安全措施，特制定病案室安全防護(hù)制度：一.病案歸檔時(shí)由當(dāng)天值班人員登記歸檔；二.發(fā)現(xiàn)病案遺失，需作為重大事件上報(bào)院部；三.病案歸檔后需及時(shí)上架，方便查閱；四.病案借閱時(shí)需依照病案借閱制度辦理借閱登記；五.病案室需設(shè)置監(jiān)控系統(tǒng)對病案的安全實(shí)施監(jiān)控；六.病案室需安裝消防設(shè)施，保障病案安全；七.病案室需依照庫房管理制度對病案庫房定時(shí)通風(fēng)并做好殺蟲和防止病案霉變處理；八.為防止火災(zāi)，工作人員下班時(shí)需關(guān)閉總電源；九.病案統(tǒng)計(jì)工作人員應(yīng)遵守病案保密制度，對病人的診斷、電話、住址等個(gè)人信息及隱私實(shí)施保密。病案復(fù)印制度為方便患者獲取有關(guān)病歷(案)資料，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l案資料復(fù)印程序作出如下規(guī)定：要可以申請復(fù)印或者復(fù)制病案資料：患者本人或者代理人；死亡患者近親屬或者代理人：公安、司法機(jī)關(guān)；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。供下列有關(guān)證明材料：申請人為患者代理人的.應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效書)。近親屬的有效身份證明以及申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料(戶口本、居委會(huì)或村委會(huì)的證明).的法定證明材料。申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。個(gè)人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請復(fù)印病歷。由病案室工作人員審核。申請人(機(jī)構(gòu))提供的材料符合規(guī)定的，病案室工作人員應(yīng)當(dāng)在申請四.住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，規(guī)定補(bǔ)記病歷資料完成后才能提供。五.病案復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制病案的內(nèi)容有：門(急)診病歷、住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)六.按規(guī)定收取復(fù)印工本費(fèi)。病案和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)保密制度保密要求，特制定“病案和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)保蜜”制度如下：一.任何單位和個(gè)人不得私自通過計(jì)算機(jī)拷貝或刻錄醫(yī)院統(tǒng)計(jì)和病案數(shù)據(jù)，因各種原因確需必須經(jīng)醫(yī)院分管院長批準(zhǔn)。二.病案統(tǒng)計(jì)工作人員不得泄漏本院住院病人病案中記載的信息和隱私。三.任何人不得私自查找醫(yī)院住院病人的住址和電話等資料。四.醫(yī)院各科室和個(gè)人不得索取與其業(yè)務(wù)無關(guān)的統(tǒng)計(jì)資料。五.病案室接待社會(huì)團(tuán)體、新聞單位的統(tǒng)計(jì)調(diào)查時(shí)，必須經(jīng)規(guī)定。六.病案統(tǒng)計(jì)工作人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院病案或統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)丟失、被盜必須及時(shí)向醫(yī)教科及分管院長報(bào)告。必要時(shí)向公安部門報(bào)告。七.病案統(tǒng)計(jì)室要加強(qiáng)數(shù)據(jù)病案工作培訓(xùn)和教育，及時(shí)與信保數(shù)據(jù)信息的安全，做好記錄。病案管理員職責(zé)一.在醫(yī)教科長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。負(fù)責(zé)編報(bào)上級規(guī)定的報(bào)表和提供本院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、教學(xué)、科研需要的統(tǒng)計(jì)資料，所需資料準(zhǔn)確、完整，按期上報(bào)。二.經(jīng)常檢查各科病歷書寫情況，提出改進(jìn)意見，提高病歷書寫質(zhì)量。三負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。四.負(fù)責(zé)病案資料的索引、登記、編目工作。五.查找再次入院和復(fù)診病員的病案號，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱病案的手續(xù)。六.提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等使用的病案。七.做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€，蟲蛀和火災(zāi)。醫(yī)療統(tǒng)計(jì)人員職責(zé)一.在醫(yī)教科長領(lǐng)導(dǎo)下