病歷質(zhì)量病案管理工作制度與崗位職責(zé)

病歷質(zhì)量、病案管理工作制度與崗位職責(zé)病案質(zhì)量管理和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度一.醫(yī)院的病案質(zhì)量管理實(shí)施全面質(zhì)量管理，醫(yī)院對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行多層次多環(huán)節(jié)的管理，保證醫(yī)院病案的終末質(zhì)量。二.醫(yī)院病案質(zhì)量應(yīng)符合衛(wèi)生部的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)院病歷管理規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定。三.醫(yī)院成立院科兩級(jí)病案質(zhì)量控制組織。醫(yī)院病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院的病案質(zhì)量管理、標(biāo)準(zhǔn)制定和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),定期四.醫(yī)院對(duì)病案質(zhì)量實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，各級(jí)病案質(zhì)量管理五.病案室負(fù)責(zé)歸檔病歷的收集、整理和統(tǒng)計(jì)；對(duì)歸檔病歷的復(fù)印，負(fù)責(zé)歸檔病歷的借閱和保管。醫(yī)院病案質(zhì)量考核和反饋制度一.考核目的：落實(shí)醫(yī)院病案管理的相關(guān)制度，提高我院的整體醫(yī)療質(zhì)量水平。二.醫(yī)院病案質(zhì)量考核對(duì)象：各個(gè)臨床科室的住院運(yùn)行病歷、住院歸檔病歷、門(mén)急診病歷和急診留觀病歷。三.病案質(zhì)量考核實(shí)行院科兩級(jí)考核制度。院級(jí)病案質(zhì)控小質(zhì)量考核。四.病案質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為《河南省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》、《西虢鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行病歷檢查評(píng)分表》。五.質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院病案質(zhì)量考核方案的實(shí)施、資料整理及資料收集工作，全院病案質(zhì)量考核分為定期和不定期考核。25～30（門(mén)診辦質(zhì)控人員和護(hù)理部質(zhì)控人員對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行全面的質(zhì)量考核；院級(jí)病歷質(zhì)量小組每月考核病區(qū)各個(gè)醫(yī)療小組1～2份的運(yùn)行住院病歷和1～2份的歸檔病歷，每月考核急診科1-2份運(yùn)1-2控人員負(fù)責(zé)護(hù)理病案質(zhì)量考核。六.科室病案質(zhì)量小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，每周考核2份運(yùn)行病歷和20%的出科歸檔病歷，每月對(duì)上述資料進(jìn)行總結(jié)，在科主任和科室質(zhì)量小組領(lǐng)導(dǎo)下召開(kāi)每月的病案質(zhì)量會(huì)議進(jìn)行考核總結(jié)、獎(jiǎng)懲及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。七.病區(qū)和急診科病歷質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)由運(yùn)行病歷和歸檔病歷質(zhì)量分組成，運(yùn)行病歷質(zhì)量分（被檢查病歷平均分）占30%，歸檔病歷質(zhì)量分占70%。八.各個(gè)考核組織在每月30號(hào)-下月2號(hào)將病案質(zhì)量考核結(jié)果匯總質(zhì)控科，醫(yī)教科負(fù)責(zé)資料的整理、總結(jié)和反饋，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)獎(jiǎng)懲及召開(kāi)相關(guān)組織決定持續(xù)改進(jìn)措施。醫(yī)院病案質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度。一.目的：配合醫(yī)院病案質(zhì)量考核制度，提高病案管理制度落實(shí)效率及醫(yī)院病案質(zhì)量。二.醫(yī)院病案質(zhì)量獎(jiǎng)懲由質(zhì)控科每月根據(jù)院級(jí)病案質(zhì)量考三.住院病歷獎(jiǎng)罰細(xì)則：1 病案質(zhì)量扣罰項(xiàng)目：分為不合格病歷扣款項(xiàng)目（指病歷質(zhì)量分小于90分）和單項(xiàng)不合格扣款項(xiàng)目?？劭羁剖覟樵摲莶?0%，如果經(jīng)核實(shí)出科科室已經(jīng)邀請(qǐng)轉(zhuǎn)科前科室進(jìn)行整改義務(wù)的，則不對(duì)出科科室進(jìn)行處歷缺陷所涉及的扣罰，麻醉科或輔助科室負(fù)責(zé)扣罰的70%，出科臨床科室負(fù)責(zé)扣罰的30%；一處缺陷涉及兩處扣罰條款的可以累加處理。1.1 不合格住院病歷（非甲級(jí)病歷）500～10001.2.1入院48小時(shí)內(nèi)缺主治醫(yī)生以上的上級(jí)醫(yī)師查房記錄；24入院錄無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或入院錄無(wú)書(shū)寫(xiě)者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)首次病程錄或者未及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程錄；部位寫(xiě)錯(cuò)者；無(wú)討論記錄；危重病例缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄、請(qǐng)示或匯報(bào)記錄的；1創(chuàng)操作、輸血、貴重藥物或材料（200、自費(fèi)藥物或材料、危重病、特殊藥物或治療談話；缺授權(quán)委托書(shū)；缺有創(chuàng)操作記錄或缺手術(shù)記錄；手術(shù)記錄、體檢單或醫(yī)囑單；發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄及報(bào)告1處（驗(yàn)報(bào)告；病歷內(nèi)容缺失或誤歸入（1頁(yè)病歷紙或1張重要檢查結(jié)果；嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定；急會(huì)診未及時(shí)完成的；缺輸血記錄；缺出院錄、死亡記錄24小時(shí)出入院錄或24小時(shí)死出入院錄1處者；3.1.2.19 缺搶救記錄者；誤歸入，將其他患者的資料歸入的；缺手術(shù)安全核查單者。1001缺術(shù)前小結(jié)（急診除外、術(shù)前主刀查房（急診除外）或術(shù)后主刀查房（1后訪視者；1（不包括入院48任醫(yī)師、主任醫(yī)師和科主任查房者；擇期手術(shù)病例術(shù)前未完成常規(guī)的檢查：血糖、肝功能、腎及胸片；輸血患者無(wú)輸血前四項(xiàng)的；1重要診斷依據(jù)不充分；內(nèi)置物標(biāo)識(shí)未貼于病例歷中；首次病程錄完全拷貝現(xiàn)病史內(nèi)容的。50.001普通會(huì)診不及時(shí)或記錄不規(guī)范；重要異常表現(xiàn)（癥狀、體征或輔檢）未作記錄；1前后矛盾：體檢結(jié)果（體檢單、專(zhuān)科體檢、首程、過(guò)敏史（頁(yè)之間）或職業(yè)（首頁(yè)、入院錄；上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師未簽字的；病理結(jié)果未記錄及分析者；延長(zhǎng)使用無(wú)分析記錄；目填寫(xiě)錯(cuò)誤。201（9；1每處頁(yè)碼；111各種談話無(wú)簽字日期的；1根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》和《三門(mén)縣人民醫(yī)院急診留觀病歷檢查評(píng)分表》評(píng)分超過(guò)97500及時(shí)性相關(guān)獎(jiǎng)罰：20/份；2050一周仍未上交的病歷加倍扣罰（0；500-1000歷檢查范圍后再次檢查到不合格病歷，將在扣罰該不合格病歷后，并全部扣除科室病歷獎(jiǎng)再加扣科室獎(jiǎng)金1000.00元。23（3）2～6四.門(mén)急診病歷檢查及處理按門(mén)診醫(yī)療制度執(zhí)行。五.院內(nèi)感染、傳染病例、不良事件、慢性病未按要求上報(bào)的按相應(yīng)規(guī)定扣罰。病案管理制度一.醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院各科室病案的收集、整理和保管工作。二.病案室工作人員要對(duì)病案的保密性負(fù)責(zé)，不得泄露本院病人病案中記載的個(gè)人信息和隱私。三.對(duì)建檔病案要采用國(guó)際疾病分類(lèi)ICD—10與手術(shù)操作分類(lèi)IC—9—CM-3進(jìn)行分類(lèi)編碼。四.病案室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)“患者及其代理人”提供復(fù)制、復(fù)印病案服務(wù)；為“公、檢、法”機(jī)構(gòu)的人員提供病案信息查詢(xún)服務(wù);為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供病案查詢(xún)與復(fù)印服務(wù)。五.病案借出病案室，必須辦理借閱登記。借出病歷不得涂單位介紹信，經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)后方可查閱。則上在病案室查閱，病案不借出病案室。七.上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)或各質(zhì)控中心對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量檢查需調(diào)閱病案時(shí)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)教科同意可在病案室外統(tǒng)一集中調(diào)閱，調(diào)閱完畢后及時(shí)核實(shí)歸檔。八.涉及醫(yī)療糾紛的病案，在未做出鑒定處理前，由醫(yī)教科妥善保管，并在病案室登記備案。任何個(gè)人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。九.病案室要每月檢查全院各科病案歸檔情況，有權(quán)要求臨失要立即向醫(yī)教科和分管院長(zhǎng)報(bào)告。十.病案要永久保存。做好病案保管工作，保持病案的清楚、整齊、干燥、通風(fēng)，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。病案借閱管理制度病案是住院病人的重要資料以及法律文件，為了防止病案丟失或泄漏病人個(gè)人信息和隱私，規(guī)范病案借閱程序，特制定《病案借閱管理制度》如下：一.醫(yī)院病案由病案室及時(shí)有序地歸檔保存，實(shí)行統(tǒng)一管理，以備臨床及其它各方面調(diào)用。三.除對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱病案。因科研、教學(xué)需要查閱病案的，需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)教科批準(zhǔn)后查閱，閱后應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸還，不得泄露患者個(gè)人信息和隱私。四.借閱病案，必須出具借閱人證件并辦理借閱登記手續(xù)。嚴(yán)禁竊取、涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、轉(zhuǎn)借、拆散病案，借閱的病案必須按期歸還。五.實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生使用歸檔病案，需由所在科主任或帶教老師同意并簽字后才能使用。六.病案借出后應(yīng)按期歸還，如需要繼續(xù)使用的，需辦理續(xù)任。七.離院職工必須辦理病案歸還手續(xù)，持病案室還清所借病案的簽字證明，有關(guān)部門(mén)方可辦理離院手續(xù)。病案庫(kù)房管理制度病案庫(kù)房是保存病案的主要場(chǎng)地，是維護(hù)病案的安全、延長(zhǎng)案庫(kù)房的特殊要求特制定《病案庫(kù)房管理制度》如下：一.定期通風(fēng)，保持空氣流通.二.庫(kù)房溫度保持在14-24度之間，相對(duì)濕度保持在45%—60%之間。梅雨天氣注意防潮，潮濕天氣打開(kāi)抽濕機(jī).每天有專(zhuān)人負(fù)責(zé)填寫(xiě)溫、濕度登記本。.三.病案注意防蟲(chóng)害；庫(kù)房不準(zhǔn)放置食物，每月檢查一次，一旦發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)害、鼠害，及時(shí)消殺，以免蔓延。四.庫(kù)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁明火及存放易燃易爆物品，不得堆放雜物。五.每月一次使用吸塵器吸除病歷表面灰塵。六.病案應(yīng)按流水號(hào)存放，必須放置整齊，方便查找。七.每周打掃衛(wèi)生，保持地面、墻壁、病案架的清潔。病案室安全防護(hù)制度為了保障病案安全，防止歸檔病案的遺失、被盜、燒毀、霉變等，需加強(qiáng)病案室的安全措施，特制定病案室安全防護(hù)制度：一.病案歸檔時(shí)由當(dāng)天值班人員登記歸檔；二.發(fā)現(xiàn)病案遺失，需作為重大事件上報(bào)院部；三.病案歸檔后需及時(shí)上架，方便查閱；四.病案借閱時(shí)需依照病案借閱制度辦理借閱登記；五.病案室需設(shè)置監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)病案的安全實(shí)施監(jiān)控；六.病案室需安裝消防設(shè)施，保障病案安全；七.病案室需依照庫(kù)房管理制度對(duì)病案庫(kù)房定時(shí)通風(fēng)并做好殺蟲(chóng)和防止病案霉變處理；八.為防止火災(zāi)，工作人員下班時(shí)需關(guān)閉總電源；九.病案統(tǒng)計(jì)工作人員應(yīng)遵守病案保密制度，對(duì)病人的診斷、電話、住址等個(gè)人信息及隱私實(shí)施保密。病案復(fù)印制度為方便患者獲取有關(guān)病歷(案)資料，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l案資料復(fù)印程序作出如下規(guī)定：要可以申請(qǐng)復(fù)印或者復(fù)制病案資料：患者本人或者代理人；死亡患者近親屬或者代理人：公安、司法機(jī)關(guān)；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。供下列有關(guān)證明材料：申請(qǐng)人為患者代理人的.應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效書(shū))。近親屬的有效身份證明以及申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料(戶(hù)口本、居委會(huì)或村委會(huì)的證明).的法定證明材料。申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。個(gè)人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)印病歷。由病案室工作人員審核。申請(qǐng)人(機(jī)構(gòu))提供的材料符合規(guī)定的，病案室工作人員應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)四.住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，規(guī)定補(bǔ)記病歷資料完成后才能提供。五.病案復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制病案的內(nèi)容有：門(mén)(急)診病歷、住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)六.按規(guī)定收取復(fù)印工本費(fèi)。病案和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)保密制度保密要求，特制定“病案和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)保蜜”制度如下：一.任何單位和個(gè)人不得私自通過(guò)計(jì)算機(jī)拷貝或刻錄醫(yī)院統(tǒng)計(jì)和病案數(shù)據(jù)，因各種原因確需必須經(jīng)醫(yī)院分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。二.病案統(tǒng)計(jì)工作人員不得泄漏本院住院病人病案中記載的信息和隱私。三.任何人不得私自查找醫(yī)院住院病人的住址和電話等資料。四.醫(yī)院各科室和個(gè)人不得索取與其業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)的統(tǒng)計(jì)資料。五.病案室接待社會(huì)團(tuán)體、新聞單位的統(tǒng)計(jì)調(diào)查時(shí)，必須經(jīng)規(guī)定。六.病案統(tǒng)計(jì)工作人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院病案或統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)丟失、被盜必須及時(shí)向醫(yī)教科及分管院長(zhǎng)報(bào)告。必要時(shí)向公安部門(mén)報(bào)告。七.病案統(tǒng)計(jì)室要加強(qiáng)數(shù)據(jù)病案工作培訓(xùn)和教育，及時(shí)與信保數(shù)據(jù)信息的安全，做好記錄。病案管理員職責(zé)一.在醫(yī)教科長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。負(fù)責(zé)編報(bào)上級(jí)規(guī)定的報(bào)表和提供本院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、教學(xué)、科研需要的統(tǒng)計(jì)資料，所需資料準(zhǔn)確、完整，按期上報(bào)。二.經(jīng)常檢查各科病歷書(shū)寫(xiě)情況，提出改進(jìn)意見(jiàn)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。三負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。四.負(fù)責(zé)病案資料的索引、登記、編目工作。五.查找再次入院和復(fù)診病員的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱病案的手續(xù)。六.提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等使用的病案。七.做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€，蟲(chóng)蛀和火災(zāi)。醫(yī)療統(tǒng)計(jì)人員職責(zé)一.在醫(yī)教科長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下