產(chǎn)后出血教材課件

分娩期并發(fā)癥--產(chǎn)后出血

PPH(postpartumhemorrhage)學(xué)習(xí)要求掌握產(chǎn)后出血的原因、臨床表現(xiàn)、診斷。了解產(chǎn)后出血的各種預(yù)防措施。掌握產(chǎn)后出血的處理方法。產(chǎn)后出血一、定義：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000ml。分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位發(fā)生率2%~3%實(shí)際發(fā)病率更高

病因1.子宮收縮乏力2.胎盤(pán)因素3.軟產(chǎn)道裂傷4.凝血功能障礙四大病因可共存或相互影響或互為因果1.宮縮乏力

最常見(jiàn)

占總數(shù)的70%~80%

(1)全身性因素(2)產(chǎn)科因素產(chǎn)程延長(zhǎng)體力消耗過(guò)長(zhǎng)；產(chǎn)科并發(fā)癥

(3)子宮因素子宮肌過(guò)度伸展、子宮肌壁損傷、子宮病變

(4)藥物因素

鎮(zhèn)靜劑麻醉劑和宮縮抑制劑

2.胎盤(pán)因素(1)胎盤(pán)滯留：>30分膀胱充盈(滯留)嵌頓剝離不全(2)胎盤(pán)植入胎盤(pán)粘連（表面）胎盤(pán)植入（肌壁間）穿透性植入（達(dá)到或超過(guò)漿膜面）

部分性、完全性

原因子宮內(nèi)膜損傷胎盤(pán)附著部位異常子宮手術(shù)史

經(jīng)產(chǎn)婦(3)胎盤(pán)部分殘留部分胎盤(pán)小葉

副胎盤(pán)部分胎膜

3.軟產(chǎn)道損傷陰道手術(shù)產(chǎn)巨大兒分娩急產(chǎn)軟產(chǎn)道靜脈曲張軟產(chǎn)道組織彈性差產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)4.凝血功能障礙

原發(fā)或繼發(fā)并發(fā)癥如胎盤(pán)早剝死胎羊水栓塞妊高征DIC合并癥妊娠合并血液系統(tǒng)疾病、肝炎臨床表現(xiàn)主要臨床癥狀：胎兒娩出后出血及出現(xiàn)失血性休克、嚴(yán)重貧血等相應(yīng)癥狀1.陰道流血胎兒娩出后立即出血——軟產(chǎn)道裂傷

胎兒娩出后數(shù)分鐘之后出血—胎盤(pán)因素

胎盤(pán)娩出后出血——宮縮乏力或殘留持續(xù)性無(wú)凝血塊——凝血功能障礙

陰道流血不多失血表現(xiàn)明顯伴疼痛——隱匿性軟產(chǎn)道損傷血腫2.低血壓癥狀診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)出血量，明確原因，及早處理估計(jì)的出血量往往低于實(shí)際出血量1.失血量的測(cè)定及估計(jì)(1)稱(chēng)重法：失血量=（胎兒娩出后接血敷料濕重-接血前干重）×1.05(2)容積法收集血液(3)面積法血濕面積按10cm×10cm=10ml(4)據(jù)休克程度估計(jì)：休克指數(shù)=脈率/收縮壓0.5，正常；1，輕度休克；1~1.5，20%~30%；1.5~2.0，30%~50%；>2，>50%診斷2.產(chǎn)后出血原因的診斷(1)宮縮乏力：間歇性血色暗有血凝塊

按摩子宮或應(yīng)用宮縮劑后好轉(zhuǎn)

診斷(2)胎盤(pán)因素：胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤(pán)未娩出，陰道出血多應(yīng)考慮胎盤(pán)因素

檢查胎盤(pán)胎膜是否完整診斷(3)軟產(chǎn)道裂傷出血發(fā)生在胎兒娩出后持續(xù)不斷鮮紅自凝子宮收縮好，檢查軟產(chǎn)道明確裂傷及出血部位。宮頸裂傷(3點(diǎn)及9點(diǎn))陰道裂傷會(huì)陰裂傷(4度)診斷(4)凝血功能障礙

病史出血特點(diǎn)持續(xù)陰道出血不凝不易止血全身多部位出血

實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)纖維蛋白原凝血功能檢查治療(一)三大原則1.針對(duì)出血原因，迅速止血2.補(bǔ)充血容量，糾正休克3.防治感染（二）子宮收縮乏力出血的處理1.按摩子宮按摩法雙手壓迫法2.應(yīng)用宮縮劑縮宮素麥角新堿前列腺素3.壓迫法填塞宮腔紗布條球囊4.子宮壓迫縫合術(shù)B-Lynch5.結(jié)扎盆腔血管(子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈)6.髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)7.切除子宮(三)胎盤(pán)因素的處理宮腔探查診斷+治療1.已剝離未排出導(dǎo)尿按摩牽出2.胎盤(pán)剝離不全或粘連人工徒手剝離，剝離困難疑有植入停止剝離根據(jù)出血情況是否切除子宮3.胎盤(pán)植入

-保守治療局部切除、栓塞MTX-切除子宮出血多穿透性植入

-兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)4.胎盤(pán)嵌頓靜脈全麻解痙徒手取出（四）軟產(chǎn)道裂傷出血的處理

及時(shí)準(zhǔn)確的修補(bǔ)、縫合裂傷可有效地止血宮頸裂傷修補(bǔ)

<1cm無(wú)活動(dòng)性出血不需縫合,活動(dòng)性出血或裂傷>1cm縫合.陰道裂傷不留死腔避免穿過(guò)直腸會(huì)陰裂傷恢復(fù)解剖關(guān)系

（五）凝血功能障礙出血的處理首先排除宮縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷等因素引出的出血。盡快輸新鮮全血，補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子。并發(fā)DIC可按DIC處理（六）失血性休克處理1.密切觀察生命征，發(fā)現(xiàn)早期休克，作好記錄，去枕平臥，保暖、吸氧2.呼叫相關(guān)人員，建立有效靜脈通道，及時(shí)快速補(bǔ)充晶體平衡液及血液，新鮮冷凍血漿，糾正低血壓；有條件醫(yī)院做中心靜脈壓指導(dǎo)輸血補(bǔ)液3.血壓仍低時(shí)應(yīng)用升壓藥及腎上腺皮質(zhì)激素，改善心腎功能4.隨時(shí)血?dú)鈾z查，糾正酸中毒5.防治腎衰，尿量<25ml/h，尿比重高，快速補(bǔ)液，記尿量/h，尿比重6.保護(hù)心臟，心衰時(shí)強(qiáng)心+利尿7.防治感染預(yù)防1.重視產(chǎn)前保健

(1)加強(qiáng)孕前及孕期保健疾病者治療后再孕必要時(shí)應(yīng)在早孕時(shí)終止妊娠(2)積極治療合并癥及并發(fā)癥高危孕婦提前入院預(yù)防2正確處理產(chǎn)程(1)第一產(chǎn)程:注意休息飲食防止疲勞和產(chǎn)程延長(zhǎng),合理使用鎮(zhèn)靜劑.(2)第二產(chǎn)程:保護(hù)會(huì)陰,防止軟產(chǎn)道裂傷(3)第三產(chǎn)程:不要過(guò)早牽拉臍