抗菌藥物在重癥感染病人中的應用及管理轉載演示文稿

抗菌藥物在重癥感染病人中的應用及管理轉載演示文稿當前1頁，總共29頁。（優(yōu)選）抗菌藥物在重癥感染病人中的應用及管理轉載當前2頁，總共29頁。3病原學診斷一、抗生素治療前應及時正確的留取標本進行微生物培養(yǎng)。二、為了確定感染源和致病病原體，應迅速采用診斷性檢查，如影像學檢查和可疑感染源取樣。當前3頁，總共29頁。4抗生素治療在抗生素治療中，起始充分治療是提高治愈率的關鍵。其中包括：一、正確的抗生素選擇。二、正確的劑量及給藥方法。當前4頁，總共29頁。正確的抗生素選擇5當前5頁，總共29頁。6降階梯治療(De-escalationTherapy)

應用最廣譜抗生素改善預后

(降低死亡率，預防器官功能障礙，縮短住院時間)1.RelloJ,PaivaJA,BaraibarJ,etal.Internationalconferenceforthedevelopmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia[J].Chest,2001,120:955.降階梯治療第一步是要保證起始充分治療隨后(48~72小時)根據(jù)微生物學檢查注重降級治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比當前6頁，總共29頁。7起始充分治療(InitialAdequateTherapy)目標：覆蓋可能的病原菌提高患者的生存率恰當治療(Appropriate)2.AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.＝起始充分治療(IAT)當前7頁，總共29頁。8起始充分治療(InitialAdequateTherapy)起始恰當治療延誤(DIAT)這項研究中：不充分治療(Inadequatetherapy)不僅包括不恰當治療(Inappropriatetherapy，IT，定義為不能覆蓋所有分離病原菌)，還包括起始恰當治療延誤(delayedinitiationofappropriatetherapy，DIAT)，定義為在臨床診斷VAP24小時內給予AT，而開始治療前患者CPIS≥5已至少持續(xù)24小時。研究推薦，VAP起始治療時機應該在患者CPIS≥5時3.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.2006年發(fā)表的一項針對VAP起始抗生素治療的研究3中，提出如下概念≠起始充分治療(IAT)CPIS：肺部感染指數(shù)當前8頁，總共29頁。9與不充分治療(不恰當治療+起始恰當治療延誤)相比，接受充分治療的患者死亡率顯著下降(29.2%vs63.5%，P＜0.01)p＜

0.01p＜

0.01p＜

0.05死亡率(%)3.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治療(n=24)不恰當治療(n=16)起始恰當治療延誤(n=36)不恰當治療＋起始恰當治療延誤(n=52)起始充分治療顯著降低死亡率1999~2003年一項在6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者中進行的前瞻性、觀察性隊列研究3顯示29.2%75.0%63.5%58.3%當前9頁，總共29頁。10粗死亡率歸因死亡率4.NievesSopena,MiquelSabria`,andtheNeunos2000StudyGroup.CHEST2005;127:213-219.P=0.003P=0.02起始充分治療顯著降低死亡率1999~2000年一項在12所西班牙醫(yī)院進行的關于院內獲得性肺炎的前瞻性研究4顯示注：歸因死亡定義為院內獲得性肺炎為死亡的首要原因或原因之一。死亡率(%)22.4%75.0%15.1%50.0%當前10頁，總共29頁。11起始充分治療有效清除病原菌并降低死亡率5.LunaCM,VujacichP,etal.Chest1997;111(3):676-685.1992~1995年一項在阿根廷醫(yī)院65例VAP患者中進行的前瞻性、觀察性隊列研究5顯示注：圖中起始不充分治療包括未接受起始治療與起始治療不恰當(1/5)(24/27)(12/13)(1/4)(1/7)(20/25)1007550250死亡率(%)當前11頁，總共29頁。126.MarinH.Kollef,etal.Chest2006;129:1210-1218.死亡率(%)脲基青霉素/單胺類

(n=110)喹諾酮類

(n=44)頭孢吡肟

(n=121)碳青霉烯類

(n=44)一項在美國20所ICU病房398例VAP患者中進行的一項前瞻性、觀察性、隊列研究6顯示對于接受起始治療的患者，降階梯治療組死亡率顯著降低；進一步分析不同抗菌藥物的應用情況，發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類藥物在降階梯治療中的使用率最高起始降階梯治療顯著降低死亡率；碳青霉烯類藥物在降階梯治療中的使用率最高(n=88)(n=245)(n=61)其他(n=75)17%24%43%藥物使用率(%)1007550250當前12頁，總共29頁。院內感染性疾病感染部位：肺部等APACHEⅡ評分輕度感染中重度感染留標本送檢是否威脅生命可能的病原菌？MDR危險因素需住ICU呼衰+MV/氧氣濃度>35%維持SaO2>90%胸片進展快，多葉或空洞嚴重膿毒癥+低血壓/終末器官障礙-休克，SBP<90或DSP<60-用血管加壓素>4h-尿量<20ml/h-ARF需透析是首選碳青霉烯否住院>5d細菌耐藥高的醫(yī)院及地區(qū)使用免疫抑制劑過去90天內用過抗生素HCAP危險患者無GNB：流感嗜血桿菌

大腸桿菌

肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌產ESBL的大腸桿菌、肺克嗜麥芽假單胞菌有當?shù)鼗蜥t(yī)院藥敏適當抗生素選擇無單藥治療：三代頭孢/厄他/氟喹諾酮不同患者用不同方案，不應輪換劑量方便，毒性小銅綠有：起始充分治療第3天評估（結合藥敏和疾病進展）疾病改善未改善考慮停用抗生素若可能，根據(jù)藥敏，選擇窄譜抗生素降階梯，治療7-8天，再重新評估尋找其他致病菌，并發(fā)癥，其他診斷等調整抗生素并尋找其他致病菌，并發(fā)癥，其他診斷或感染部位培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）是否用過三代頭孢？是否首選碳青霉烯可選三代頭孢碳青霉烯+氨基糖苷素碳青霉烯+環(huán)丙沙星碳青霉烯+舒巴坦碳青霉烯+多粘菌素碳青霉烯類鮑曼ESBLs院內中重度感染經驗性診療路線圖培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）當前13頁，總共29頁?？股氐墓芾?/p>

正確的劑量及給藥方法14當前14頁，總共29頁。有效的抗感染治療方案需基于藥效學（pharmacodynamics，PD）和藥代動力學（pharmacokinetics，PK）

兩者相結合的原則制訂15當前15頁，總共29頁。抗生素使用的重要依據(jù)反應藥物對細菌抑制或殺滅活性高低的指標：最低抑菌濃度（MIC）最低殺菌濃度（MBC）

MIC、MBC只能反映該藥對某種細菌抑菌或殺菌活性的高低，并不能說明藥物抑菌或殺菌活性的長短，也不能反映藥物與細菌停止接觸后有否持續(xù)抗菌作用或抗生素后效應（PAE）等。16當前16頁，總共29頁。PK/PDPK：對藥物在人體內的吸收、分布、代謝和消除的過程以數(shù)學方程式加以描述，即為臨床藥物代謝動力學，簡稱藥動學。應用不同藥物的藥動學和藥效學特點可有效地指導抗菌藥物在感染性疾病中的正確應用，包括制定在不同生理、病理狀態(tài)下治療各種感染的給藥方案，以提高藥物的療效和減少細菌耐藥的發(fā)生。當前17頁，總共29頁。PK/PDPD藥效動力學（Pharmacodynamics）

是研究藥物對機體的作用機理、和作用規(guī)律的一門科學。當前18頁，總共29頁。

PK/PD

應用PK/PD選擇抗菌藥物1.抗菌藥物的療效取決于體內感染灶中的藥物能否達到有效濃度，并清除其中的病原菌。藥物在血和其它體液、組織中達到殺滅或抑制細菌生長的濃度，并能維持一定的時間時，即可認為已達有效治療濃度。當前19頁，總共29頁。PK/PD應用PK/PD選擇抗菌藥物2.組織、體液內藥物濃度通常與血藥濃度呈平行關系，因此在制定給藥方案時可將血藥濃度與細菌藥敏，即抗菌藥對細菌的MIC、MBC之間的關系作為主要依據(jù)。通?？咕幬锏慕M織體液濃度低于血藥濃度的1/10~1/2，因此為確保感染部位藥物達到有效抑菌或殺菌水平，血藥濃度應達到MIC值的若干倍。通?？咕幬锼_到的血藥濃度范圍是已知的，但抗菌藥物對不同的細菌的MIC值各不相同。當前20頁，總共29頁。PK/PD應用PK/PD選擇抗菌藥物3.臨床上一般根據(jù)藥敏試驗的的結果指導臨床選擇藥物。當前21頁，總共29頁。應用PK/PD原則制定給藥方案各種抗菌藥物對不同病原菌具有不同的抗菌活性和藥代動力學特點，因此其臨床療效亦不相同?？咕幍捏w內殺菌活性可分為以下幾種類型：濃度依賴性；時間依賴性。當前22頁，總共29頁。應用PK/PD原則制定給藥方案1濃度依賴性：即藥物濃度愈高，殺菌活性愈強。此類藥物通常均具有較長的抗菌藥后續(xù)作用，即抗生素后效應（postantibioticeffect，PAE）。PAE是指抗生素或抗菌藥作用于細菌一定時間停止接觸后，其抑制細菌生長的作用仍可持續(xù)一段時間，此時間即為PAE。屬此類型者有氨基甙類、喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑等。當前23頁，總共29頁。應用PK/PD原則制定給藥方案2時間依賴性：藥物濃度在一定范圍內與殺菌活性有關，通常在藥物濃度達到MIC的4~5倍時，殺菌速率達飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時，其殺菌活性及速率并不再相應提高，但殺菌活性與藥物濃度大于細菌MIC時間的長短有關，血或組織內藥物濃度低于MIC值時抗生素對細菌失去活性，細菌可迅速重新生長繁殖。此類抗菌藥物無PAE，含β-內酰胺類抗生素包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉稀類、氨曲南等，大環(huán)內酯類的大部分品種、克林霉素、利奈唑胺等。當前24頁，總共29頁。應用PK/PD原則制定給藥方案3雖屬時間依賴性，但其殺菌作用呈持續(xù)效應的抗生素，即有明顯的PAE：屬此類型者有阿奇霉素、四環(huán)素類、萬古霉素、糖肽類、鏈陽性菌素類，如奎奴普丁/達福普汀，酮內酯類和氟康唑等。當前25頁，總共29頁。應用PK/PD原則制定給藥方案

在制定給藥方案時應根據(jù)藥物的PK/PD特點，參考相關的PK/PD參數(shù)。1時間依賴性抗菌藥，體內藥物濃度大于MIC的時間，即T>MIC，是重要的PK/PD參數(shù)，并與臨床療效有關。研究結果顯示：當β內酰胺類抗生素體內濃度超過MIC的時間達給藥間期的40%~50%時，預期可達85%以上的臨床療效，如T>MIC達到給藥間期的60%~70%時，則預期可獲最佳細菌學效果。當前26頁，總共29頁。應用PK/PD原則制定給藥方案2濃度依賴性抗菌藥物，其血藥峰濃度和MIC比值（Cmax/MIC）以及藥時曲線下面積與MIC比值（AUC/MIC），為該藥物的重要PK/PD參數(shù)，對細菌清除和防止細菌產生耐藥性也密切相關。3屬時間依賴性，又有較長PAE的藥物，AUC/MIC是與療效密切相關的PK/PD參數(shù)。一般以24hAUC與MIC的比值表示，AUC24/MIC值隨不同藥物和細菌可有不同。氟喹諾酮類藥物治療革蘭陰性桿菌感染危重患者時，如銅綠假單孢菌感染者，AUC24/MIC值需達到100~125或更高時方可獲得良好細菌